12　精神分裂症与酒，是“毛病”还是共病？

一、病例介绍

患者男性，43岁。25年前患者18岁时无明显原因渐出现敏感多疑，认为周围的人故意地针对自己，别人看自己时的眼神有问题，认为这些眼神有时不怀好意。患者觉得有人要害自己，但自己也说不清别人怎样害自己，有时故意盯着自己等，自己也弄不清怎么回事，以致外出时走一些人少的路，走路时低头快走等。患者凭空听到有人讲话的声音，说能听到有人唱歌的声音，声音为一男一女，开始时对声音的出现表现出害怕，曾向家人提及声音，家属认为患者压力大等，未予治疗。后声音逐渐增多，有议论自己的声音，或一些无关紧要的事情等。患者对声音逐渐习以为常，有时自言自语，好像和别人说话一样。家属询问时则表示让家人别管，自己在和别人聊天，有时发呆的过程中出现笑意，有时能笑出声来。家人问其原因，有时说自己想到一些好笑的事情，有时说听到一些高兴的事，但大部分时间不予解释。患者渐表现不愿与外人交往，孤僻，被动，日常生活及社会交往等较前均有明显改变，异常行为出现半年左右第一次在当地精神病医院治疗，诊断“精神分裂症”，服用利培酮5mg/d治疗，症状改善尚可，能与家人一起外出打工等，但不能坚持服药，最长能坚持服药半年左右就开始停药或不规律服药，在出现服药不规律问题两个月左右病情出现波动，每次表现基本同首次起病表现，在当地医院就诊后自行服用利培酮3~6mg/d，症状能获得改善，但由于服药依从性问题，病情一直未得到完全缓解。

10年前，患者病情缓解外出打工期间开始与工友一起饮酒，初始饮酒量较少，每次饮高度白酒150ml（或啤酒1 800ml左右）即感有醉意，酒后睡觉，不影响正常的工作生活，对自己的精神问题当时未表现出有明显的影响等，平均每月饮酒2次左右。5年前开始由于服药问题导致精神分裂症反复复发，患者有时认为别人对自己不怀好意等，认为别人看不起自己，实际上外人也有意地疏远患者，开始表现饮酒次数明显增多，每周饮酒2~3次，醉酒次数较少，因饮酒导致服药更加不规律，精神分裂症的症状复发较前更为频繁，每年发病2~3次，但经劝说或强制饮酒服用利培酮后症状能有缓解。2年前患者发展为固定饮酒模式，每日饮酒次数逐渐增加，每日饮酒3~4次，每次饮高度白酒100~150ml。存在晨饮行为，早上起床后第一件事就是饮酒，饮酒多干喝，不佐菜，伴有强烈的饮酒欲望。患者酒后有时兴奋，要去找大街上对自己不怀好意的人。患者自言自语更加明显，好像凭空对话一样，有时凭空争执，恶语辱骂等。家人问其原因，不予解释。家人阻止其饮酒时即说自己心情不好才饮酒，或根本不听家人的劝说。停止饮酒或减少饮酒后出现出虚汗、心慌、手抖、烦躁、坐立不安等，复饮酒后上述症状消失。饮食量也明显少，只有在家人的反复督促下才少量进食。每日饮酒、喝水，自诉无饥饿感。怀疑妻子与别的男人有不正当的关系，查看妻子的手机，反复询问妻子外出干什么等。有时别的男性与其妻子打招呼也会引起患者的反复询问。患者认为自己没有病，拒绝到精神病医院接受治疗，拒绝服用一切药物等。1年前患者曾在自行戒酒期间出现发作性倒地，四肢抽搐，口吐白沫，呼之不应，约3分钟后缓解，醒后不能回忆当时情况，后未再出现类似发作。在家管理困难，为求进一步治疗，家属联系亲友强行将患者捆绑来院（末次饮酒时间为来院当日晨起，量约250ml）。起病来的精神状况欠佳、饮食差、大小便正常、入睡困难、体重减轻、体力减退。病史中存在冲动言语，摔东西行为。

二、讨论

1.对患者临床表现的理解

导致家属送患者住院的原因是患者难以管理的饮酒行为及拒绝服药导致精神分裂症的复发。患者的临床表现主要为两组大的症状群：一是分裂症的症状，二是酒依赖的表现。精神分裂症的症状相对来说比较典型，在此处不用过多描述。

酒依赖是长期反复大量饮酒所导致的一种对酒渴求的特殊的心理状态。因酒依赖或酒精滥用导致的医学问题是全球性的难题，同时酒依赖也是一个世界性的公共卫生、社会问题，严重影响着家庭幸福和社会安定。该患者存在饮酒耐受性的逐渐增加，如初始饮酒100~150ml到后来入院前的每日饮白酒量500~750ml，体现了该患者对酒精的耐受性是逐步增加的过程。实际上在临床中发现，酒依赖患者对酒精的耐受性改变有抛物线形的变化趋势，也就是初期患者的“酒量”是逐步增加的，但到某一时间由于长期饮酒对患者肝脏的影响，使得肝脏代谢乙醇能力的下降，患者会表现出“酒量”下降，少量饮酒即出现醉酒状态等。

酒依赖指的是个体对酒精的心理上依赖和躯体上的依赖。该患者对酒精的心理依赖最早表现在“开始出现独自饮酒”。一般情况下，早期饮酒行为的发生多出现在人际交往的过程中，而个体经常的独自饮酒，意味着个体的饮酒行为可能存在一定的问题。而对于饮酒的个体来说，“独自饮酒”可能是对饮酒心理渴求的反应。随着饮酒时间的增加，个体表现出更加明显的对饮酒行为的渴求。该案例中患者“停止饮酒或减少饮酒后出现出虚汗、心慌、手抖、烦躁、坐立不安等，复饮酒后上述症状消失”则明确表明了患者对酒精的躯体依赖，停止及减少饮酒后患者则出现一系列的戒断症状。患者在此时期的饮酒特点也说明了患者对酒精的躯体依赖，如“每日饮酒数次”“晨饮”等特点。说明了在一次饮酒之后，随着时间的推移，酒精的代谢，个体表现将要出现一系列的戒断症状，而饮酒行为正是患者避免戒断症状出现的有效方法。对于酒依赖患者来说，早期的心理依赖是一种个体追求享受的行为，体验饮酒给其带来的快感，而后期的心理依赖及躯体依赖，很大方面上是患者为了避免或缓解因停酒或减少饮酒给自己带来不适体验的戒断症状而饮酒。

患者达到依赖后的饮酒行为给患者的生活等各方面带来了严重的影响：“拒绝服药使本身的分裂症得不到有效的治疗”“除了饮酒，整日无所事事”“近两年不能出门打工”“家人劝说不听”等，体现了患者的生活是以饮酒为中心的。对于患者来说，饮酒行为已经高于了一切活动。

在饮酒可能引起的精神症状的方面，该患者由于饮酒行为可能给自己精神症状方面的影响可能在两个方面体现：一是情绪方面的变化，“总是说自己心情不好”，症状对于该患者来说是难以界定的，患者心情的体验有可能是患者给自己饮酒行为找的一个解释等，也可能是患者本身的精神分裂症有关的，而实际情况上抑郁与酒依赖经常是同时存在的，二者也存在可能类似的生化基础（5-HT），抑郁会导致饮酒行为的发生，而过度的饮酒可能引起抑郁的发生；至于该患者病史中“酒后多显兴奋话多”，则是由于饮酒后醉酒状态下，酒精对患者大脑皮层抑制的结果；二是患者在病史中对妻子的怀疑，类似于精神病性症状“嫉妒妄想”，对于酒依赖患者来说，嫉妒是经常出现的，长期的饮酒会导致患者生理方面性能力的下降，在这种状况下，嫉妒的出现也是可以理解的，这也要求我们在实际的临床工作中，针对该类患者做症状分析的时候，“嫉妒妄想”一定要经过多方面的了解，排除各种可能性才能确定的，而对于该患者来说，嫉妒在其大量饮酒之前是不存在的，可以判断该患者的“嫉妒”是与饮酒存在一定关系的。

饮酒对个体躯体方面的影响主要与酒精的代谢及作用特点有关，该患者出现“饮食量减少”“日益消瘦”等表现。酒精的代谢及乙醇在体内的代谢过程：乙醇经过两次代谢最终代谢成二氧化碳和水排出体外，在代谢的过程中维生素B作为辅酶参与其中，代谢的过程产生了大量的热量，热量的出现可以使机体的饥饿感减少，也就是我们经常见到的喝酒的人吃饭少的原因。长此以往，会导致个体日益消瘦及大量维生素、微量元素的流失，出现多种躯体症状；酒精可以抑制中枢神经系统的活动，而透过血-脑屏障的酒精浓度的变化可以影响神经元细胞的活动状态，也就解释了该患者在停止饮酒（自行戒酒期间）后出现癫痫样的发作。

对于该患者来说，不存在难以明确的问题，患者在酒依赖之前精神分裂症已存在多年，我们可以确定两者共病的存在。如果在整个病程中酒依赖在前，而分裂症的特征性症状在后时，作出最终的诊断是要考验我们的判断和临床决定的。诊断的原则要求我们逐级诊断、尽量单一诊断。患者的诊断是“由于使用酒精所导致的精神障碍”，还是“酒依赖”和“精神分裂症”的共病诊断，要根据患者的具体表现去判断。

2.治疗方案的制定

该患者治疗方案的制定是根据患者主要的临床表现决定的：一是精神分裂症的治疗，二是酒依赖的治疗。精神分裂症治疗方案治疗的原则首先是结合既往的治疗情况，既往应用利培酮的效果非常明显，所以在这一次的分裂症症状的治疗中应首先考虑该药物。但需要注意的是由于患者长期大量的饮酒，在使用抗精神病药物之前应评估患者的躯体状况。结合实际情况调整抗精神病药物的使用，我们还应该考虑该患者既往精神症状的表现并不一定要求医生第一时间治疗分裂症的症状。在患者酒依赖的替代治疗期过后或各种躯体指标适应应用抗精神病药物后，再选择抗精神病药物的使用，将很大程度上增加治疗的安全性。

酒依赖的治疗分为替代治疗、维持治疗、巩固治疗三个步骤。该患者入院时第一时间应评估患者的饮酒情况、身体状况、戒断症状、精神状态等方面的内容，给予酒精的替代治疗，替代的药物为苯二氮类药物。一般选择半衰期较长的苯二氮类药物，如地西泮、氯硝西泮等，临床上经常使用的是地西泮。选择药物时也应考虑患者的躯体状况，如长期大量的饮酒可能对患者肝脏的损伤，若有证据证明患者肝脏存在明显的损伤，则可考虑选用对肝脏影响较小的药物如奥沙西泮进行替代治疗。

至于替代药物剂量的选择有两种说法，一种是初期使用大剂量的苯二氮类药物，进行类似冲击疗法的治疗，尽可能地避免停酒后戒断症状的出现，但考虑到医患关系的方面，在使用前应有充分的告知，个人观点不建议使用。二是根据患者入院前每日的饮酒量选择药物的剂量，如该患者入院前每日饮酒量500~750ml，在此基础上可考虑使用地西泮15mg/d，或奥沙西泮90mg/d，用药后密切观察可能出现的戒断症状及苯二氮类的药物副作用，及时调整药物的剂量。实际上在临床工作中仍存在这样的一种风险：家属告知的每日饮酒量与患者实际的饮酒量存在差别，大部分情况是患者在家属不知情的情况下饮酒量未被计入病史中，或者是家属夸大了患者的饮酒量，这两种情况均不利于临床医生对用药的判断，这也就提醒我们在治疗的过程中在用药后出现戒断症状或苯二氮类药物副作用的情况下，要考虑到这两种情况的可能。对苯二氮类药物使用的时间应在保证戒断症状不出现的时间内尽快减停，一般最大剂量维持72小时，后开始以每天减少25%的量递减至停用。在替代治疗的同时应结合对患者躯体评估的结果进行躯体方面的治疗，如肝脏方面的治疗，尤其应注意的是所有的戒酒患者在停酒初期要给与大量的B族维生素，特别是维生素B1，以补充酒精代谢过程中消耗的及饮食量减少所造成的该类物质的缺乏，避免酒精性脑病的出现。针对该患者可能的精神方面的如情绪、嫉妒等问题，考虑其症状与饮酒之间的关系，暂时不使用药物，等戒断期完成后再根据患者躯体情况制定相应的治疗方案。

维持期及康复期的治疗是该患者酒依赖治疗的难点，而对于酒依赖患者来说，饮酒的复发多出现在此两个阶段。合适的药物维持和巩固治疗在该患者治疗方案的制定中占有很重要的地位，但可供我们选择的药物方案却并不多。美国食品药品监督管理局批准的可用于酒依赖维持治疗的药物仅有4种：戒酒硫、纳曲酮、长效纳曲酮及阿坎酸钙，对于该患者来说，可考虑纳曲酮的使用，通过降低酒精奖赏效应，从而减少患者对酒的渴求。但服药的疗程、药物的副作用、经济等多种因素限制了纳曲酮在临床中的实际应用。对于该患者病史中诉及的情绪问题，在临床中也可考虑使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）类抗抑郁药物来改善患者情绪症状和预防酒依赖的复发。药物之外，个体化的心理治疗对该患者的维持和康复治疗同等重要。

（病例提供：吕路线、宁　夔，河南省精神卫生中心）

点评

这是一个非常好的共病案例，对于年轻医生对精神分裂症与成瘾相关障碍的理解大有裨益。

对于成瘾相关疾病与精神障碍共病的关系，大致可以从以下几方面理解：①成瘾相关疾病与精神疾病有着共同的病理生理基础；②成瘾性疾病导致精神疾病，如苯丙胺所致精神障碍；③精神疾病导致成瘾性疾病，如为了缓解焦虑、抑郁而饮酒，导致的酒依赖。

我们在诊断共病时候一定要注意两者之间的时间关系与症状特异性表现：①如果精神疾病在先，而成瘾性疾病在后，当然诊断共病问题（如本例）；②如果成瘾相关疾病（如中毒、戒断反应、精神病性障碍、情绪障碍等）的精神症状的表现在相对短的时间内消失，则不考虑共病；③如果能肯定停止使用精神活性物质已经相当长的时间，而精神症状持续存在，则可能要考虑共病的诊断。关键的问题是具体的持续时间，在DSM-5规定1个月，而ICD规定为6个月；④症状特征也是鉴别的要点，如成瘾性疾病的幻觉、妄想的特点为较为生动鲜明，视幻觉、触幻觉较为常见，且有明显的情绪反应，保持一定的自知力，在药物使用后很快出现，停止使用后很快消失。可资鉴别。

（点评专家：郝　伟，中南大学湘雅二医院）

参考文献

［1］SACHDEVA A，CHOUDHARY M，CHANDRA M. Alcohol Withdrawal Syndrome：Benzodiazepines and Beyond［J］. J Clin Diagn Res，2015，9（9）：VE01-VE07.

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［3］PERRY EC. Inpatient Management of Acute Alcohol Withdrawal Syndrome［J］. CNS Drugs，2014，28（5）：401-410.