《2019年中国家庭血压监测指南》解读

随着社会经济的进步和电子血压计的普及，家庭血压监测（home blood pressure monitoring，HBPM）已成为提高高血压知晓率、治疗率和控制率的重要措施。但家庭血压监测临床应用仍存在一些问题。我国大中城市门诊高血压患者的家庭血压计拥有率虽然较高，但使用频率较低，临床医师对家庭血压监测的意义和使用规范的认识仍不充分。须进一步规范化家庭血压监测，才能充分发挥其在高血压管理中的优势和作用。因此，中国高血压联盟组织全国的专家撰写了《2019年中国家庭血压监测指南》（以下简称“指南”），中文版在《中华高血压杂志》等4本国内期刊同步发表，英文版在临床高血压杂志发表。该指南明确了家庭血压监测的重要意义，规范了家庭自测血压方法，旨在提高我国高血压管理人员对家庭血压监测的认识，从而进一步改善我国高血压的管理和控制水平。本文将对该指南内容做简要解读，对专家推荐背后的循证证据给予必要的说明。

一、家庭血压监测的意义

（一）提高高血压知晓率

根据2012—2015年全国高血压抽样调查，我国成人高血压知晓率为46.9%，控制率为15.3%，相比于其他发达国家仍处于较低水平。家庭拥有血压计不仅意味着患者本人可以进行家庭血压监测，其他家庭成员也可以进行定期的家庭血压监测以及时发现血压升高，从而提高高血压知晓率。以较早及较广泛开展人群家庭血压监测的日本为例，根据2019年日本高血压指南中的数据，在4 300万日本现患高血压患者中，约1 400万患者不知晓高血压，也就是说，高血压知晓率接近70%，这一比例明显高于我国人群。

（二）提高高血压诊断评估的准确性

目前我国常用的高血压诊断标准仍需要非同日测量至少3次诊室血压。然而血压会因为环境和测量条件的改变而变化，诊室和诊室外血压水平可能会不一致。一部分人可能表现为诊室血压升高而诊室外血压正常；还有一部分人表现为诊室血压正常而诊室外血压升高。前者在指南中称为“白大衣性高血压”，后者则称为“隐蔽性高血压”，在已降压治疗的患者中，这些现象分别称为“白大衣性未控制高血压”和“隐蔽性未控制高血压”。作为诊室外血压测量方法之一的家庭血压监测，可以有效识别出这些现象，提高高血压诊断评估的准确性。

中国动态血压和家庭血压登记研究（ABPR研究）在1 774名门诊患者中分析比较了动态血压监测和家庭血压监测诊断白大衣性高血压和隐蔽性高血压的准确性，发现无论在未降压治疗患者还是在已治疗患者中，家庭血压监测与动态血压监测相比，诊断白大衣性高血压和隐蔽性高血压的敏感性较低（范围为47%～74%），但特异性较高（86%～94%）。该研究提示，家庭血压监测可以作为动态血压监测一个非常有效的补充，尤其有利于白大衣性高血压的排除性诊断，可以及时发现未控制高血压。另外，在诊断清晨高血压方面，家庭血压监测有一定优势，因为在家里清晨时段测血压比较可行，可以多次、多天长时间测量。我们最近研究发现，和动态清晨血压相比，家庭清晨血压的可重复性更好，变异系数均在5%左右，且家庭血压与血管功能损伤指标的相关性更强。

（三）预后判断优于诊室血压

已有多个研究表明，家庭血压比诊室血压与心血管风险的关系更密切。日本的Ohasama研究纳入了1 491名年龄≥40岁的人群，平均随访10.6年，研究分析发现：家庭血压，无论是2个读数还是多个读数，相比诊室血压，都能更好地预测致死与非致死性脑卒中［7］。芬兰的Finn-Home研究对45～74岁的2 081人平均随访6.8年后，得出相似结论：家庭血压比诊室血压更好地预测心血管风险，且只有家庭收缩压能预测全因死亡。日本的HONEST研究，纳入超过21 000名正在接受降压治疗的高血压患者，平均随访2年，研究分析发现：家庭清晨收缩压为145～154mmHg及≥155mmHg，和＜125mmHg相比，心血管事件发生风险显著升高，风险比值分别为1.83（95%CI 1.12～2.99）和5.03（95%CI 3.05～8.31）。

（四）提高降压治疗依从性和达标率

用药依从性差是高血压达标率低的一个重要因素。正在进行降压药物治疗的患者定期进行家庭血压监测，有利于提高用药依从性，并能及时检测到未控制的血压，从而能尽早调整降压方案，以达到目标控制水平。一项纳入了28个研究的荟萃分析结果显示，进行家庭血压监测患者的降压治疗的依从性高于对照组，虽然标化的平均差别较小，仅0.21（95%CI 0.08～0.34），但有统计学意义。

针对家庭血压进行治疗管理，能更好地控制血压。发表在美国医学会杂志的一项随机对照临床试验招募了552名既往有卒中、冠心病、糖尿病或慢性肾病且基线血压水平≥130/80mmHg的心血管风险高危患者，治疗目标家庭血压＜120/75mmHg与诊室血压＜130/80mmHg相比，1 年后诊室收缩压多下降 8.8mmHg（95%CI 4.9～12.7mmHg），舒张压多下降3.1mmHg（95%CI 0.7～5.5mmHg），差别有统计学意义。Agarwal等荟萃分析了37个随机对照临床试验，共9 446人，结果表明家庭血压监测组较诊室血压测量组的收缩压平均多下降了 2.63mmHg，并且治疗惰性明显改善（RR=0.82，95%CI 0.68～0.99）。

二、家庭血压监测的方法和规范

（一）测量设备和袖带的选择

综合考虑血压测量的准确性和便利性，指南优先推荐“上臂式示波法电子血压计”用于家庭血压测量。特殊情况下，如特别寒冷地区不方便裸露上臂，或特别肥胖患者无合适上臂袖带，也可选用腕式血压计。水银柱血压计、气压表式血压计等因测量方法需要专业培训，以及环境无汞化要求，不推荐普通患者使用。利用光电容积法或脉搏波速法的新型无袖带血压计因目前还在临床研究中，尚无通过准确性验证，也不推荐使用。另外，使用期间的电子血压计每年至少需要校准1次。

目前市场上血压计种类和型号繁多，但大部分血压计的准确性并未经过合格验证。指南强调，要选择经过标准方案验证的电子血压计进行家庭血压监测。验证合格血压计的具体型号可在国际高血压学会及世界高血压联盟等专业学会支持的网站（http：//www.stridebp.org）上查询。截至2020年8月20日，该网站根据验证研究的数量和质量等，优先推荐了103款上臂式电子血压计、65款验证合格的上臂式血压计及47款腕式血压计。表1是摘录其中包括的国产血压计型号，以供参考。

除了血压计型号需要选择，对血压测量来说，选择大小合适的袖带也非常重要。袖带气囊应覆盖患者上臂周长的80%～100%。对大多数臂围在24～32cm的人来说，可以选择标准袖带；形体肥胖、臂围＞32cm者需要选择大袖带；形体瘦小、臂围＜24cm者需要选择小袖带。使用过大的袖带会低估血压；反之，使用的袖带过小、过紧则会高估血压。

（二）标准血压测量动作

家庭血压测量前准备及具体测量方法和诊室血压测量方法基本一致。测量前最好避免剧烈运动、饮酒及含咖啡因的饮料、排空膀胱，在有靠背的椅子上坐位休息至少5分钟后开始测量血压。测量血压时，将捆绑袖带一侧的前臂放在桌子上，上臂的中点与心脏处于同一水平，腰背靠在椅背上，两腿平放落地、不交叉。测量开始后不说话、不交谈，每隔1～2分钟测量一次血压，一般连续测量2～3次血压。

每次测量完成后要及时记录。记录内容包括测量日期与时间、收缩压、舒张压及脉搏等。具有自动传输功能的电子血压计在测量完成后可以将数据自动上传并储存、分析。如果血压计没有自动传输功能，也可以手动上传或将结果完整地记录在笔记本上。为了更好地判断家庭血压测量的质量及全面了解测量者的血压情况，指南建议还要记录家庭血压测量期间每天的作息时间（起床、睡眠时间）、服用降压药的名称及服用时间等。

（三）监测频率、时间和天数

指南建议初诊高血压患者为了明确高血压诊断，以及高血压治疗早期或血压未达标患者需要根据血压测量结果调整降压方案时，应连续进行家庭血压测量5～7天。血压控制良好时，每周至少测1天。家庭血压监测时，应每日早、晚测量血压，每次测量2～3次，间隔1分钟。考虑到我国居民的生活习惯，指南建议早上血压测量最好在起床后1小时内、洗漱后、服用降压药物前、早餐前进行，晚间血压测量于晚饭后、上床睡觉前进行。

目前已发表的不同国家和地区高血压指南和共识中，关于家庭血压测量频次和连续测量天数有细微的差别。目前关于家庭血压监测频次和连续天数的循证证据主要来自Ohasama研究和Finn-Home研究。Ohasama研究分析了近1 500名≥40岁的受试者测量次数不低于14次的家庭血压数据，平均随访10.6年，发现随着测量次数增多，家庭血压的预测价值也随之升高，测量次数达到25次时预测能力最强。Finn-Home研究也发现家庭血压的心血管预测价值随着测量次数的增多而增加，并且预测价值主要来源于监测的前3天，超过6天的测量仍有获益，但效果较小。

三、家庭血压的诊断和分级标准

我国尚无家庭血压正常值的研究结果，指南建议≥135/85mmHg作为诊断阈值是综合了各国指南和共识后推荐的诊断标准。早先关于HBPM的诊断阈值证据主要来自两篇荟萃分析，根据家庭血压值的95百分位数得出诊断界值分别为135/86mmHg和137/85mmHg。国际多中心家庭血压与心血管结局数据库（IDAHOCO）包括了6 470名来自X个自然人群的受试者，分析得出1级（140/90mmHg）和2级诊室高血压（160/100mmHg）诊断界值所对应的家庭血压阈值分别为130/85mmHg和145/90mmHg。

四、小 结

尽管诊室血压依然是高血压诊断和疗效评估的基石，但家庭血压监测作为诊室外血压的重要测量手段，可以提高高血压的知晓率、控制率和用药依从性，可以识别诊断白大衣性高血压和隐蔽性高血压，从而提高高血压诊断的准确性；同时，家庭血压监测对于心血管风险的预测价值高于诊室血压，并且控制家庭清晨高血压对于预防靶器官损伤和心血管事件具有重要作用。我国目前高血压管理知晓率低、控制率低，我们的心血管医师及社区高血压管理者应充分认识家庭血压监测的重要性，掌握家庭血压监测的方法和规范，充分发挥其优势。随着智能电子设备、计算机与手机应用程序的快速发展，家庭血压监测的信息化和智慧化会进一步提高，得到越来越广泛的应用。

（李明轩　安德伟　李燕）

参 考 文 献

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