第三章　儿童血压的流行病学

根据《中国心血管病报告2014》报道，近10年部分省、自治区、直辖市的调查结果显示，学龄前儿童青少年高血压患病率达到2%～4%，学龄儿童青少年高血压患病率高达4%～9%；且儿童青少年时期血压与成人期血压间存在轨迹现象，对儿童青少年高血压患病情况的掌握已经成为成人高血压患病情况预测和高血压防治工作的关键。

儿童期血压高低与成人后的血压有密切的关系，因此对儿童血压水平及高血压的研究，对于高血压的早期预防和控制具有很重要的意义。Berenson指出，血压的“轨迹”指个体血压水平的发展趋势。稳定的轨迹现象不仅可用于判定儿童期的血压值对成年后血压水平的预示价值，且可为儿童时期有目的地开展高血压的早期预防提供参考。儿童血压流行病学的研究对探索原发性高血压的病因以及提供控制心血管病的依据有重要意义。近年来研究表明，成人原发性高血压可能自儿童时期开始，从儿童时期开始预防，有可能使人类控制心血管疾病取得更好的效果。

第一节　儿童血压分布

研究儿童血压在人、时、地分布上的差别，对探索原发性高血压的病因具有一定价值。国内外近年来做了大量的研究。比较儿童血压分布上的差别尽管因方法学不统一而存在困难，但儿童血压随年龄的上升已由大量国内外文献报道所证实。有意义的是，儿童血压均值随年龄上升的现象也见于成人血压均值不随年龄上升或轻微上升的人群，Pfio和Beaglehole等研究了Tokelau岛居民的血压，该岛是一个与西方文明隔绝的封闭社会，20岁以上成人的血压仅随年龄有轻微的增加。在这些处于原始状态生活的人群中，儿童血压均值的变化和一般社会人群的血压类型一样，随年龄而明显上升。因此，儿童血压均值随年龄上升是一种普遍现象。对这种现象的一种解释是可能与生长、发育有关。

一、年龄与性别分布

儿童血压随年龄增长有升高的趋势，性别间并无较大差异。例如，对徐州市某小学及幼儿园3～12岁健康儿童进行的血压状况调查结果见表3-13。

二、民族分布

国内大量研究结果表明，不同民族间血压水平及高血压患病率存在一定的差异，但某些调查结果未发现回族与汉族间有显著差异，可能与回族和汉族人群的主要生活环境相同有关。

1983年对我国13个少数民族与当地汉族7～17岁59 390名健康儿童的血压调查发现，血压平均值和高血压患病率都以拉祜族、哈萨克族和蒙古族较高，而以土家族、回族和维吾尔族较低。少数民族与当地汉族血压值普遍具有差异；不同地区同一少数民族之间也有差异。

三、人群及地区分布

据2017年我国青少年儿童高血压患病率的荟萃分析结果显示，中国儿童青少年高血压患病率为6.47%（95%CI 5.41～7.73）。青春期前及青春期的高血压患病率男性均高于女性（青春期前6.75% vs. 5.87%，青春期9.25% vs. 7.61%），青春期女性高血压患病率增长速度较男性慢；北方省份（7.91%）高于南方省份（5.31%）；东、中、西部省份高血压患病率由高到低排序，依次为东部（6.58%）、中部5.99%）、西部（5.97%）；城市（8.70%）高于乡村（7.60%）；总体患病率年度变化呈下降趋势（8.06% vs. 5.10%），近5年有所反弹（6.89%）。与《中国心血管病报告2014》报道的2012年成人高血压患病情况有相似的分布特征，即男性高于女性，北方高于南方，城市高于乡村。

四、时间分布

根据一项针对中国7～17岁儿童青少年1993—2011年血压偏高变化趋势分析结果显示，1993—2011年儿童青少年收缩压和舒张压水平分别平均增长了3.4mmHg和1.5mmHg，其中男性、7～12岁和城市儿童增长幅度较大。血压偏高、单纯收缩压偏高和单纯舒张压偏高检出率分别从1993年的10.0%、2.1%和9.3%增加到2011年的12.9%、3.0%和11.7%，分别增长2.9、0.9和2.4个百分点。中国儿童青少年血压偏高率呈现增加趋势。

第二节　血压轨迹现象

一、定义

所谓血压的轨迹现象是指血压处在某一百分位数（在人群中的位次）的儿童，经一段时间后，其血压值仍然保持在原相对的百分位数不变的现象。

二、血压的轨迹强度

关于血压的轨迹强度已有了定量的方法：①轨迹系数法：采用同一个体2次不同时间所测血压值的相关系数；②百分位数法：采用某一血压百分位次以上的人数作为观察对象，以其通过一定时间后的血压值仍维持在同一百分位次等级的百分率表示。

国外许多研究表明，儿童血压确实存在不同程度的轨迹现象。根据儿童血压的轨迹现象可得到下述推论：原发性高血压可能从儿童时期开始，有可能根据儿童的血压来预测成人时期的血压，甚至在儿童中可以确定成人期产生原发性高血压的危险个体。幼儿时期就已开始，贯穿于整个儿童青少年时期，直至成年时期。换言之，个体的血压水平趋于保持其相对的百分位次等级，成人的血压水平与其个体儿童的血压水平相关。

李凯等对1 197名学龄儿童3年的纵向研究显示，收缩压相关系数为0.30～0.57，舒张压相关系数为0.22～0.41。收缩压相关程度大于舒张压，无论收缩压和舒张压均有随年龄增大相关水平增加的趋势，女性血压相关系数略大于男性。另外，年龄越小，间隔时间跨度越大，血压相关系数越小，这与国外报道结果一致。轨迹现象在血压偏高组较明显，也就是说这部分儿童有持续血压偏高的趋势，对原发性高血压早期发现及预防最有意义的应是这部分儿童。

三、儿童血压轨迹的特点

总的来说，一般认为儿童血压轨迹具有以下特点：①轨迹强度较成人相对较弱；②轨迹系数受追踪时间长短的影响（两次测量间隔时间越长，轨迹系数相对较小）；③轨迹系数还受初测年龄影响（初测年龄越小，轨迹系数相对较小）；④收缩压的轨迹现象普遍较舒张压明显。

第三节　影响儿童血压的因素

根据1983年对我国13个少数民族与汉族健康儿童血压调查发现，地理环境、饮食、生活习惯和各民族固有的遗传特性都对儿童血压产生重要的影响。

一、遗传因素

家庭聚集性研究往往可为显示有无遗传倾向提供初步的线索。Zinner首先把在成人中已观察到的血压家庭聚集性研究扩展到2～4岁的儿童，观察到母子之间的收缩压相关系数及舒张压相关系数均显著。他们的结果在不同的研究中均可重复，由Biron总结了这些研究结果，但不能区分是遗传抑或是家庭环境因素决定了血压的家庭聚集性。

养子（adopted children）模型的研究在一定程度上，有助于区分遗传和环境因素何者为主。1972—1974年Biron进行的Mautreal养子调查表明，遗传因素比环境因素在造成血压家庭聚集性方面占优势。但亲生子女暴露于家庭环境的时间要比养子长，未见上述结果发生重大偏离。因此，Biron认为造成血压家庭聚集性的主要因素是遗传。但这种观点受到来自不同研究结果的反驳。最近的一些研究表明，子宫内胎儿可能受与母亲血压有关的非遗传因素的影响。Kotchen研究表明，母亲有高血压妊娠史的子女（3～6岁）其收缩压均值显著高于母亲无高血压妊娠史的子女（P < 0.03），子宫内的环境因素也可解释上述家庭聚集性的研究结果。要排除子宫内环境因素的影响，孪生子（twin children）模型有很好的研究价值，在区别家庭聚集性是由遗传还是由环境因素造成方面非常有意义。一般认为，单卵孪生子（monozygotic twins）在遗传性状方面比双卵孪生子（dizygotic twins）更相近。但目前尚缺少成功的研究报道。另有研究表明，父母和养子女间、养子女之间，无论收缩压、舒张压均无明显相关性，提示遗传因素比环境因素在致家庭聚集性方面更占优势。辅证这一倾向的还有对单卵双生子和双卵双生子的比较，发现前者比后者在遗传形状方面更接近。李树华等发现，有家族史儿童血压偏高率为6.19%，是无家族史儿童的2.13倍。此外，发现从家族中单双亲系血压偏高发生情况看，发生率依次为双亲系、父系、母系。同时，研究表明约86%的青少年原发性高血压患者有高血压阳性家族史。

二、环境因素

目前的研究表明，教育和社会等级均与儿童的血压有关，而这些因素都是表示环境差异的指标。因此，环境因素在决定儿童血压分布方面的作用不容忽视。

迁移（migrant）模型的研究极有力地支持了环境因素对血压所起的作用。生活在新西兰工业环境的Tokelau岛出生的儿童（此岛成人血压仅随年龄轻微增加）收缩压显著高于生活在岛上环境的同龄儿童，但两组儿童在迁移前的血压并无差别。这说明迁移导致了遗传因素相同的两组人的血压变化，因而认为环境因素在起作用。

Annest的研究结果表明，各类家庭成员（包括养子）间的血压相关性都具有显著意义，认为共同的家庭环境因素可能起作用。Barthelemy研究表明，在高原环境下，儿童动脉血压在白天和夜晚都有所上升。夜晚的记录表明收缩压和舒张压都随海拔而上升。

综上所述，在人们争论遗传和环境因素何者重要时，Szeklo的观点是有参考价值的。他的看法是：与其认为遗传占优势或环境占优势，不如认为血压可能对两类因素的影响均是敏感的。在整个生命过程中，遗传因素和环境因素的相对重要性也可能不相同，从家庭聚集性的研究结果推知——最初主要是遗传因素的影响，后来可能和环境因素有交互影响，这种环境因素的作用随个体的成长而增加其重要性。

三、肥胖

国外许多横断面研究表明，体重、身高、体重指数与血压间存在明显正相关，肥胖儿童合并高血压者占13.7%，为非肥胖儿的34倍。岳阳市对6～13岁儿童调查发现，47.9%的肥胖儿童合并高血压，为正常儿童的26倍。Berenson等的研究表明，体重、体重经身高校正的指标“体重/身高”和身高均与血压有极显著的正相关。体重作为血压的影响因素，是特别经得起重复的一个变量。

王团良等采用1∶4配对的病例对照研究发现，血压偏高儿童的体重、体重指数、腹围、臀围和皮褶厚度明显高于血压正常者，经多因素分析，提示血压与体重相关。研究发现，越是肥胖，越易成为持续性血压偏高者。Figueroacolon等对5～11岁学龄儿童的研究发现，肥胖儿童收缩压、舒张压显著高于同龄正常体形的儿童。Pozzan等对10～15岁少年进行的8年纵向观察发现，肥胖少儿易发展成为青春期高血压。Dustan曾观察到减肥后，83.6%的收缩压和78.3%的舒张压恢复正常。李凯等在多次研究中还发现，初测体重是影响血压持续偏高的因素，它独立于体重变化而影响收缩压变化，提示超重或肥胖儿童将来血压的增加可能更明显。

2011年梁亚军等对1991—2004年8247例6～17岁的调查者研究发现，超重与儿童高血压密切相关。

四、饮食因素

多数学者研究表明，钠与高血压发病密切相关。血压偏高的儿童中，高盐味阈值的百分比明显高于正常儿童，说明血压偏高儿童对盐味辨别力差，可能因为自幼饮食中食盐偏多。故认为限盐至60～100mmol/L属中度限盐，效果较好，亦无自觉症状或并发症，限盐后小儿无不适感，生长、发育正常，可作为生长、发育的干预措施。营养学研究表明，脂肪、胆固醇、酒精等的摄入也与高血压有关。在对2 646名8～10岁儿童进行血压膳食营养的研究中发现，热能摄入量与血压呈正相关，维生素E的摄入量与收缩压呈正相关。维生素E主要存在于油脂中，当脂类摄入过多时，维生素E的摄入量随之增加。目前未发现钙、维生素C与血压有明显关系。对血压偏高儿童1年的追踪观察表明，膳食和生活习惯的干预对降低血压和血清胆固醇水平具有显著效果。Framingham儿童随访研究显示，饮食模式中富含蔬果和奶类的儿童，其青少年时收缩压要显著低于缺乏蔬果和奶类的儿童。因此，应加强儿童的合理膳食，少食用高脂、高糖食物，改善不良饮食习惯。

五、紧张因素

随着生活节奏加快，某些个性特征如焦虑、紧张、急躁、压抑对青少年的影响越来越大。大量流行病学资料提示，从事需高度集中注意力的工作、长期受环境噪声及不良视觉刺激者易患高血压。但是，有关儿童血压与紧张因素的研究很少。陈小平等对成都地区儿童青少年的研究中发现，睡眠时间及视力与收缩压呈负相关，表明睡眠少，视力下降可能引起血压增高。这或许与两者均可导致大脑紧张度增高有关，提示对儿童青少年应保证足够睡眠，让大脑充分休息。

六、性格因素

随着医学模式的转变，现代身心医学认为性格与血压有一定关系。国内外研究报道，成人的A型性格与高血压的发生密切相关。有研究证实，当人处于压抑、焦虑状态，感情不能表达时，血液中肾上腺皮质激素稳定在相当高的水平，导致交感神经兴奋，心输出量和动脉外周阻力增加，从而使血压升高。此外，性格的形成主要是在儿童时期，但有关儿童血压与性格的研究很少。赵淑英等采用艾森克性格问卷调查了长沙市556名儿童，以研究性格与血压的关系，发现血压偏高儿童倾向于内向、稳定型性格。儿童正值个性形成期，可塑性强，受环境因素特别是家庭环境和教育方法的影响大，所以应加强心理卫生工作，培养儿童良好的处世态度，克服消极情绪，改善不良性格，使他们具有乐观主义精神，具备适应环境改变的能力。

（何　耀　封　康　王盛书）

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