11　一例特殊的强迫症

一、病史回顾

患者男性，19岁，汉族，无业，初中，未婚，无宗教信仰。主因“间断过分担心、想事情，反复动作3年；反复怀疑事物真实性伴生活懒散1年”于2004年住院治疗。

患者于2000年底无明显诱因出现头痛、睡眠差，不能注意听课，曾到多家医院详细检查，均未查明病因。不久后出现过分担心、反复动作：常担心电视没关好、担心门没锁好，要重复检查好几遍；有时觉得手没洗干净，要洗3~4次。对外界敏感，同学在一起说话，便担心是在议论他；走在大街上，别人无意看一眼，便想到是不是自己衣服没穿好；害怕别人说自己，担心自己没做好事，不久因病退学。患者于北京大学第六医院门诊就诊，诊断“抑郁状态”，予氟伏沙明50mg/d治疗1个月余，症状渐缓解，可正常生活。同年冬季参军，1个月后因无法适应部队生活回家，在家协助父母经商，期间未见明显异常。

2003年3月，患者无诱因突然觉得其身处的环境有一种不真实的感觉，且对周围事物不能正确判断，如：在照相馆洗照片时不知在哪，觉得是在大饭店；骑摩托车时觉得骑的不是车而是电视机；吃东西时觉得吃的是人的头，人的手；担心衣服里有火会烧到自己；感觉眼前的景物有一种模糊的感觉，看不清楚，像隔了一层玻璃一样，周围景物缺乏立体，像照片一样成了平面；感觉家门外的地板成了断掉的阳台，不敢外出，怕出门时从楼上掉到楼下去；认不清父母，脑子想象父亲好像是自己的叔叔，反复问父亲“你是我爸爸还是叔叔”。患者多次就诊于北京大学第六医院门诊及当地医院，先后服用氟西汀、舍曲林、文拉法辛缓释片等药数月，病情仍迁延不愈。后于2003年8月、9月、12月3次收入北京大学第六医院病房，诊断“强迫症”，给予相应药物治疗，效果仅限于好转。第二次住院曾服氯米帕明最高剂量225mg/d、利培酮2mg/d，症状改善仍不明显且出现过度的兴奋，在病房内话多、活动多，提出各种要求，并容易激惹。持续4天后经过药物减量并加用抗精神病药物而逐渐在2周内兴奋好转。第3次住院时服用奥氮平、西酞普兰，疗效亦不明显，家属接其自动出院，出院后服用帕罗西汀治疗。患者在此阶段的生活中日益懒散，不愿意活动，不敢出门，对个人的生活自理也很忽略，有时候在家呆愣，问他在想什么，诉不知道，基本也不再帮助家人打理生意。

此次入院前半月，患者在家中什么事都不敢做，认为许多东西都是电视机。如刚摸过的房门以为是电视，要反复摸几次才能知道是什么。反复追问父母是否是自己的父母，且诉自己对事物第一印象判断是正确的，但仔细一想就想不明白了，就是判断不清看到的到底是什么。患者为此感到十分痛苦，想早日摆脱，主动要求住院治疗，故再次住入北京大学第六医院。

【家族史】

患者姨奶奶及堂叔有精神异常史（具体不详），母亲性格异常，心胸狭隘。其余二系三代内无近亲婚配者及精神异常史。

【个人史】

独子，母孕期正常，足月顺产，母乳喂养。自幼随父母一起生长，幼年生长发育同其他正常儿童。从小对自己要求极严格，衣服不能有一点脏，写作业时有一点错误就要重新写，假期作业必须做完了才能玩，苛求细节。8岁上小学，学习成绩较好，但与老师、同学关系一般，好朋友不多；14岁上初中，放学后常在家检查书包等文具是否按固定的顺序摆放整齐，后因病辍学。16岁时参军，1个月后因无法适应部队生活回家，后一直在家帮父母做生意，经营一家照相馆。父母均为个体户，疼爱患者，常鼓励其多和朋友一起玩耍、不让其学习太累，家庭经济情况好，关系融洽。病前性格：内向，孤僻，做事认真、刻板，不爱与人交往，喜爱看电视、画画、唱歌，无烟酒不良嗜好。

【既往史】

无重大躯体疾病及药物过敏史。

多次住院躯体及神经系统检查未见明显异常。

【入院后会谈记录】

如下。

医生：你好，能简单说一下病情吗？

患者：我从今年3月起，老穿不上衣服，怕穿上火。最早2001年就有一些，不太影响生活，那时候主要是反复看门有没有锁上、看灯有没有关上，老怕丢了屋里什么东西。

医生：老穿不上衣服，怕穿上火是怎么回事？

患者：穿衣服觉得穿上火了，看衣服就像火炉，看电视担心是火，发火苗。

医生：你是把电视看成是火，还是担心电视是火，这两种不一样？

患者：我是担心。

医生：你觉得电视是火吗？

患者：我觉得不是火，我担心是。就是一看电视，脑子里就有火的影子、是一个火炉子，放什么东西都不敢放，怕烧了。

医生：眼前有没有火炉子？

患者：眼前看不清，脑子里有个火炉子。

医生：现在进病房后有什么不舒服的？

患者：不真实的感觉，发生的事好像没发生一样，跟做梦一样。洗漱时看到水龙头觉得不是水龙头，看见别人洗我才敢洗。

医生：知道是水吗？

患者：不太清楚，看外面的东西像是画出来的，无立体感，看前面就好像有水、有坑，怕掉下去，不敢走。

医生：在病房里看见害怕的东西吗？

患者：看见脸盆觉得像人头，每次拿起都担心。看别人觉得是柱子、桌子、椅子。

医生：你是把人看成柱子、桌子，还是人和桌子、柱子同时存在？

患者：我知道是人，觉得桌子、椅子同时存在，我就认为是个东西，就认为会说话，是会说话的物体。我觉得很痛苦，是病，需要治疗。没办法，我现在无所谓了，能平静地对待，觉得是病了。

医生：你在家的时候，上二楼上不了是怎么回事？

患者：我上二楼觉得像一楼，二楼和一楼分不开。一楼有电视等家用电器，我觉得上二楼时就像踩到电视机上了，感觉物体不存在了，不知道是用什么往前走的。

医生：看东西变大、变小吗？

患者：看书、房子、人跟纸糊的一样，房子变小了，书变大了像楼一样，人特别小，就跟在纸上画的一样，跟纸片一样。

医生：以前有疑心，是吗？

患者：没有。

医生：你觉得自己想什么，别人都知道吗？

患者：没有。

医生：周围没人的时候，能听见有人说话吗？

患者：有一段时间有幻听。

医生：什么是幻听？

患者：看不见人，老听见有人在后面说话，我也跟他说话，在康复病房住院时有3天，打了针以后就什么都没有了。

医生：在康复病房有2次兴奋，是吗？

患者：是的，躁狂了。上篮球架、踩椅子、跳墙、转圈、说话多，可能是吃药吃的。

医生：曾经觉得自己是外星人，是吗？

患者：现在没有，是在康复病房时，不知道怎么回事。

医生：还有什么不好吗？

患者：认人有困难，看父母认不出来，人还是那人，但感觉没有亲情了，疏远了，见了父亲，就怀疑不是父亲。

医生：你爸爸用车驮着你，你老感觉骑在妈妈身上，怎么回事？

患者：老觉得骑在人身上。

医生：是感觉骑在人或物体上，还是看成是在人或物体上？

患者：分不清。

医生：晚上为什么不敢上厕所？

患者：我怕进去后我就出不来，我老觉得自己没有穿衣服，不敢出来。

医生：照相馆变大饭店怎么回事？

患者：我分不出来，分不出是屋里还是屋外，分不出有人还是没人。

医生：吃饭不太好，是怎么回事？

患者：上二楼吃饭，老担心吃了一楼的东西，如家用电器、插座等，就不敢吃。

医生：你的性格像谁？

患者：像妈妈。妈妈以前内向、认真、追求完美，后来变外向了，特别能干，事业干得好。小时候就是做事情特别认真，写错一点，就要重写一整篇，考试要考满分，每次都想得第一。

医生：有犹豫不决吗？

患者：有，写作业认为没写完。

2004年9月份，患者再次就诊北京大学第六医院门诊。患者诉强烈的不真实感：比如衣服拿在手里，觉得不是衣服，手摸不出衣服的感觉，好像是衣服又不是，但是犹豫之后还是穿上了。承认心里知道是什么，但是对自己的认识有怀疑。精神检查如下。

医生：谁陪您来的？

患者：（迟疑地）好像是父亲。

医生：可能不是父亲吗？

患者：（很快地）不会。

医生：完全不相干的陌生人会陪您来看病吗？

患者：（很快地）不会，不可能。

医生：心里还是很清楚。

患者：（很快地）心里知道是父亲，就是老感觉不真实。

之后患者大致每个月就诊一次，2005年11月最后一次到北大六院门诊就诊。描述症状：仍担心身上穿的不是衣服而是电视机；担心将人头放进包里，去检查放衣服的旅行包里面有没有人头；不敢去厕所，分不清门是什么，不敢推门进入厕所。和父亲发脾气，因为每次被打断都非常难受。感觉自己是透明的，别人看不见自己。自己像在梦中一样。先后使用氟西汀40mg/d联合氯米帕明25mg/d及丙戊酸钠200mg/d治疗，氟伏沙明150mg/d联合丙戊酸钠400mg/d及文拉法辛75mg/d治疗，效果都不太显著。

二、讨论

从入院后的会谈记录来看，患者存在的症状较多样。同时患者述说的症状比较怪异、荒谬和难以理解，如一些表达“穿衣服觉得穿上火了，看衣服就像火炉”“洗漱时看到水龙头觉得不是水龙头”“看见脸盆觉得像人头”“看别人觉得是柱子、桌子、椅子”“我上二楼觉得像一楼，二楼和一楼分不开”“上二楼吃饭，老担心吃了一楼的东西，如家用电器、插座”，等等，这些描述听起来让人很难理解和明白。

但是将患者的描述具体分析，并让患者将事实逐一确认，如“你是把电视看成是火，还是担心电视是火，这两种不一样？”“你觉得电视是火吗？”“眼前看不清，脑子里有个火炉子”“知道是水吗？”我们会发现症状的问题所在。

分析症状，我们会发现患者有大量的感知觉方面的障碍，如把人错误地看成桌子、椅子，这是把实际存在的事物通过主观想象的作用，错误地感知为与原事物完全不同的一种形象，这是错觉的一种，叫幻想性错觉。此外，患者还存在大量的感知综合障碍。①视物变形症：患者看房子变小、人特别小等；②空间的知觉障碍：感觉到一楼的东西像在二楼了；③周围环境改变的感知综合障碍：觉得周围事物变得不真实了，发假，即非真实感；④对自己躯体结构方面的感知综合障碍。

另外，此患者还有许多强迫性怀疑、强迫性表象，如穿衣服觉得穿上火了，看衣服就像火炉，看电视担心是火，等等，最后患者都能确定是担心，所以是一种强迫性的怀疑。并且，患者在出现担心的时候，同时在脑中会出现表现，如就是一看电视，脑子里就有火的影子，这是一种强迫表象。大量的强迫思维内容和大量的感知综合障碍同时存在，使这个患者的症状变得极为复杂和难以理解。

从整个疾病贯穿的表现和一个完整的病程来看，还是应该考虑强迫性障碍为主。这个诊断的考虑一个是从疾病的整个病程来看，强迫性的疑虑和表象是核心，另外患者幼年的性格明显具备强迫性人格的特点，并且患者目前对疾病的认识能力和求治欲望非常强烈，并且一定程度地保持着社会功能的存在，可以帮助父亲经营照相馆的生意。

这个疾病需要和精神分裂症鉴别。患者的感知综合障碍具有神经症的特点。通常很难归入强迫症，或者是精神分裂症的早期症状，也像是分裂型障碍的特点，类似以往的“假性神经症型精神分裂症”，可能这些症状是患者整个病程中的早期症状。作为一个完整的病程，从之前患者的表现来看，发病最初有不是很广泛的关系妄想，主要是周围人的议论，以及由别人的关注想到自己的衣服没有穿好，进而休学，社会功能下降很快。在后期的病程中出现过偶尔的“幻听”“觉得自己是外星人”“兴奋”等，这些都不是长久持续的症状，并且都发生在患者用药后兴奋的几天状态中，当兴奋控制后症状消失，未再出现。并且目前一直没有引出任何精神分裂症的一级症状，虽然在药物使用后的兴奋状态下有几天的幻听存在，但是在兴奋状态下出现，持续时间短，不具备诊断意义。但是，大量的感知综合障碍具有神经症的特点，但是又有很多的让人费解的地方，并且患者出现有时辨认困难的情况，自我冲突感的下降，症状很长时间的存在，这种情况在精神分裂症的早期症状和分裂型障碍中也会出现。所以不能完全排除精神分裂症是否是其日后发展的一个可能，也可能患者的预后病程发展会有很大的变化，值得继续追踪调查。

（病例提供：闫　俊，北京大学第六医院）

点评

老一辈的临床家留下一句至理名言“prognosis is diagnosis”。即患者的转归是检验诊断对错的标准。尽管精神疾病错综复杂，但是这句话在精神科仍然有其价值所在。19世纪末，克雷丕林通过观察疾病的转归，将“早发痴呆”与“躁狂抑郁性精神病”区隔为两类疾病。如今，无论诊断标准做出了多少调整，功能评估手段又有了多少进步，研究仍然证实双相障碍（“躁狂抑郁性精神病”）患者的功能损害无论在发病之前还是发病多年以后，也远比精神分裂症（“早发痴呆”）患者为轻。强迫症也是如此。在某些特殊病例中，强迫症状的荒谬与患者本人对症状的自知力欠缺，都令人难以同精神分裂症相鉴别。有的临床医生习惯通过药物治疗来鉴别：对抗精神病药物起反应的就是精神分裂症，对抗抑郁药起反应的就是强迫症。且不论这种方法在立论上的荒唐，单单从强迫症和精神分裂症在精神症状上的重叠上来看，就知道强迫症可能会对抗精神病药起效或精神分裂症会对抗抑郁药起效是无足为奇的。鉴别困难怎么办？随访。有时摸不清状况的，不治好过硬治，有的医生“心里没谱胆子大，方向不明主意多”，对患者的病史了解不够详细，症状也远没有吃透，就敢大刀阔斧地用药。先不说患者是否会出现严重的副作用，单是患者的临床表现就很可能因为精神药物的影响而变得更为复杂。一个受过严格训练的、负责任的医生会对症控制一下患者的病情，然后对患者进行随诊，不断收集信息，不断勾勒患者的疾病框架，最终形成一个最为贴近患者真实状况的临床诊断，并据此制定适宜的治疗方案。因此，从这个意义上说，该患者的诊断分析远没有完成。

（点评专家：于　欣，北京大学第六医院）