第1章 输血质量管理体系建立与实施的基本原则

质量管理体系是致力于通过满足顾客需求来实现质量的一系列业务过程的组合，具体体现在实施质量管理所需要的组织结构、政策、程序、过程和资源等方面。在输血医学和细胞治疗领域，质量管理非常重要，这是为什么？其实答案很简单，那就是为了其所服务的顾客——无论是卫生保健其他提供者还是患者，他们都依赖我们对所生产的产品和提供的服务的安全性及有效性作出保证。质量管理体系是通过提高顾客满意度来实施持续改进的框架。在质量管理体系中，确定了顾客需求，为满足这些需求设计了相应的过程，实施这些过程以管理和提高所提供的服务水平。

监管者也期望组织建立过程以保证产品和服务的安全并取得预期结果。质量管理体系的有效实施有助于保证取得这些结果。

还有，随着产品使用的减少和运行成本的增加，从事输血医学和细胞治疗的组织尽可能以成本效益最佳的方式运行也十分重要。良好的质量管理体系能减少重复、浪费和无效工作，因此组织能利用更少的资源取得相同的运营和质量成效。质量管理体系的有效实施能为顾客、组织和其他利益相关方提供信心，让他们确信组织能始终提供满足或超出顾客需求或预期的产品和服务，并通过提高效率使成本降低。

第一节 背景

从开创（1937年美国第一家血站在芝加哥库克郡立医院建立）以来，输血医学就一直以质量为核心。输血医学在许多方面不断取得进步，促进了从血液成分、输血服务到如今的细胞治疗的质量和安全。20世纪90年代出现艾滋病和人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus, HIV）流行后，非常敏感且知情的公众要求所有涉及血液成分和服务的提供过程实现和保持最高水平的质量。为此，美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration, FDA）提出了“血液供应零风险”的理念，这是企业努力的目标，但在现实中不可能完全实现。FDA、医疗保险和医疗补助服务中心（Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS）、各州卫生部门等监管机构以及美国血库协会（American Association of Blood Banks, AABB）、美国病理学会（College of American Pathologists, CAP）、联合委员会（The Joint Commission, JC）和细胞治疗认证基金会（Foundation for the Accreditation of Cellular Therapy, FACT）等认证机构要求，从事输血医学和细胞治疗的机构应当建立并实施质量控制和质量保证计划，并将其作为生产或执业许可、证书和/或认证要求的一部分。实验室应当符合1988年颁布的《临床实验室改进修正案》（Clinical Laboratory Improvement Amendments, CLIA）中的质量要求，这部分由CMS负责监管。1995年，FDA发布了《血液机构的质量保证指南》，该指南连同FDA发布的其他指南一起帮助受监管机构符合《联邦法规》（Code of Federal Regulations，CFR）第21篇第200部和第600部中的《现行药品生产质量管理规范》（the current good manufacturing practice, cGMP）的要求。CFR第21篇第820部适用医疗器械（包括血液机构计算机系统）生产机构。原对医疗器械的GMP要求修改成为第820部中的质量体系法规。

AABB根据所有相关技术规范制定的质量体系基本要素是血站和细胞治疗业务活动的最低要求，为保证业务活动质量和符合cGMP和《现行组织质量管理规范》（current good tissue practice, cGTP）法规要求提供指导。AABB和CAP取得“被认可状态”，即被CMS以及联合委员会（Joint Commission, JC）和某些州的行政监管机构视为CLIA88计划的认证机构。国际标准化组织（International Organization for Standardization, ISO）在大多数领域建立了国际标准，这些标准也属于最低要求。ISO标准属于通用标准，无论机构大小和产品类型，均可适用。美国国家标准研究所（American National Standards Institute, ANSI）是美国在ISO的代表成员。临床实验室标准研究会（Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI）[原国家临床实验室标准委员会（National Committee for Clinical Laboratory Standards, NCCLS）]是一个全球性组织，其总部设在美国，也是ANSI的成员。FDA和AABB将许多ISO原则整合到法规和标准中。例如，AABB质量体系基本要素就是根据ISO9000系列的20项条款制定的，因此与ISO标准相容。

第二节 质量管理基本概念

一、质量保证

质量保证的概念是广义的，其目的是为了减少差错，保证结果可信，对生产过程和系统实施安全、有效控制，始终保证产品安全和质量。质量保证计划是指经过设计和实施的体系，其目的是保证持续生产质量稳定的产品[1]。良好的质量保证计划包括差错的发现、调查、评估、确定优先顺序和纠正，其最终目的是为了防止差错再次发生。质量保证活动还包括对过程绩效数据做回顾性评价和分析，以确定整个过程是否在控，发现需要关注的漂移或趋势。质量保证为过程管理者提供过程绩效信息，为其制订过程改进决策提供依据。

二、质量控制

质量控制是质量保证计划的一个方面，其目的是通过检测和观察，确定在某个具体时点的过程或者过程中的具体作业是否按预期运行。质量控制涉及抽样和测试。在历史上，输血服务机构和献血中心曾以质量控制措施作为运行的标准实践，例如试剂和产品质量控制、文书检查、现场观察和数据测量（例如冰箱温度读数和已完成制备的血液成分的容量或细胞计数）。如果质量控制数据不在规定范围内，则提示可能存在问题，可能是过程本身或者过程执行的问题。质量控制显示的趋势可能预示将要出现问题。

三、质量管理

质量管理关注组织环境中具有相互联系的过程，以及组织与顾客和供方的关系。质量管理强调执行管理者对于整个组织的质量承诺，对将供方和顾客作为质量合作伙伴的理解，在人员和其他资源以及质量计划的管理中的领导作用。质量管理的重要目标是建立一套能够保证过程和产品质量但又不冗余的控制措施。宜摒弃没有增值的控制措施，以节约有限资源，使工作人员把注意力集中到对生产至关重要的控制措施上来。

使用统计工具，例如过程能力测量和控制图表，使机构能在计划阶段和生产过程中评价过程绩效，有助于确定过程是否稳定（即统计控制），是否能符合产品和服务技术规格要求。

四、质量体系

体系是指有组织、有目的的结构，由相互关联或相互作用的一组要素（成分、过程、实体、因素、成员、部分等）组成。为了实现体系的目标，这些要素连续相互（直接或间接）影响，以保持他们的活动和体系的存在。质量体系由相互关联的一组过程组成，这些过程共同作用，以确保质量（图1-1）。

对过程的理解很重要。过程是利用输入实现预期结果的相互关联或相互作用的一组活动（译者注：过程的预期输出称为输出、还是称为产品或服务，随相关语境而定）。以全血采集过程为例，它有很多输入，比如训练有素的血液采集人员，经批准使用血袋、手臂消毒液和血液采集标准操作程序（standard operating procedures, SOP），所有这些输入一起产生输出，即1单位全血。输出的质量取决于输入和过程本身的质量和控制。过程验证是保证过程稳定并产生预期输出的关键。本章的后续部分将对验证进行更加全面的讨论。

五、过程控制

过程的管理策略宜关注所有过程的全部构成要素，包括相互联系的活动、输入、输出和资源。供方确认、签订正式协议、进货检验和库存控制是确保过程输入符合技术规范的制度。人员培训和能力评估、设备维护和控制、文件和记录管理以及实施适当的中间控制，为过程按预期运行提供保证。终产品检验和检查、顾客反馈以及结局测量为产品质量评价和过程改进提供数据。这些输出测量和质量指标用于评估过程和过程控制的有效性。

为了有效地管理过程，机构应理解过程之间的相互作用和因果关系。例如，在献血者检查过程中，接受不符合献血条件的献血者所导致的后果几乎影响到机构的所有过程；如果在献血者健康检查过程中，没有发现应当发现的具有高危行为史的献血者，其所献血液的检测结果可能为某种病毒标志物阳性，这将产生随访检测、事后调查、献血者屏蔽和通知等一系列程序；该血液成分应被隔离、报废并记录；接触该血液的采集和加工人员具有接触感染性病原体的风险。这些相互关系的确定是质量计划的一部分内容，其作用是一旦在运营中出现过程失控时能快速采取适宜的纠正措施。

重要的是记住，运营过程不仅包括产品生产和服务建立，也包括产品和服务的交付。交付通常涉及与顾客的互动，其质量与顾客满意休戚相关。因此在质量管理体系设计和持续评估过程中，宜予足够重视。

六、质量策划

质量策划是保证质量管理体系取得成功的必要活动，其定义是“将质量方针转化为可测量的目标和要求，并规定一系列步骤以在既定时间框架内实现目标和要求的系统过程”[2]。书面质量计划为质量管理体系的有效实施和维护提供了框架。质量计划是一种动态文件，可根据需要进行评审和修改。

第三节 质量管理体系方法

为了制定和实施质量管理体系，组织宜遵循经过策划的路径，具体包括以下步骤：

•确定顾客和其他利益相关方的需求和期望。

•制定质量方针和质量目标。

•确定实现质量目标所需的过程及其责任人。

•保证过程实施所需资源。

•确定和应用过程评价方法，包括确定每个过程的有效性和效率。

•设计偏差的预防措施以及不可预防的偏差的纠正措施。

•建立质量管理体系持续改进过程。

这一方法可用于建立新的或者维护和改进现有的质量管理体系。应尽可能全面地确定和记录顾客和利益相关方的需求和期望。顾客的意见是成功的关键。组织了解顾客的需求之后，应根据顾客需求制定质量方针和质量目标。制定方针和目标时，还应考虑组织应当接受监管和取得认证的机构的需求。虽然有的机构并不会将监管和认证机构作为顾客考虑，但是这些机构与输血医学和细胞治疗组织的运营休戚相关。应确定实现目标所需的资源，且应当建立保证所需资源的适宜提供的方法。方针、目标和程序确定之后，应建立其有效性和效率的评价方法。有关这方面的内容将在本文的第四节进一步详述。主要目标首先是找到防止发生偏差的方法，但是由于工作性质所决定，偏差是肯定会发生的。发生偏差时，应有方法不仅能纠正偏差，而且还能防止其再次发生。最后，质量体系是动态的，应当树立和贯彻持续改进的宗旨。

第四节 质量管理体系评价

对质量管理体系定期评价以确定其是否按预期运行，这很重要。评价应包括以下事项：

•利益相关者的积极参与

•评价的目的

•评价的受众

•评价需要的信息

•评价相关信息的来源

•评价方法

开展评价时，需要与评价结果关系密切的利益相关方的积极参与。在血液机构和细胞治疗机构，利益相关方包括质量、运营和管理人员，还可能包括其他方面如献血者动员甚至人力资源方面的人员，具体人员根据待评价过程确定。评价的目的应聚焦最受关注的事项。例如，血液机构及其顾客最为关注就是产品的可及性，对产品可及性的评价能在正确的时间提供正确的产品这方面的信息，发现不足之处即提供改进机会。根据利益相关方确定评价的受众，通常包括高层管理人员，可能还有法规监管当局或认证机构。

评价所需信息取决于评价目的和受众。确定用于评价的信息之后，就可以收集信息，包括决策支持信息或一般信息。评价信息可来自生产报告、差错报告、审核或检查报告以及顾客反馈等。

信息评价方法有多种，包括质量管理工作相关图表、设备、软件、策略或技术，其中有许多方法容易使用，但在选择具体评价方法时，应考虑受众的需求。一些软件供方提供质量管理体系监控与评价的专用软件。

第五节 质量管理体系建立与实施

质量管理体系由下列基本要素组成：

•组织和领导

•以顾客为关注焦点

•人力资源

•设备管理

•供方和物料管理

•过程控制和管理

•文件和记录

•信息管理

•偏差事件管理

•监视和评估

•过程改进

•设备、工作环境和安全

本章的后续部分将详述这些要素在输血医学和细胞治疗质量管理中的具体应用。

一、组织和领导

组织应建立有利于质量管理体系有效实施和整个组织良好沟通的组织结构。应以书面形式明确规定每个岗位的职责和权限。高层管理者是质量管理体系取得成功的基础。领导的职责一是创造环境，使个人能充分参与质量管理体系的建立和实施；二是对质量管理体系的运行情况进行监督，确保体系有效运行。高层管理者的具体职责包括：

•建立、实施和保持质量方针及其相关质量目的和质量目标。

•为机构和质量管理体系运行提供适宜的资源。

•保证新的或变更的过程和程序经过适当设计和有效实施。

•参与质量方针、过程和程序的评审和批准。

•贯彻实施运营和质量的政策、过程和程序。

•监视运营、法规和认证要求的遵从性。

•周期性评审质量管理体系运行的有效性。

•需要他人协助执行管理者履行上述职责时，应确定代理人，规定其代理职责范围。

组织的质量负责人宜直接向最高管理者报告。质量负责人不需要亲自履行全部质量职责。在理想情况下，质量负责人宜与组织运营职责分离。尽管在小型组织，质量负责人可能参与运营活动，但关键是质量负责人切勿对自己负责的业务工作实施评价。质量负责人的职责如下：

•审核和批准SOP。

•审核和批准培训计划。

•评审和批准验证方案和结果。

•审核、验证和批准质量管理体系软件。

•审核运营职责履行状况。

•制定质量体系评价标准。

•评审和批准供方以及维护已批准供方名单。

•评审产品技术规范。

•审核不良反应报告、差错报告和投诉。

•确定产品的适用性。

•监测和趋势分析。

•检查的监督和管理。

•按要求向监管机构、认证机构、顾客或其他机构报告。

尽管质量部门习惯于承担上述大部分活动的职责，但是让运营部门参与其中的部分活动可能是开明的做法，但同样需要告诫的是，个人切勿对自己的工作实施评审。此举的益处一是能减轻质量部门部分负荷；二是能强化质量是每个人的责任这一理念。

二、以顾客为关注焦点

为了取得符合实际要求的质量，组织应了解顾客需求。血液成分或其他细胞产品和服务的提供组织的顾客有多种，应考虑每种顾客的需求。过程和服务的设计和建立过程中应将顾客需求牢记在心中。应将顾客需求形成文件，一般是在供方协议或合同中明确顾客需求。需求确定以后，宜建立定期接收顾客反馈的制度，以确定顾客需求是否得到满足。从与顾客共同制定的关键指标分析或顾客调查资料中可获得顾客反馈意见。

三、人力资源

人力资源部门负责与工作人员相关的工作，一般包括聘用、入职教育、培训、人员配备需求、人员福利和人员保留。应当配备适宜的人员完成业务和质量管理工作。

1.工作岗位说明书

组织宜精心编制所有岗位的工作说明书。工作岗位说明书宜确定具体岗位的主要作用、职责、教育和经验要求。在某些情况下，工作岗位说明书还包含身体素质要求，例如举起某一重量的物品或长时间站立的能力。工作岗位说明书中设定的某些要求可能是由于法规或行业标准要求的原因。例如，在一些州，工作人员应当取得某类执业许可证才能从事实验室检测工作。有这种要求的岗位，宜在其岗位说明书中明确规定。宜周期性评审工作岗位说明书以确保其真实反映具体岗位工作人员的实际工作。工作人员宜在最初的工作岗位说明书及其修订版上签字，以表明他们已知晓工作职责。监管或认证机构对组织进行检查或评估时，常要求查看已签名的工作岗位说明书。做好工作岗位说明书编写工作的另一益处是，好的岗位说明书有助于培训计划的制订。

2.聘用

人力资源部门负责监督工作人员的聘用过程，包括联系应聘者、安排面试和保证新工作人员接受入职教育，还可能包括录用前体检（例如服用毒品检测）。在聘用过程中，将工作岗位资质要求与申请人的资质对照，选择符合工作岗位资质能力（包括培训、教育和经验）的应聘人员予以聘用。

3.入职教育与培训

新工作人员接受入职教育，取得良好的工作开端，这非常关键。工作人员不仅需要了解自己岗位的作用，还需要了解该工作岗位与组织的其他岗位是如何协调的。入职教育一般包括组织及其顾客的概况、福利培训、cGMP和/或cGTP法规的介绍和安全培训。

工作人员一般需要在受聘的业务部门接受所从事工作的针对性培训，这也是作为个人实际工作的一部分。应针对开展工作所需的SOPs进行培训。此外，每位工作人员需充分了解与其岗位工作相关的cGMP/cGTP要求。所有培训均应记录。工作人员应接受初次和后续的能力评估。

4.能力评估

为保证工作人员保持良好工作的能力，应定期开展能力评估以确定其工作胜任程度。组织需制订能力评估书面计划，其内容应包括工作人员未通过能力评估时宜采取的措施。CMS规定了检测人员的能力评估的最低要求，具体包括以下6个方面的内容：

•直接观察常规患者试验操作（适用时包括患者准备）、样本接收、处理和检测。

•监视检测结果记录和报告。

•评审中间试验结果或工作表、质量控制记录、能力验证结果和预防性维护记录。

•直接观察仪器维护及功能检查。

•采用已检测过的标本、内部盲检标本或能力验证标本作为评估标本，评估检测绩效。

•评估解决问题的技能。

应对须由实验室主任批准才能上岗操作的每项试验的人员实施能力评估，评估内容应包括上述6个方面[3]。

应制订和实施能力评估计划，公平地对待所有工作人员。应制定明确的评估日程安排。应记录能力评估结果，可供监管或认证机构检查。

四、设备管理

工作过程中使用的设备，应按照生产方说明进行安装，且经过确认，以保证其能按照生产方的要求运行。应按照书面程序完成确认并记录。确认（包括安装确认）是验证活动的必要部分（见本章后续部分的确认部分）。组织应保证按照生产方的推荐使用设备。设备生产方可能规定设备的运行条件，诸如温度、湿度、周围空间或其他环境条件，应考虑满足这些要求。

应对设备进行维护，保证使其处于适宜运行的状态。组织宜根据生产方的推荐编写设备清洁和维护计划。应建立预防性维护制度并保持记录。设备维护记录应可供检查或评估人员查阅。

计量器具应常规校准。做校准时，将测量器具和已知标准比较，必要时对其进行调整，使其测量结果与标准相同。组织应制订校准计划，列出应校准的器具、校准频率和校准程序。生产方宜推荐校准频率。相关法规要求可在CFR查到[4]。然而，如果没有指引可做依据，组织宜遵循业内的标准做法，如果无据可循，组织应根据测量的重要性制订适宜的校准频率。

可将校准的实际工作外包给经批准的外部供方，但组织应负责保留校准记录，保证外部供方按照适用的法规和标准开展校准活动。校准记录和程序应可供检查和评估人员查阅。

设备的常规质量控制对于保证其按照预期运行也很重要。应及时对质量控制记录进行评价，判断记录结果是否存在可能表明随着时间变化设备开始出现故障的趋势。质量控制的频率同样取决于设备功能的重要性。以用于确定献血者资格的设备为例，因其十分重要而需要每日进行质量控制。应及时对质量控制记录实施评审，以便将发现问题时需做的调查限制在较小的范围。

1.设备选择

机构宜根据符合既定技术规范的能力选择设备。应考虑的其他因素包括成本、服务、行业中其他单位使用情况及技术支持。组织通常有数家供方可选择，因此其他因素可能更为重要。重要的是组织宜在设备选择前制订标准，设备应适合组织的需求。在设备选择前，应确定业务工作流程。除非仅有一家供方而没有其他选择，组织不应为了适应设备而改变其工作过程。宜按照组织规定的供方资质确认过程对设备生产方的资质进行确认。

2.设备标识

宜建立设备标识。宜建立、保持和更新设备清单。设备迁移或停用时，应予记录。开展采供血、输血和细胞治疗业务活动的组织拥有大量设备，设备追踪工作可能很艰巨。软件供方开发了自动化解决方案以帮助组织做好该项工作。但是，即使只能开展人工追踪，也应做好设备追踪工作。如果可能，宜将停用设备搬离工作区域，明确标识为停止使用，使其不再被生产过程使用。

五、供方和物料管理

确保供方能提供工作所需、符合既定技术规格要求的物料，是质量管理体系的重要方面。组织应确定并记录供方和物料需求，通过供方确认过程选择满足要求的供方。

1.供方确认

供方确认是指组织确定供方能满足其要求的过程。对供方的要求一般包括符合法规要求的能力、供应的可及性、交付的及时性、对事件和问题的响应、成本和技术支持。组织可根据需要规定其他要求。常见的做法是参与采购集团为其成员开展的供方确认工作。

供方确认可包括对供方的调查，对供方目前服务的顾客的调查和供方现场审核。调查可能更具成本效益。但是，如果供方提供的材料或服务对业务至关重要，最好还是开展现场审核。物料越关键，供方确认就应越严格。表1-1列出了供方确认过程中可能需要考虑的因素。

组织宜保持已批准的供方列表，并对已批准的每家供方实施常规审核，确定其是否有能力持续满足组织的需求。必要时在列表中增加或减少供方。供方列表的管理一般由质量部门负责，但也可在质量部门监督下交由采购部门负责。

2.合同和协议

在与供方签订的书面合同或协议约定组织的要求和期望是一种规范做法。宜在合同或协议文件中确定双方在采购和供应关系中的职责，还宜约定供方为达到采购方要求而采取的运营方式。最好是制订和记录能定期监测的指标。如果监测指标提示存在问题，宜采取纠正措施。如果问题得不到纠正，则意味着宜将供方从批准列表中剔除。

AABB的标准规定，组织应监视合同或协议的执行情况。其他认证机构也有类似要求。例如，JC要求医院的血库应与其血液供方建立评价指标，并开展常规评价，记录评价结果以及供方未达到指标要求时供方所采取纠正的措施。

3.进货接收和检验

接收新进物料时，应将其与在用物料进行物理隔离，直至通过进货检验可投入使用为止。有的组织设置围栏区域专供放置新进物料，有的使用货架和标识（常采用不同颜色）隔离新进物料。常由质量部门负责物料的进货检验和放行，但在某些情况下，可由使用部门负责新进物料的质量检查工作。

组织宜制订物料接受标准，并按标准实施进货检验。不符合既定标准的物料宜继续隔离，并将问题告知供方。宜按照书面程序实施进货检验和记录。发现不合格物料时，还应记录其处置方式。大多数情况下是将不合格物料退回供方，但如果供方不需要进一步调查，可由采购方就地废弃。进货检验包括外包装和包装内容物的检查。如果产品或包装存在问题，应对产品进行物理或用明确标识的方式进行隔离，直到质量部门确定其处置方式为止。

六、过程控制和管理

过程控制是保证过程可预测、稳定，在正常变异范围内按既定绩效目标运行所涉及的活动的总和。过程控制的重要方面包括：

•标准操作规程

•过程验证

•计算机系统验证

•检测方法验证

•质量控制

•培训

•追踪和趋势分析

1.标准操作规程

标准操作规程（standard operating procedures, SOP）为如何开展工作提供指导，是实现过程运行稳定和可控的关键。在本节的第七部分“文件和记录”中将对SOP进行详尽讨论。

2.过程验证

过程控制最重要的一个方面是在一开始就建立可持续产生预期结果的过程，即过程验证。过程验证是指收集和评价从过程设计阶段到商业化生产数据，确立过程能持续输出具有质量的产品的科学证据[5]。通过验证证实过程输出的结果一致，满足预定要求。应根据书面验证计划对所有关键过程实施验证。验证计划宜包括以下内容：

•系统描述

•验证目的

•风险评估

•职责

•测试用例

•接受标准

•问题报告机制

•批准签名

•支持文件

宜在系统描述中确定过程所使用的系统组分，包括这些组分在过程中如何协同工作，以及系统运行的环境条件和水电等技术要求（如果适用）。

验证的目的一般很明确。新的过程或发生了重要变更的过程需要开展验证，并需要保证过程一直处于已验证的状态。过程验证有3个阶段：安装确认、运行确认和性能确认。安装确认是确保在过程中使用的所有设备安装正确，按生产方所述的方式运行，环境包括水电等符合生产方规定的设备运行条件。通过安装确认还保证已完成必要的SOPs编写、培训计划制订以及相关SOPs工作人员培训等一系列工作。运行确认是指过程能按预期运行，其重点是过程能力（用“最坏情况”方法测试）。过程验证的最后一个阶段是性能确认，证实过程在正常工作环境中按预期运行。

虽然生产方在设备或软件上市前已经做了大量的验证工作，但是终端用户仍应自行实施验证。例如，计算机软件供方对软件做了大量测试以确定其局限性等，但是，软件用户仍应在用户环境中使用用户的工作人员和SOPs对软件实施验证。可聘请顾问协助验证，但是对最终验证和验证结果负责的是终端用户。所需的验证工作负荷，取决于过程及其关键性以及能否100%获得最终测试结果（图1-2）。

风险评估有助于确定应做多少测试。过程产生的风险越大，组织一般就要做越多的测试。特别是在需要破坏完好产品才能获得过程最终测试结果的情况下，风险评估尤为重要。如果过程风险不大或者不是很关键，且组织愿意承担一旦出现过程不按预期运行时所带来的风险，可少做些测试。

验证过程有多项工作任务。验证计划的编制人员负责保证验证的完整性，包括所有必要的信息和足够的测试用例以获得预期的保证程度。验证计划的实施人员应接受待验证过程的培训，且通常是在验证后将要参与过程日常运行的人员，尽管未必总是如此。质量部门和（如果适宜）其他部门在过程正式运行之前批准验证计划和验证的最终结果。

宜编写测试用例以测试过程的各种参数，并在合理的前提下尽可能多的给过程制造难题。测试做得越多，过程稳定运行就越有保证。但是，有时不可能做足够多的测试，无法获得100%的保证。通常组织会寻求工作负荷不是太大且与行业标准一致的测试水平。每个测试用例都宜有预期结果。没有获得预期结果时，应报告存在问题，且在继续测试前应制订解决方案。测试用例失败的可能原因有安装确认不当、测试用例编写质量差、预期结果不切合实际或测试用例本身的执行不规范。经过调查如果不能找到问题的原因和解决方案，那么可能不得不对过程进行变更，或者过程可能需要在限制性条件下运行，应在验证总结中说明这些情况。

应在验证工作开始前形成验证的验收标准的文件。除非有充分的理由，否则不应在验证过程中变更这一标准。如果需要变更验证的验收标准，应将变更的验证计划重新报批。

验证计划编制完成后，至少还需经过运营和质量部门的批准。如果是CLIA管辖的实验室，医学主任也应是验证工作的审批人。应在测试用例执行前批准验证计划。如上所述，如果确实需要更改验证计划，更改后的验证计划应重新获得批准。验证计划可包含支持文件，例如用户手册或相关技术文件。

验证是为了证明过程稳定且能输出符合技术规范的最终结果。在验证过程中可能发现以下情况：

•设计缺陷

•要求不合理

•SOP存在错误

•用户手册存在错误

•缺少培训

•接口不兼容

•物理环境不兼容

•对过程能力存在误解

测试完成后，通常需要编写验证总结报告，其内容包括预期和观察结果，结果是否可接受，验证中遇到的问题及其解决方案，过程限制条件的界定（包括验证开始前已知的或在验证过程中发现的），以及根据验证结果作出的验证结论。在过程投入运行前，验证总结报告应由运营、质量和医学（如有必要）主管审查和批准。支持文件和过程投入使用的日程安排表尽管通常为独立的文件，但可作为验证总结报告的附件。重要的是要记住，虽然验证使组织对其过程有了信心，显著减少了终产品的测试需求，但验证无论再全面深入，都无法对每种可能性进行测试，也无法控制人为因素。因此，需要对过程实施持续监测以确保过程保持已验证状态。

3.计算机系统确认

计算机化系统包括硬件、软件、外围设备、网络、人员和文件。宜在拟投入使用的环境中实施计算机系统终端用户以及系统之间接口的确认。例如，血液机构可能需要计算机系统和检测设备的接口实施确认。计算机软件供方或生产方所做的测试不能替代在组织内实施计算机确认，终端用户验收测试甚至可能需要重复已由开发人员完成的一些确认。计算机系统确认的一个重要部分是保证系统处于压力状态下仍能正常运行。有关计算机系统确认的其他内容请详见FDA关于用户计算机系统确认指南[6]。

4.检测方法验证

CLIA要求，准备使用FDA批准或许可的检测系统开展非豁免试验的实验室，应在发出患者检测报告之前，对生产方建立的性能规范实施验证[7]。其最低限度要求是，实验室应证实试验的性能，包括准确度、精密度、可报告范围和参考区间（正常值）与生产方的性能规范具有可比性。

如果实验室自行建立方法，引入不需FDA批准或许可的检测系统，或对FDA批准或许可的检测系统进行更改，或生产方未提供性能规范，则应在发出患者检测报告前建立检测系统的性能规范[7]。检测系统的性能规范至少应包括以下内容：

•准确度

•精密度

•检测系统可报告的检测结果范围

•参考区间（正常值）

•分析敏感性

•分析特异性，包括干扰物质

•试验性能的其他特性（例如样本或试剂稳定性）

实验室应根据性能规范建立校准和控制程序，记录试验方法验证的所有活动（见42 CFR493.1253.1）。

5.质量控制

质量控制是过程控制的重要方面，其目的是保证材料、设备和方法在使用过程正常发挥作用。与验证不同，以既定频率重复开展质量控制检验的目的不是为了获得过程稳定性的保证，而是为了保证结果处在可接受的范围内，发现是否存在缓慢出现并最终导致失败的趋势。质量控制检验的频率常由检测对象的关键性决定。FDA等监管或认证机构规定了部分质量控制频率[4]（附1-3提供了部分质量控制频率的建议）。宜详细记录质量控制，其内容宜包括检测人员、检测日期、结果以及检测结果是否可接受。宜在试验操作的同时做好记录。记录宜可供以后的检查和评估查阅。

质量控制结果不符合要求时，应开展调查，采取纠正措施，然后再考虑重复质量控制检验或准许生产过程继续运行。在问题解决之前，质量控制不合格的物品应标识为“禁止使用”。由于质量控制是按计划的时间实施的，因此如果出现失控，可能有必要对从上一次可接受的质量控制结果以来的所有产品进行评估。这就是确定检测对象的关键性很重要的原因，质量控制检验间隔越短，需要评价的疑似问题产品数量就越少。

6.培训

入职培训对新工作人员来说至关重要，已在本章前面的人力资源部分中连同具体工作培训和能力评估一并讨论。有关工作场所安全的培训详见第2章。

7.追踪和趋势分析

追踪是记录工作的组成部分，将在本章后面的文件和记录部分中加以说明。趋势分析是许多质量体系活动都有的理念，将在本章后面的监测和评价部分讨论。

七、文件和记录

文件和记录的重要性在于其为所做的事情及其细节提供证据。良好的文件记录使得能够对过程运行的全部细节进行追溯，对过程运行步骤的逻辑顺序进行跟踪。从事血液和细胞产品生产的组织编制了许多文件和记录，具体有数种类型，包括质量手册、质量方针及过程文件、SOP、作业指导书、作业提示卡（表）、表单和标签。

1.文件的编制

文件宜统一编制。宜制订文件编制SOP，规定文件格式以及对新编制文件和定期对现有文件实施评审和批准。宜建立文件编号管理系统。宜对文件的变更实施控制。文件控制是过程控制的关键组成部分。很多组织建立了经过确认的计算机化的文件控制系统，用于文件编制、需要评审和批准文件的推送、受控文件的打印以及文件的必要编辑等文件管理活动。有的组织已经完全实现无纸化文件。

2.质量手册

质量手册是血液和细胞治疗机构最重要的文件之一。质量手册描述了组织的质量方针、质量目标以及各项业务活动质量实现的总体方法，构建了组织为保证质量体系运行所需的组织结构，规定了从一线到高级管理人员的工作职责，指出了质量体系与运营的整合方式，以及对运营的质量结果实施监测和保证的方式。

3.政策和过程文件

政策描述了组织的运营方式，表明组织对特定主题的态度，是属于高层次的文件。并非所有政策都应接受法规监管。例如工作人员着装和吸烟，没有任何监管或认证机构要求对其进行监管，但是组织可通过制订制度文件，规定着装或在工作场所禁烟的要求。必要时，组织的其他类型文件（例如SOP和表单）可对政策性文件提供支持。

过程文件表述过程的输入、所发生的转化和过程的输出，也属于高层次文件。过程文件提供了过程的整体概貌，可采用流程图表示。需要在高站位上了解过程时，过程文件尤其有帮助。

4.标准操作规程以及作业指导书

SOP规定过程的具体步骤——何人、做何事、何时做（按顺序或次序）。写得好的SOP能说明过程执行细节。SOP宜写得够细，使受过培训的工作人员能按照SOP完成工作任务，但又不能写得太细，以免造成不必要的限制。宜由熟悉业务的专家参与SOP编写。SOP宜通过验证，以确保其有效性。SOP验证通常是由工作人员按照SOP所写的进行操作。实施验证的工作人员需要注意SOP所述的步骤是否有意义，是否可操作。定稿的SOP宜报经适宜的部门人员和医学主任（如果需要）评审和批准，还需经过质量部门批准才能生效和发布。工作人员宜接受与其工作相关的所有SOP的培训。SOP应可供工作人员工作时随时查阅。

SOP需要周期性评审，以确保SOP现行有效，反映目前正在开展的工作。有的组织每季度评审一部分SOP，以保证所有SOP每年都经过评审。

作业指导书比程序文件更具体、更详细，为如何作业提供一步一步的指导。并非所有组织都有作业指导书，有的组织对于所有针对具体操作步骤的文件仅使用“程序”这一文件术语。无论组织选择何种文件术语，宜对规定如何完成某项工作的文件实行统一控制和管理。需对SOP和/或作业指导书的变更实施控制，保证变更在实施前经过验证和批准，且已告知所有的利益相关方。

5.作业提示卡（表）

作业提示卡（表）是经批准的程序或作业指导书的部分内容摘要。SOP中有经常使用的表单或信息时，常采用这种方式。应采用与程序和作业指导书相同的方式对作业提示卡（表）实施控制，且应将其关联到其所属的程序。不宜使用不受控的作业提示卡（表）。

6.表单

空白表单提供信息记录的模板。表单宜列入文件控制管理范围。并不是任何人都有能力设计表单，因此表单宜由有经验的人员缜密设计，以避免差错。如果表单本身无法让人明白如何填写，宜附有填写说明。工作人员宜需接受有关表单填写的培训。按这些要求做时可减少发生差错的可能性。

7.标签

尽管有人认为标签不属于文件，但需要将标签的设计和维护列入文件控制管理系统的范围，以保证标签正确、符合法规要求和现行有效。宜按文件控制方式对标签变更实施管理，以保证标签变更经过评审和批准，以保证其正确性和符合性。有些标签应提交FDA审批[8]。组织应保存现用标签母版以供查核。

8.文件维护

如前所述，宜对文件编制和维护实施控制，其中文件的版本控制至关重要。组织还应建立关于更改后的文件的发放和告知机制。宜制订和保持文件更改的历史记录。对文件进行修订时，修订后的文件宜经过批准和发布，宜将修订前的文件归档以供日后查阅。

组织宜编制各类在用文件清单。清单具体内容宜包括文件的最新版本、发放数量和持有部门。文件清单有助于文件控制。文件修订时，文件清单有助于保证收回所有旧版文件和发放修订版文件。

9.记录

记录为所做工作提供证据，证明已按照程序开展工作且做了记录。记录宜与工作同步，宜记录每个关键步骤。良好的记录提供工作步骤的细节（可追溯性——何人、何事、何时、何地、如何做）和逻辑顺序（可追踪性）。记录宜永久保存，因此应使用不褪色的墨水。记录的修改方式宜保证能辨识原错误所在。宜对记录实施管理，其主要内容如下：

•记录创建和标识

•保密性

•保护记录的完整性

•防止意外销毁

•防止啮齿类动物、火和水的损坏

•保存和检索

•保留

•销毁

输血医学和/或细胞治疗组织使用的记录文件包括政策、过程文件、程序和已填写的表单。这些记录文件提供了组织在过去的任何特定时间里是如何开展工作的。记录可采用纸质或电子载体，但应易于识别并有记录者的信息。使用签名和姓名首字母的组织，宜保持所有工作人员的签名留样和姓名首字母列表。如果采用登录计算机系统或电子刷卡方式采集的记录创建者身份信息方式，应符合电子记录保存规则。

输血医学或细胞治疗组织形成记录的性质决定了很多记录，特别是含有献血者或患者信息的记录是保密的。不应将记录放置在无关人员能看到的地方。向组织外部提供含有保密信息的记录时，宜将其中涉密信息编辑修改。

应对记录（无论纸质或电子形式）实施保护，避免未经授权更改、意外销毁以及啮齿类动物、火或水造成的损毁。设计记录保存条件时宜保证这些目标的实现和便于检索。宜限制记录，特别是涉密息的记录的接触权限。

组织宜制定符合法规和标准要求的记录保存政策，并按政策规定保存记录。宜采用保护涉密信息的方式销毁超过保存期的文件。销毁方式有碎化或烧毁。

很多组织将记录的保存、检索、保留以及销毁工作外包，此时应保证承包方具备资质，组织在接受检查和评估时能及时获取所需记录。

如果组织采用电子形式保存记录，应保证电子数据的完整性，不接受未经授权的更改，不会由于覆盖、物理损坏或系统崩溃而造成数据意外丢失。应周期性评估数据的完整性。

组织应建立对纸质和电子文件中的错误实施更正的书面制度。无论是纸质或电子文件，更正时不得擦除原错误，这点很重要。关于纸质文件中的错误的更正，业内的习惯做法是，在错误处画一条横线，在上面写上更正的内容，然后写上更正者姓名和更正日期。如果需要对更正作出解释，可在更正内容的旁边写上解释，如果没有足够的空间可供书写解释，可用星号标识，然后将解释写在文件的其他地方，甚至背面。电子文件的维护应使审计追踪能显示错在哪里、实施了什么纠正措施、何人和何时实施纠正。

八、信息管理

组织拥有应纳入质量体系管理的大量信息，其中大部分信息属于涉密信息。因工作需要接触信息的人员方有权接触信息。未经授权不得以纸质或电子方式复制资料。高度保密的纸信息宜存放在带锁的文件柜里。应设置高度保密电子信息的接触权限。保存个人健康信息的组织应遵守《健康保险可转移性和责任法》（Health Insurance Portability and Accountability Act，HIPAA）的规定，此专题不在本章范围，请详见该部法律的详细规定。

关键电子信息的备份十分重要，宜定期备份。宜建立恢复因意外丢失数据的书面程序。

九、偏差事件管理

质量管理体系宜建立偏差（例如发现不符合技术规范要求的产品）管理程序，规定偏差的发现、记录、调查、纠正以及跟踪过程和程序。偏差管理的过程和程序应符合法规和适用标准的要求，宜包括以下内容：

•偏差的记录（电子或纸质记录）和适当分类。

•确定偏差对产品或服务质量的影响。

•评价偏差对相关活动的影响。

•分析偏差的产生根源。

•选择适宜的纠正措施，实施适宜的纠正措施。

•通知和召回。

•实施适宜的预防措施。

•按相关要求向外部机构报告。

•评估已实施的纠正措施和预防措施的有效性。

工作人员宜接受关于偏差发现和报告的培训。偏差包括差错、意外以及献血者和受血者不良反应。只有详细掌握偏差事件的真相才能开展全面彻底的调查。

发现偏差时，确定其对产品和/或服务的影响十分重要。如果偏差对产品质量具有负面影响，可能有必要对产品实施隔离或对已发放产品实施召回。对受影响产品的控制越早越好，组织宜在发现偏差后尽快考虑其是否对产品和/或服务造成影响。

发现偏差时，还宜确定其是否对组织的其他运营也产生不良影响。此时，可能需要多个部门参与调查，才能全面了解偏差及其影响。

不是所有偏差都需要开展全面调查。但是，大多数偏差通常需要开展某种程度的调查。全面调查可能需要与工作人员面谈、评审培训记录和SOP，还可能需要评审其他记录或数据，以确定偏差的严重程度。

根源分析是一个集合术语，指用于揭示问题产生原因的各种方法、工具和技术。常有必要采用根源分析确定偏差的产生原因。连续问为什么，对于确定产生偏差的真实根本原因非常重要。如果偏差的真实原因未被发现，问题可能会再次发生。如果问题的根本原因已经解决，问题就不会再次发生。虽然对根本原因的定义存在很大争议，但一般认为对根本原因的以下认识是正确的[9]：

•根本原因是具体的潜在原因。

•根本原因是能适当确定的原因。

•根本原因是管理层通过采取控制措施能解决的原因。

•根本原因是能对防止其再次发生提出有效的针对性预防推荐意见的原因。

有数种方法可用于根源分析，具体包括：①头脑风暴，用于发现潜在原因；②鱼骨图，用于确定原因和影响因素；③失效模式效应分析（failure mode effects analysis, FMEA），用于逐步识别设计、生产或装配过程、产品或服务的所有可能失效；④5个为什么，用于刨根问底，查明真实原因，应说明的是，并非一定要问5个为什么，可以问3个、7个甚至10个为什么，直到查明产生偏差的真实原因（图1-3）为止。

确定了产生偏差的根本原因后，就应选择适当的纠正措施。纠正措施宜修复偏差，同时还应合理。例如，如果真正解决问题的措施是采用能准确抓取具体数据的新计算机系统，这就不可能很快实现，因此，就需要选择在采用新计算机系统前的合理过渡方法。此外，组织宜避免凭直觉选择纠正措施，应保证纠正措施能真正解决问题，而不是仅解决表面问题。举个例子，组织可选择采用新设计的表单以减少差错，也可选择复核以保证准确。但是要注意的是，仅增加更多的复核很少能解决问题。事实上，增加复核有时可能使事情变得更糟。

将偏差通知相关顾客是纠正措施的一部分。根据偏差事项的范围以及调查结果，可能有必要将偏差事项向顾客通报，甚至可能需要召回产品。组织宜制订这方面工作的程序。

偏差的纠正很重要，但是确定是否能采取措施防止偏差再次发生同样重要。短期的纠正措施只是暂时解决问题，而长期的纠正措施（通常包括预防措施）能永久性解决问题。关键是要在资源有限的条件下保持运营能力的同时，找到将问题再次发生的可能性降至最低的最佳方法。

宜尽可能采取预防措施。例如，如果确定偏差是缺乏培训所致，可考虑将适当培训作为预防措施。在这种情况下，培训可同时作为纠正和预防措施，因为培训既解决当前问题，同时也可预防以后再次发生问题。

根据偏差的性质确定是否应向监管或认证机构报告。过程和程序宜明确应在何时向何机构报告，以及在何种情况下应自愿召回已发放的不合格产品。仍在组织内部的产品可直接处理。

应尽快将血液采集或输注以及细胞治疗产品相关死亡事件向FDA生物制品评估和研究中心（Center for Biologics Evaluation and Research, CBER）报告[具体要求分别见21CFR606.170（b）和1271.350（a）（i）条款]。FDA在其网站发布了关于需要向CBER提交的报告编写的指导意见[10，11]，可供参考。应在死亡后7日内向FDA提交后续跟踪措施的书面报告，宜在报告中说明为避免此类事件再次发生所实施的新程序。AABB协会公告（04-06号）提供了关于这类报告要求的其他信息，还附有献血者死亡事件报告表[12]。

所有献血中心、血站和输血服务机构，无论其是否获得FDA许可和注册状态，均应立即向FDA报告生物制品偏差事件及其相关信息[13，14]。FDA3486报表适用以下偏差事件：①与生产过程相关（例如采集、检测、加工、包装、标识、储存、保存或发放）的偏差；②不符合cGMP、既定规范、适用法规或标准要求或非预期或不可预见的偏差；③可能影响产品安全、纯度或疗效；④机构已对产品实施控制或负责时仍然发生的偏差；⑤涉及已经脱离机构控制的产品时（例如已发出）。

如果发生已发放的产品不符合预防感染性疾病传播或细胞治疗产品污染的适用法规、标准或既定规范要求时，组织应采用同样表单（FDA 3486）快速报告相关生物产品偏差事件。非预期或不可预见的事件，如果与感染性疾病传播或潜在传播相关，或可能导致产品污染[15]，应遵从上述报告要求。有关生物制品偏差报告更多信息详见FDA网站[16]。

还应建立将医疗器械不良事件向FDA和设备生产方报告的制度[17]。JC鼓励报告前哨事件，包括输注主侧配血不相容血液所导致的溶血性输血反应[18，19]。

血液安全监测报告为输血不良反应和偏差的发现、调查和处理提供机会。AABB和CDC等许多组织都在组织开展这方面的监测工作。

十、监测和评估

组织应建立对其过程有效性实施监视和评估的制度，并将该项制度作为质量管理体系的一部分。可在不同层面实施监视，包括过程输入、中间控制、结果或过程，甚至过程所在的系统。虽然记录评审和分析是持续监测的一种形式，但开展过程内部和外部评估非常有用。评估可包括将实际和预期的结果做比较，具体评估方式有质量评估、同行评审、自我评价和能力比对。

组织宜制订质量体系内部评估程序。每次评估宜事先精心策划，然后按既定计划实施评估。评估者可采用查阅数据（例如质量指标和其他质量记录）或观察过程实际操作的方式。评估应覆盖质量管理体系，至少包括组织运营的关键过程。评估程序宜包括对存在问题的响应机制，保证重要的利益相关方知晓存在问题并计划采取相应的纠正措施。质量部门宜负责监督内部评估，保证纠正措施得到实施。

1.质量指标

质量指标是表示过程输出质量的统计指标，用于顾客需求、人员、库存管理以及过程控制和稳定等的评价。质量指标可基于结果（例如数量不满足率），也可基于过程稳定产生预期结果的能力。例如，如果顾客要求订货在1h送达，满足顾客时间要求的送货次数的百分比就是在规定时间内送货的过程能力指标。组织宜设置质量指标的警戒线，顾客参与是保证警戒线设置合理的关键。

组织宜经常向利益相关方通报质量指标的统计结果，让他们知晓组织的运营状态。也可将顾客列入质量指标通报范围。常采用运行图、控制图以及条形图描述质量指标数据。控制图显示组织的过程是否按照预期运行，如果过程运行不符合预期，提示需要采取纠正措施。

2.血液利用

近年来，为了降低成本和提供更好的医疗服务，组织十分关注血液利用模式。患者血液管理（patient blood management, PBM）已成为热点，现在很多组织设置了专门从事输血安全的工作岗位——输血安全员（transfusion safety officer, TSO）。血液利用委员会常规评审医师的输血医嘱以及输血实践，以及血液标本采集和标识、患者不良反应、险兆事件，血液过期、报废和合理使用以及法规遵从性。很多医院在医院计算机系统中建立了输血医嘱警告机制，当输血医嘱偏离既定指南推荐意见时，系统即发出警报。AABB已发布红细胞和血小板输注临床实践指南[20，21]。

诸如术前贫血治疗等红细胞输注的替代方法，有的正在开展研究，有的已整合到致力于减少输血需求的常规医疗实践中。医师以前的输血习惯基本上是常规输注2单位红细胞，现在要求医师开具第2个单位红细胞的输血医嘱时应有临床数据支持。图1-4显示了一家大型教学医院实施PBM计划所取得的成效。用血栓弹力图（thromboelastography, TEG）或血栓弹力测定法（thromboelastometry, TEM）指导凝血因子纠正现已成为常规实践。PBM不仅给患者提供更好的医疗照护，且限制了不必要的输血，从而节约了医疗成本并将血液留给真正需要输血的患者。

3.外部评估

外部评估是指由与被评估组织没有隶属关系的机构和组织开展的评估。外部评估可自愿（例如AABB评估）或法规强制要求（例如FDA检查）参加。开展血站、输血服务或细胞治疗机构评估或检查的组织如下：

•AABB

•美国病理学会（CAP）

• COLA（Commission on Office Laboratory Accreditation，旧称诊所实验室认可委员会）

•医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）

•联合委员会

•细胞治疗认证基金会（FACT）

•食品药品监督管理局（FDA）

•州卫生部门

上述评估或检查机构包括了认证机构和监管机构。其他机构例如交通部和核安全管理委员会也可能对血液和细胞治疗机构实施评估。

认证是自愿参加的，而法规是强制要求的。评估机构一般是根据其发布的标准或法规开展评估。尽管任何评估或检查都可能带来一定程度的烦恼，但是这类评估或检查常提供学习和改进运行的机会，对组织有益。重要的是应对工作人员开展培训，使其掌握在评估或检查过程中自己该做什么。这类培训既能减轻工作人员的烦恼，又能保证他们理解评估或检查人员的工作。

在外部评估或检查过程中发现问题时，常需要将其记录并在末次会议上提供给组织。组织宜开展根源分析，必要时采取纠正措施。受检组织一般需要向外部评估机构递交书面反馈报告。与内部评估一样，管理层需要充分了解检查结果及其相关纠正措施。

4.能力验证

能力验证是对经CMS批准的能力验证计划发出的实验室未知样本做检测。有不少机构开展能力验证。例如，AABB开展免疫血液学参考实验室能力验证。参加能力验证的机构要做验证检测，一般每年至少3次。能力验证样本的检测和管理方式宜与实验室的其他检测样本相同。做验证检测的工作人员宜轮换，使工作人员的检测能力都能得到验证。能力验证组织机构将参加实验室提交的结果与其他实验室比较，决定通过或不通过能力验证。认证机构监督通过其认证的机构的能力验证结果。未通过能力验证时，实验室宜展开调查，努力发现问题的根本原因，必要时采取纠正和预防措施。

十一、过程改进

持续改进是质量管理的原则。血液成分或细胞治疗产品的生产组织宜建立组织运行和患者安全的持续改进过程。宜将从偏差管理系统收集的信息用于运行改进，这是对偏差实施有效管理主要益处。改进机会的其他来源包括如下：

•与顾客和供方建立指标

•投诉

•质量控制记录

•能力验证

•内部审核

•质量指标

•外部评估

•运营状况的财务分析

许多组织将精益生产和六西格玛管理相结合，将其作为持续改进过程的一部分。精益六西格玛是“六西格玛和精益生产（精益企业）2种管理方法相结合，致力于消除物力资源、时间、精力和人才的浪费，同时保证生产和组织的过程质量”[22]。精益六西格玛有2个目标：①消除过程中的非增值步骤；②消除缺陷和改进整个过程。精益六西格玛采用确定、测量、分析、改进和控制（define, measure, analyze, improve and control, DMAIC）——5步法改进过程（表1-2）。5步法不仅可用于解决问题，还可用于过程改进。实施精益六西格玛的组织取得了过程改进的显著成效，同时也节省了宝贵的资源。

十二、设施、工作环境和安全

应配置与所开展工作相适应的设施。应对设施进行维护，为工作人员、患者、献血者和来访人员提供安全的环境。设施应卫生整洁，不对工作人员和产品的安全构成威胁。工作场所应有足够的空间，以避免过程运行混乱。建筑设施、通风、卫生、废物和有害物质处置系统应支持组织的运行。对安全的关注包括通用安全措施，例如使用防滑地面和适宜的物品提举技术，以及消防安全、生物和化学安全、放射安全和灾害防备、应对与恢复。组织应制订灾害应急计划，明确灾害发生时的工作程序，以保护工作人员安全，并尽可能保持业务连续性。工作人员应接受安全和应急计划的培训。应急计划应开展常规演练，包括可能发生灾害的各种情境模拟，管理层应对其进行监督。

要点

1.组织和领导

确定的组织结构和最高管理者对质量方针、目标和目的的承诺是确保质量管理体系持续获得成功的关键。

2.以顾客为关注焦点

质量组织宜理解、满足甚至超越顾客需求和期望。宜在合同、协议或根据顾客反馈意见制订的其他文件中规定顾客需求和期望。

3.人力资源

所有人员的质量管理重点是适宜的人员配备、选聘、入职教育、培训、能力评估和其他相关法规要求。

4.设备管理

关键设备可能包括设备、测量仪器、计算机硬件和软件。关键设备应具有唯一性标识。宜对关键设备实施确认、校准、维护和监控，以确保其在规定的技术参数范围内运行。

5.供方和物料管理

关键（例如影响质量的）物料和服务的供方宜具备所需资质，宜在合同或协议中规定相应要求。所有关键材料均宜具备相应资质，接收时宜对其进行检查和检测，确保其符合技术规范要求。

6.过程控制和管理

对新的或者更改的政策、过程和程序实施控制的系统方法包括过程验证、检测方法验证、计算机系统确认、设备确认和质量控制。应制订确认或验证计划，评审和批准验证结果。

7.文件和记录

文件包括政策、过程描述、程序、作业指导书、作业提示卡（表）、表单和标签。记录为过程按预期运行提供证据，使得能够对产品和服务质量实施评估。

8.信息管理

应防止数据和信息的非授权访问、修改或损毁，保护患者和献血者记录的保密性。宜周期性评估数据完整性，保持备份设备、替代系统和归档文件。

9.偏差事件管理

宜对偏离组织规定的标准和法规要求的事件实施管理，包括记录和分类，评估对质量的影响，实施补救（纠正和预防措施）措施和按照要求向外部机构报告。

10.监测和评估

过程评价包括内部和外部评估、质量指标监测、血液利用评估、能力验证和数据分析。

11.过程改进

可从偏差报告、不符合要求的产品和服务、顾客投诉、质量控制记录、能力验证结果、内部审核、质量监控指标监测和外部评估发现和确定改进机会。过程改进包括确定根本原因、实施纠正和预防措施以及评价这些措施的有效性。实施精益六西格玛能显著提高效率和减少差错。

12.设施、工作环境和安全

应制订安全总则，生物、化学、辐射、消防安全程序和应急预案。空间布局、建筑设施、通风、卫生、废物和危险品处置应支持组织的运行。

参考文献

●附1-1 常用质量术语词汇表

●附1-2 与质量有关的联邦法规条款

●附1-3 设备和试剂质量控制频率的建议

●附1-3 设备和试剂质量控制频率的建议（续）