第二节 慢性滑膜炎及滑囊囊肿
慢性滑膜炎（chronic bursitis）及滑囊囊肿（bursitis cyst）均属于类肿瘤。滑囊与腱鞘邻近关节，在解剖结构和生理功能上与关节滑膜相似，因此，病变也相似。许多关节滑膜病变，往往同时波及其邻近滑囊或腱鞘。
【病因】发生原因未明，多数人认为由长期反复慢性损伤引起，所以又称为“损伤性滑膜炎“。有些人囊肿是经发于原有的关节疾病，如骨关节炎、风湿性关节炎、滑膜软骨疾病、痛风等。另外往往与职业有关。也可见由细菌感染引起。
【临床】在关节附近皮下出现“肿物”，软、渐大、压痛、关节活动渐受限，有时肿物长大可触及波动感，肿物若在神经附近，因受肿物压迫，神经有不同程度的损伤表现。病程较长，包裹在变性滑膜内的肌腱受到侵蚀可变细或断裂。有的患者囊肿处出现红、肿、热、痛的炎症性表现。
【病理】滑囊壁有不同程度的纤维增厚，呈单房或多房，有的囊内充满水样、黏液样或血性液体，囊壁厚薄不一，囊内壁光滑可衬有滑膜细胞或覆以纤维素样物。有时滑膜呈绒毛结节状增生。滑囊内可有大量的游离小体（瓜仁小体、米粒体）形成。囊壁内往往有出血、含铁血黄素或钙盐沉着以及不同程度的淋巴细胞、浆细胞和单核细胞浸润。有的病变合并有痛风石。慢性活动性滑膜炎间质有大量淋巴细胞浸润、大量多灶纤维素性渗出并血管翳形成，多量滑膜组织乳头状增生结节形成。
【治疗】手术切除增生的滑膜和滑囊囊肿，松解受压神经，若肌腱损伤可行肌腱修复。
一、慢性滑膜炎
（一）滑膜囊肿
【病因】
滑膜囊肿（bursitis cyst）发生原因未明，多数人认为该疾病是由长期反复慢性损伤引起，所以又称为损伤性滑膜囊肿。
【临床】
肿物在关节附近的皮下出现，软、渐大、压痛、关节活动渐受限，有时肿物长大可触及波动感。肿物若在神经附近，神经因受肿物压迫，患者会有不同程度的神经损伤表现。
【病理】
病变组织由纤维结缔组织、内衬滑膜细胞的滑囊构成，囊壁出血，囊内纤维素渗出伴机化，囊壁较厚，内有瓜仁样游离体。（图3-2-1）
图3-2-1 病变组织由纤维结缔组织、内衬滑膜细胞的滑囊构成，囊壁出血，囊内纤维素渗出伴机化
【治疗】
手术切除增生的滑膜和滑囊囊肿，松解受压神经。（图3-2-2）
图3-2-2 慢性滑膜炎病例
A.右掌肿物发现3个月、渐大，右拇指外展力弱，桡侧半手感觉麻木（肌电图报告右正中神经腕部重度损伤）；B.手术切开腕管及掌心，见一红色囊性肿物，囊内有固体物，挤压囊壁，固体物在囊内流动；C.囊肿与屈肌腱粘连紧密，难分离，正中神经于腕管内严重受挤压变薄变细，苍白。大鱼际肌支及远端指总神经均严重受压；D.囊肿完整摘除；E.囊肿内为血性液体，并有多量“瓜仁样”游离体；F.囊壁韧厚。病理诊断：腱鞘滑膜炎伴纤维渗出。
（二）结节性滑膜炎
结节性滑膜炎的病理表现及典型病例见图3-2-3、图3-2-4。
图3-2-3 镜下可见病变呈炎症改变，血管增生伴成纤维细胞增生
图3-2-4 结节性滑膜炎病例
A.左掌心及腕部肿痛近2年，手麻痛，手指屈曲受限，掌心较隆起；B.术中所见：切开腕部及掌心，滑膜明显增生肥厚，与肌腱粘连紧密，难以分离。部分增厚滑膜形成囊状，内有黄色液体。正中神经挤压至腕管一侧、变薄变细。切除增生肥厚的滑膜，松解神经；C.剖开滑膜，仅见增厚滑膜壁，未见游离体。病理诊断：结节性滑膜炎伴纤维素性坏死。
【病因】
不清，有人认为是类脂质代谢障碍引起。
【临床】
多见于中青年，男性多于女性。好发于各个关节。起病缓慢，症状为关节肿痛、滑膜增厚，早期影响关节活动，晚期可造成关节滑膜及骨破坏，局部可触及肿块。
【病理】
是一种关节滑膜病变，可发生在滑膜和腱销，肿瘤细胞丰富、核大深染，由单核细胞、破骨细胞和泡沫细胞构成，滑膜表面有许多粗细不一的绒毛突起。它可分为：
1.病变弥漫者称为色素沉着绒毛结节性滑膜炎
肿瘤周围无包膜包绕，周边具有绒毛样结构，绒毛由网状组织、胶原基质和各型细胞组成，呈片状弥漫性生长，并浸润周围软组织，病理片可见破骨细胞（多核）、泡沫细胞和单核细胞。
2.病变局限者称为局限性结节性腱鞘炎（腱鞘巨细胞瘤）
病理同前。
【治疗】
可手术切除，易复发，多次手术复发有恶性病可能。
（三）慢性活动性滑膜炎
慢性活动性滑膜炎病理表现详见图3-2-5和图3-2-6，具体病例见图3-2-7～图3-2-9。
图3-2-5 镜下滑膜细胞增生，少量淋巴细胞浸润，肉芽组织形成，可见明显的纤维蛋白渗出
图3-2-6 滑膜间质大量淋巴浆细胞浸润，小血管增生充血
图3-2-7 慢性活动性滑膜炎病例1
A.右手背肿胀4个月，2个月前中环指突然不能伸直；B.手术探查见手背滑膜明显增生肥厚，包裹在伸肌腱四周，并有多量黄色渗出液；C.切开滑膜见中环指指总伸肌腱断裂，示指指总伸肌腱部分被滑膜侵蚀，固有伸肌腱变细小；D.手术切除病变滑膜，修复断裂肌腱。
图3-2-8 慢性活动性滑膜炎病例2
A.左腕尺侧肿痛1年余，肿胀渐大，疼痛加重；B.手术见腕深部关节间一囊性肿物，周围滑膜增生肥厚；C.囊肿及病变滑膜完全切除；D.切除的囊肿及病变滑膜；E.切开囊肿，囊内为白绿色软体牙膏样块状物，可取出。病理报告：囊内为纤维素渗出伴机化。
图3-2-9 慢性活动性滑膜炎病例3
A.右腕背肿痛50余天，症状渐重，右腕背红、肿、热、压痛，触及有波动感；B.手术切开皮肤见：腕背滑膜增生呈囊状、黄色、有波动感；C.切开滑囊见囊内为黏稠乳黄色液体及黄色软体团块，滑膜增生肥厚；D.彻底清除病变滑膜、滑囊及其内容物，清洁创口；E.创口缝合。
二、痛风性滑膜炎
痛风性滑膜炎的病理表现见图3-2-10，典型病例见图3-2-11。
图3-2-10 痛风性肉芽肿性结节，病理可见大量痛风石。结节周围见异物巨细胞
图3-2-11 痛风性滑膜炎病例
A.右手背皮下肿物渐大3个月，触及有波动感；B.手术见皮下滑膜呈囊状，包裹在伸指肌腱四周，囊内为黄色液体；C.切开滑膜及滑囊，见肌腱内散在多处存留白石灰样痛风石，与肌腱紧密粘连，清除痛风石时，见肌腱表面受损；D.切除滑膜及滑囊，发现包裹在滑囊内的伸肌腱较近侧正常伸肌腱变细；
图3-2-11（续） 痛风性滑膜炎病例
E.切除的滑膜、滑囊及痛风石。病理报告为：滑囊囊肿并痛风性肉芽肿形成。
三、风湿性滑膜炎
风湿性滑膜炎的病理表现见图3-2-12～图3-2-15，典型病例见图3-2-16。
图3-2-12 滑膜乳头状增生
图3-2-13 滑膜血管翳形成图
图3-2-14 淋巴浆细胞浸润
图3-2-15 纤维素性渗出
图3-2-16 风湿性滑膜炎病例
A.左腕部尺侧皮下囊性肿物；B.手术显露肿物；C.将肿物与周围组织分离，其蒂部与下尺桡关节相连；D.断开蒂部完整分离肿物；E.肿物外观；F.剖开肿物，其囊内为多量黏稠黄绿色液体及多量瓜仁样游离体，囊壁较厚；
图3-2-16（续） 风湿性滑膜炎病例
G.同一患者左肘后下方皮下肿物；H.手术显露肿物；I.肿物被完整剥离出；J.剖开囊肿，其内为多量瓜仁样游离体、少量液体，囊壁较厚。
四、类风湿性滑膜炎
类风湿性滑膜炎的病理表现见图3-2-17、图3-2-18，典型病例见图3-2-19。
图3-2-17 均质红染的纤维素性坏死
图3-2-18 滑膜增生，呈慢性炎改变，可见大量淋巴细胞、浆细胞浸润
图3-2-19 类风湿性滑膜炎病例
A.右手肿物疼痛3年，症状渐重，见右腕、掌心、环指皮下囊性肿物；B.手术切开掌心皮肤，见掌心滑膜呈葡萄状多个囊肿；C.腕部见滑膜增生，将屈肌腱完全包裹，呈囊状。正中神经被挤向腕管桡侧；D.环指鞘管增厚呈囊状；
图3-2-19（续） 类风湿性滑膜炎病例
E.腕部滑囊切开，内有多量黄白色“米粒体”；F.掌心滑囊切开内有多量米粒体，掌心囊腔上下与腕部囊腔及手指囊腔均相通；G.手指切开见鞘管增生变厚，切开囊腔内存有多量米粒体；H.彻底切除腕、掌病变滑膜，清除米粒体，松解粘连的屈肌腱及正中神经；I.切除环指病变滑膜鞘管；J.缝合掌心及腕部创口；
图3-2-19（续） 类风湿性滑膜炎病例
K.缝合环指创口；L.清除的病变米粒体。
（杨克非）