第三节 精准描迹法

精准可以说是头影测量的“灵魂”，也是一个普遍性的难题。失去了精准，我们辛苦测量的一堆数据就都失去了意义。如果是做图形重叠形态比较，你的描图不精准，就根本无法分辨是生长发育或矫治的改变，还是你描图不准而造成，由此得出的诊断结论当然不可靠，甚至可能是完全相反的结论。

那么怎么才算是“精准”呢？作者认为在头影测量的精准要符合两个标准，其一是描图要客观真实地记录各解剖结构的影迹；其二是可比性，它既包含了纵向比较的可比性，又包含了横向比较的可比性。就纵向比较来讲，即是同一张片子，同一个描图人在不同时期所描的描迹图能够完全重叠，但这还不够，更难的是同一张片子不同人描记的描迹图也能完全重叠，这就是横向比较。这就需要有一个统一的标准化的方法或要求。

而在当今的头影测量教育体系中，描图的教学方式都是分组老师带学生，而各组老师之间又不尽相同，这样造成的结果也就无从谈起可比性和精准两字了。究其原因除了描图者对放射解剖学的掌握程度及描图经验不同，再就是迄今为止我们还没有一个统一的、标准化的方法和要求，来规范我们的描图作业，为此作者抛砖引玉提出精准描迹的三个操作标准：

第一个操作标准就是在进行读片和定点前，先将以解剖外耳道顶点为耳点（P.）的眶耳平面（FH平面）摆放与描图定点人呈90°角的位置，不管是辨认各组织结构相互之间的解剖关系，还是屏幕目测定点，都需要先完成这个标准操作。

第二个操作标准是描迹线应统一描于各组织结构影迹的特定部位。

第三个操作标准是应将组织结构的影迹表面置于描迹线的中轴上。

为配合以上统一而标准化的描图要求，在教学过程中采用投影或视频的方法对整个班的学员进行统一的描图示教，尽可能避免教官们分组示教，而不相统一。

头影测量描迹图是对X线头颅影像中各相关组织结构的影迹精确描记的结果，只有描迹图精准，才能让标志点达到精准。但是由于各相关组织结构的影迹表现的多样性，而我们的描迹只是线条，所以线条应描在影迹的哪个部位才更有代表性呢？作者认为描记出描迹图的其中一个重要作用，是在其上面定标志点以用于测量。而有些标志点正是位于纵、横方向上的“最突、最凹、最上、最下”部位。还有一些描迹线则代表着“边缘”，如眶侧缘、眶下缘。当然，也有一些则代表着某个“面”或“壁”，如蝶骨大翼大脑面、额骨眶面、颞下窝前壁及面部侧貌轮廓等。以上这些组织结构在描其影迹时都会描其某一“表面”。也有学者提出，除了鼻额缝应描在其阴影缝的中间，其他一些组织结构均应描在其骨皮质影迹的表面。那么需要明确两点：一是各组织结构的哪一面是其“表面”？二是怎么描才是描在了表面上？

额骨、鼻骨均要交会于鼻根点，而鼻根点处于鼻额缝的最前点。因此，额骨、鼻骨要描于骨影迹的外表面，而鼻额缝则需描在其阴影正中，否则鼻根点就会偏移。

眶缘在二维侧位影像上细分为眶侧缘和眶下缘，顾名思义描迹线要描在其阴影的边缘。

额骨眶面既然是指“眶面”，就应描其面向眼眶的一面。当然其上表面上有很多大脑隆突或称大脑嵴，如果需要描迹，则应描迹其向着大脑的表面。

垂体窝朝向窝内的骨皮质为其表面，描迹线应描于此部位。垂体窝口部分别为前床突和后床突，描迹线应描于其骨皮质的外表面。

蝶骨板、筛状板和额骨筛状切迹缘均被视为前颅底的组织结构，描迹线自然应描于其骨影迹的上表面，即颅底面。这些结构的骨影迹较纤细，描于其表面与描在骨影迹的中间相差无几。

颞下窝前壁和颧牙槽嵴理论上来讲，既是颞下窝的前壁，那就应该描在两者的后与下外表面，而且其骨影迹较纤细，循其描迹基本上就是在其表面。

蝶骨大翼（大脑面）应描其向后的脑曲面。

蝶枕斜坡从后床突一路往后下行成一斜坡，在枕骨大孔前缘与枕骨基部相接，相接点为颅底点。描迹线应描于蝶枕斜坡和枕骨基部骨皮质影迹的外表面。

外耳道是一通道，在二维侧位影像中呈圆形或椭圆形阴影，也应描于阴影边缘。

枕骨髁突骨皮质影迹呈北斗星状，其前端向上与枕骨基部相接，略前于颅底点，其后切迹最凹点即Bolton点。描迹线应描于其下侧的外表面。

上颌骨有诸多标志点如ANS.，A.，SPr.，PNS.，包括牙齿的UI.，UIA.，UMo.，均位于其骨皮质或牙齿影迹的最表面，所以上颌骨各部的描迹线自然都描于骨皮质和牙齿影迹的外表面。

除了D点，下颌骨有更多标志点位于骨或牙影迹的表面，所以下颌骨描迹图自然就描在其影像的外表面，当然下颌联合体内侧应描于骨皮质影迹的内表面。比较特殊的是下颌切迹和喙突，也有学者建议不照影迹来描，而是凭借对组织形态的熟悉和描图经验，构建出下颌切迹和喙突。因为此处无标志点，只要有丰富经验，构建出的形态可以更接近真实、更好看。

枢椎与寰椎无测量标志点，所以无特别要求，只是习惯上描于其骨皮质影迹的外表面。

面部侧貌轮廓，当然描的是轮廓面，更何况这些标志点均位于侧面轮廓的表面。

那么怎样才是描在骨影迹的表面了呢？为了提高头影测量的精准度，有必要从理论上来探讨这一问题。为了便于清楚表达，我们采用放大了的模板图来探讨：图3-28中黑色线条代表骨影迹表面，其右侧光滑线条代表外表面，左侧斜线条代表骨影迹内侧。那么描迹线（红色线条）究竟应该描在哪里？

第一种情况是将描迹线描在骨影迹线的内侧，即骨影迹上，但描迹线的一边与骨影迹的表面重合平齐（图3-28A）。

第二种情况是将描迹线真正描在骨影迹的外表面（图3-28B）。

其实上述两种描迹方法均是错误的，其描迹的结果使得骨影迹的表面均处于描迹线的某一侧表面，也就是说标志点的中点只能是在描迹线的某一侧。而当两条线相交的交点，如W点、Ar点，从几何学原理讲，不管线条画粗画细，标志点的圆心应该是位于两线条相交的中心点，而不是两条相交线的边缘（图3-29）。所以图3-28中前两种情况均不符合几何学原理。

第三种情况是将骨影迹表面置于描迹线的正中间，成为描迹线的中轴，定点时就将标志点圆心定于“中轴”上，此中轴即骨影迹的表面（图3-28C）。当两条线相交时，应取其交点中心。这种描迹法不但符合几何学原理，而且在具体描迹时也容易操作，只要将笔芯对准骨影迹的表面进行描迹。如果是使用铅笔，描迹时会因磨损而变粗，但只要对准并沿着骨影迹表面描迹，那么不管线条怎么变宽，标志点怎么大，骨影迹“表面”和标志点圆心始终位于描迹线的中轴上。在描迹图上利用直线与圆弧部相切的切点以确定标志点，如颏前点（Pog.），准确地讲，不管线条粗还是细均应该是眶耳平面垂线的中轴与下颌颏部描迹线中轴相切之切点。实际操作时如果相切的两条线条粗细差不多，只要将直线与该相切部位描迹线重合，两者的“中轴”正好相切，切点即为标志点颏前点（Pog.），正位于颏部骨影迹表面（图3-30）。

实际操作中所用描迹线和线条都不太粗，因此，误差不会太大。但掌握这些原理，从每一个环节抓起，才能让头影测量更为“精准”（图3-31）。

为了达到精准描图，我们同时对教学方法进行了创新和改革，提出了以下五个统一：

（1）统一的规范化的描图方法和要求，包括三个操作标准，以求具有可比性。

（2）统一的教学课件，保证教学内容和方法的一致。

（3）统一的教学用X线片，不论老师示教还是学生操作，所用X线片全部统一，使教学保持一致。

（4）统一的示教，由一位老师运用高清投影机进行全班的统一示教。其优点有两点：一是避免老师分组示教的不一致；二是高清投影可局部放大，使组织结构更清晰，描图示教更精准。

（5）统一的标准答图，用于检查对照，避免分组老师指导的不一致。

以上的创新和改革，在近些年的教学实践中取得了较好的效果（图3-32～图3-36）。