05　不再“分裂”的女孩——双相障碍，关注症状，还是关注病程？

一、病例介绍

患者女性，1987年出生，父亲是公务员，母亲是公司经理。幼年发育正常，第一次发病时读高三。

患者于2005年（18岁）起病，出现失眠、早醒，注意力不集中，话少，不愿意与人交往，喜欢独处，逐步出现感到同学在笑话她，议论她，认为大家都不喜欢她，感到不安全，怀疑有人要杀害她及其母亲，晚上经常跟母亲说要锁好门窗，感到自己的想法大家都知道。有时发呆，自言自语、独自发笑，凭空听到耳边有声音跟自己讲话，次数频繁，但无法说清具体内容。生活较前懒散，需督促个人卫生，由此第一次入院治疗。患者入院后认为自己没有病，对治疗不配合，经三级医生检诊考虑为精神分裂症，予以氟哌啶醇20mg/d（肌内注射），奥氮平15mg/d，ECT治疗20天，症状改善出院，坚持服药2年后自行停药，能够正常学习，且学习成绩良好，考入某大学，人际关系良好。

2008年3月患者出现失眠，兴奋，话多，言语内容夸大、紊乱，称“我现在很厉害，考雅思不在话下”，称“在上海的‘男朋友’知道自己的想法，他在暗地里保护自己，我要和他结婚”（实际上与男朋友已1年未来往），感到“男朋友”能知道自己的想法，情绪不稳，易激惹，与人敌对，有时无故哭闹，考虑精神分裂症（青春型），住院予以氟哌啶醇30mg/d（肌内注射）、奥氮平20mg/d、联合ECT治疗好转出院，此后一直维持奥氮平5~10mg/d治疗，病情平稳。

2012年8月患者再次出现失眠、兴奋话多，在外院诊断“双相情感障碍”，将奥氮平加量至30mg/d，联合使用丙戊酸钠1 000mg/d，治疗2个月症状好转，后因体重增加明显，停用奥氮平，换用氨磺必利800mg/d治疗。患者服药半年后自行停药。

2013年9月患者出现睡眠减少，每晚只睡4小时，情感高涨，话多，称自己心情好，对未来计划较多，不停地给周围同学打电话，称自己与“男朋友”恢复联系了，要结婚了，要买房、买车，见人热情，主动搭话，乐于助人，精力旺盛，再次来西安交通大学第一附属医院住院治疗，更改诊断为“双相情感障碍，目前为不伴精神病性症状的躁狂发作”。继续予以氨磺必利800mg/d，丙戊酸钠1 000mg/d，及ECT联合治疗，治疗23天后好转出院。

2015年10月患者再次自行停药，10天后患者出现情感高涨、兴奋、话多。门诊就诊，服用氨磺必利600mg/d，丙戊酸钠1 000mg/d，疗效欠佳。患者于2016年1月再次住院治疗，诊断“双相情感障碍”，予以丙戊酸钠1 000mg/d，喹硫平700mg/d，联合ECT治疗25天好转出院。

二、讨论

1.对于“分裂”症状的理解

患者共发病5次，在西安交通大学第一附属医院共住院4次，第1次和第2次住院期间，医生先后记录了患者很多精神病症状：幻听、夸大妄想、钟情妄想、被监视感、被洞悉感（认为“男朋友”能知道自己的想法）、被害妄想、关系妄想、思维联想障碍等，患者给人的印象也是无自知力，情感反应不协调，敌对，行为鲁莽冲动。此间的门诊病历中，医生也花很多时间记录症状，一直诊断精神分裂症，鼓励患者坚持以抗精神病药为主的治疗，她的父母一直非常关心孩子的吃药情况，按时来看门诊，督促服药，从未间断，取得了较满意的效果。但在孩子上大学之后无法做到对孩子服药的时刻监督。从2012年8月第3次发病开始，患者的情感高涨症状开始成为较为突出的表现，在外院第一次诊断为“双相情感障碍”。加用了心境稳定剂。在第4次发病时，患者住院时突出的表现是躁狂症状，心境高涨，情绪有一定感染力，精神病性症状及冲动行为不再是主要表现，妄想也以夸大妄想为主，明确诊断为“双相情感障碍”。从这个病例中，我们可以看到患者最开始的症状以精神病性症状为主，此后几次发病则主要表现为情感症状，在诊断的时候如果只根据症状进行诊断，则双相情感障碍很多时候被贴上精神分裂症的标签。该患者病史11年，呈现明显发作性病程，发作间期社会功能相对完好，而对于这些现象，医生通常认为是抗精神病药物巩固治疗的效果，在开始几年并没有给予足够重视，直到患者的情感症状表现已非常突出，才一致认为患者实际上是双相情感障碍。

2.治疗方案

仔细看既往住院记录，就会发现既往治疗主要诊断精神病性症状，予以相对大剂量的抗精神病药物，甚至联合第一代药物的注射针剂。患者的持续烦躁、冲动也许与药物的副作用有一定的相关。在出院后，面对患者体重增加的现象也未给予及时的关注，医生更关心的是精神病性症状。在更改诊断为双相情感障碍后，才开始更多关注患者的情感体验，进一步理解患者的精神病性症状与情感症状之间的联系。

从该病例还可看出抗精神病药物在双相情感障碍治疗中的作用。选择抗精神病药物时，特别是作为首选药时，宜慎重而周密地考虑药物的靶症状和病程特点，患者处于急性或慢性阶段、躯体状况、年龄、性别及既往药物治疗的经验也不应被忽视。大体有下列几点原则：①若患者以前曾使用过抗精神病药物，可以参考既往治疗反应选择用药；②若病患同时用多种药物，应考虑药物间相互作用；③给药前评估副作用危险性及耐受性；④应及时根据症状变化及副作用调整治疗方案。

在第1次和第2次住院中，给患者使用了典型抗精神病药物的注射针剂。这些药物对控制兴奋激越症状及幻觉妄想症状与新型药物相比有其优势，但在使用中应注意药物的使用剂量，密切观察药物不良反应。随着对药理学认识，逐渐改变了过去应用经典抗精神病药物剂量过大引起严重不良反应问题，如氟哌啶醇目前越来越倾向低剂量。

非典型抗精神病药物既可治疗阳性症状，也可改善阴性症状，目前已经成为精神分裂症治疗的首选。同时，情感症状及认知症状的改善作用是这类药物的新特点。很多时候也使用心境稳定剂，此类药物锥体外系反应明显低于典型抗精神病药物，使患者依从性提高，对长期治疗有利。但该类药物造成不同程度体重增加、胰岛素抵抗和血脂异常的代谢问题越来越引起医疗界的关注。在该病例中，患者出现了体重增加的副作用，但在前几年并未及时调整治疗，后换用对代谢、体重影响较小的氨磺必利，也取得了较好的效果。

（病例提供：陈云春，西安交通大学第一附属医院）

点评

伴有精神病性症状的躁狂和精神分裂症从来都是鉴别诊断的难题。此例患者在前两次发作精神病性症状更为突出，似与精神分裂症无异，但经过长期随访发现了反复发作性病程、发作间期社会功能相对良好，尤其是后面几次发作更多表现出心境障碍的特点，以及并不随着病程和反复发作次数的增加而出现衰退。这些线索使病情的全貌逐渐呈现出来，从而诊断得以修改。很多时候，类似的患者都需要这样长期的观察才能确诊。这是精神病学的局限，也是精神科医生难做的地方。时刻保持开放的态度，即使对于多次住院似乎明确诊断的患者，也要警惕临床相改变。这可能意味着需要重新考虑之前的诊断。

（点评专家：杨　磊，北京大学第六医院）

参考文献

ALAQEEL B，Margolese HC. Remission in schizophrenia：critical and systematic review［J］. Harv Rev Psychiatry，2012，20（6）：281-297.