《ISH 2020国际高血压实践指南》解读

在2018年在北京举办的第27届国际高血压学会（International Society Hypertension，ISH）年会上，ISH理事会决定制订适合世界范围内应用的高血压指南，历时两年《ISH 2020国际高血压实践指南》制订完成，并于2020年5月6日正式发布。这是继1999年和2003年与世界卫生组织（World Health Organization，WHO）联合发布高血压指南以来，ISH首次单独发布国际高血压指南。

一、ISH高血压指南的历史与背景

1999年ISH和WHO共同颁布的高血压指南，对当时的高血压管理产生了重要且深远的影响，尤其对中国和欧洲的高血压防治策略的影响更为明显。中国高血压联盟于1999年10月在当时的卫生部疾病预防控制局的支持下颁布了《中国高血压防治指南》（试行本），除了流行病学内容以外，在心血管风险分层、诊断评估及治疗方面，主要参照了1999年ISH/WHO高血压指南的内容，强调风险分层的理念。2003年欧洲高血压学会（European Society of Hypertension，ESH）和欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）共同颁布的第一部欧洲高血压指南的整体架构也受到1999年ISH/WHO指南的影响。虽然2003年颁布的美国JNC7的架构和内容较以往指南有很大的改变，但中国和欧洲的指南迄今为止的核心理念仍一直保持，并为临床一线医生所接受。

二、《ISH 2020国际高血压实践指南》的使命与目的

为了践行“改善血压升高带来的全球负担”这一使命，ISH制定了供全球范围内使用且面向18岁及以上成人的高血压管理的实践指南。ISH指南委员会参照近期发布且经过严格审核的、最新的相关指南，凝练出了有循证支持的具体内容，并以实用的形式定制了“基本标准”和“最佳标准”两种管理标准，以便在资源匮乏或资源充足的情况下，临床医生、护理人员和社区健康工作者均可采用。

最佳标准是指近期指南中阐明并在本文概述基于证据的管理标准，基本标准的设定是考虑到最佳标准并非一直可行。因此，基本标准实为最低标准。由于并非总能够区分最佳标准和基本标准，故本指南只在最实用和最受关注的部分对两种标准进行了区分。

三、《ISH 2020国际高血压实践指南》是一部简单易用的指南

虽然目前的高血压指南普遍做证据评估，《ISH 2020国际高血压实践指南》未再做证据评估，而是主要撷取各国和各地区循证指南的精华部分，提出相应的推荐意见，因而具有简明扼要、易于使用的特点。

1.简化血压分级

高血压分为1～2级，取消3级高血压。

与大多数主流指南一致，高血压定义为多次重复测量后诊室收缩压≥140mmHg和/或诊室舒张压≥90mmHg。表1为基于诊室血压的高血压分类。

2.简化危险分层

把高危与很高危合并，取消了很高危。

所有高血压患者都应进行心血管风险评估，使用基于血压水平和其他危险因素的简易评分表，可以根据ESC/ESH指南提出的方法进行简化（表2）。

3.简化血压目标

最佳目标是130/80mmHg。

基本目标（最低标准）是血压下降20/10mmHg，最好是＜140/90mmHg。最佳目标是＜65岁者目标血压为130/80mmHg，65岁以上者目标血压为＜140/90mmHg。

4.简化药物治疗策略

使用SPC起始治疗，优先选择A+C。

新指南提出了简化、易行的高血压核心药物治疗策略，最佳标准直接推荐起始治疗就使用SPC，优先选择A+C，第2步是把A+C增加到全剂量，第3步才是A+C+D，最后再加用螺内酯（图 1）。

四、ISH指南为何推荐A+C单片复方起始治疗

《ISH 2020国际高血压实践指南》建议只要有可能，就应该使用单片复方制剂，如果没有单片复方制剂或负担不起，再考虑采用药物自由联合。SPC凭借机制互补、服用方便、依从性高、降压效果强等特点，因而得到指南优先推荐。

单片复方为何优选A+C而不是A+D？ISH指南并没有给出明确的解释，在指南发表当天的连线讨论中，专家提出主要基于ACCOMPLISH研究均显示ACEI+CCB的联合相比对照治疗可明显降低心血管事件和死亡风险，另外一个原因是顾忌D类利尿剂尤其是氢氯噻嗪对代谢的影响，这从ISH指南在选择利尿剂时优先推荐噻嗪样利尿剂吲达帕胺而不是氢氯噻嗪等噻嗪型利尿剂也可见一斑。

A+C的组合中，A是选择ACEI还是选择ARB？ISH指南是这样说的：“ACEI和ARB在RCT研究中的受益，在不同患者人群中并不总是相同。两种类型的RAS阻断剂之间的选择取决于患者的特征、药物可及性、费用和耐受性”。

五、高血压的常见及其他合并症和并发症

高血压患者一般会伴发多个常见和其他合并症，并能影响心血管风险和治疗策略。合并症的数量随着年龄的增长以及高血压和其他疾病的流行而增加。

常见合并症包括冠状动脉疾病（coronary artery disease，CAD）、脑卒中、心力衰竭（heart failure，HF）、慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）以及慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）。

少见合并症包括风湿性疾病和精神疾病。以往的指南严重低估了少见合并症，这种情况下经常使用自行处方的药物进行治疗，可能对血压控制带来干扰。

应根据现有证据，识别和管理常见和少见合并症。

1.高血压与CAD

在流行病学方面，CAD和高血压之间存在非常强的交互作用，占急性心肌梗死原因的25%～30%。

推荐改善生活方式，包括戒烟、饮食和运动。

如果血压≥140/90mmHg，需要进行降压治疗，目标为＜130/80mmHg（老年患者＜140/80mmHg）。

无论血压水平如何，一线治疗用药为肾素血管紧张素系统（RAS）抑制剂或β受体阻滞剂±钙通道阻滞剂（CCB）。

须进行降脂治疗，目标为 LDL-C＜55mg/dl（1.4mmol/L）。

常规推荐使用阿司匹林进行抗血小板治疗。

2.高血压与脑卒中

高血压是出血性或缺血性脑卒中的最重要的危险因素。

控制血压能够在很大程度上预防脑卒中。

如果血压≥140/90mmHg，需要进行降压治疗，目标为＜130/80mmHg（老年患者＜140/80mmHg）。

RAAS阻滞剂、CCB和利尿剂是一线治疗药物。

伴缺血性脑卒中者需要强化降脂治疗，目标为LDL-C＜70mg/dl（1.8mmol/L）。

缺血性卒中通常推荐采用抗血小板治疗，出血性卒中应仅在有强适应证的情况下才谨慎考虑抗血小板治疗。

3.高血压与HF

高血压是射血分数降低心力衰竭（HFrEF）和射血分数保留心力衰竭（HFpEF）的危险因素。高血压合并HF患者的临床结局更差，死亡率增加。

建议调整生活方式，包括饮食和运动。

高血压的治疗对降低早期心力衰竭和心力衰竭住院的风险有重要影响。如果血压≥140/90mmHg，应进行降压治疗，降压目标为＜130/80mmHg但＞120/70mmHg。

RAS抑制剂、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂可有效改善已确诊的HFrEF患者的临床结局，而证据显示利尿剂限于症状改善。当血压控制不佳时，可使用CCB。

对于高血压人群，血管紧张素受体和脑啡肽酶抑制剂（ARNI、沙库巴曲/缬沙坦）可替代ACEI或ARB用于高血压人群中HFrEF的治疗。同样的治疗策略也适用于合并HFpEF的患者，即使最佳治疗策略目前尚不清楚。

4.高血压与CKD

高血压是蛋白尿以及任何形式CKD发生、发展的主要危险因素。

eGFR降低与难治性高血压、隐蔽性高血压和夜间血压值升高有关。

降低血压对肾功能（和蛋白尿）的影响与心血管获益是互相独立的。

如果血压≥140/90mmHg，需要进行降压治疗，目标为＜130/80mmHg（老年患者＜140/80mmHg）。

RAS抑制剂是一线药物，因为其在降低血压的同时可以减少蛋白尿。可以加用CCB和利尿剂［如果 eGFR＜30ml/（min·1.73m2），使用袢利尿剂］。

应监测eGFR、微量白蛋白尿和血电解质。

5.高血压与COPD

高血压是COPD患者最常见的合并症。

如果血压≥140/90mmHg，应进行降压治疗，目标为＜130/80mmHg（老年患者＜140/80mmHg）。

应该加强改善生活方式，包括戒烟。

应考虑环境（大气）污染的影响，如果可能请避免。

治疗策略应包括血管紧张素AT1-受体阻断剂（ARB）、CCB和/或利尿剂，而β受体阻滞剂（选择性β₁受体阻滞剂）应该在特定患者（如CAD、心力衰竭）中使用。

根据心血管风险状况，管理其他心血管危险因素。

6.高血压与HIV/AIDS

人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）携带者的心血管风险增加。

大多数抗反转录病毒治疗都可能会与CCB产生药物相互作用。

高血压的管理应与一般高血压人群相似。

7.高血压与糖尿病

如果血压≥140/90mmHg，应进行降压治疗，目标为＜130/80mmHg（老年患者 ＜140/80mmHg）。

治疗策略应包括RAS抑制剂（和CCB和/或噻嗪样利尿剂）。

如果 LDL-C＞70mg/dl（1.8mmol/L）（糖尿病且有并发症）或 ＞100mg/dl（2.6mmol/L）（糖尿病但无并发症），则应使用他汀类药物进行一级预防。

根据现行指南，治疗方案中应包括降低血糖和血脂。

8.高血压与血脂异常

应像普通人群一样进行降压治疗，优先使用RAS抑制剂（ARB、ACEI）和 CCB。

都应选择他汀类药物进行降脂治疗，加用或不加用依折麦布和/或PCSK9抑制剂（最佳选择时）。

如果甘油三酯＞200mg/dl（2.3mmol/L），应考虑降低甘油三酯，尤其是在高血压和糖尿病患者中。低HDL/高甘油三酯人群使用非诺贝特可能带来更多益处。

9.高血压与代谢综合征（metabolic syndrome，MS）

患有高血压和MS的患者具有高风险。

MS的诊断应通过分别评估单个组分来进行。

MS的治疗应在改善生活方式（包括饮食和运动）的基础上进行。

高血压合并MS患者的治疗应包括像普通人群一样控制血压，并根据水平和总体心血管风险（SCORE和/或ASCVD评分）来治疗其他危险因素。

10.高血压与炎症性风湿病（inflammatory rheumatic disease，IRD）

IRD（风湿性关节炎、牛皮癣性关节炎等）与高血压的患病率升高有关，而诊断率低，控制较差。

IRD的心血管风险增大，仅与心血管危险因素呈部分相关。

风湿性关节炎在IRD中最为常见。

IRD会将心血管风险等级提高1级。

应参照一般人群进行降压治疗，优先选用RAS抑制剂（存在RAAS系统过度激活的证据）和CCB。

应该通过减少炎症和避免使用高剂量非甾体抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drug，NSAID）来有效治疗基础疾病。

应根据心血管风险状况（SCORE/ASCVD评分）使用降脂药物，并考虑生物制剂可能带来的影响。

11.高血压与精神疾病

精神疾病，特别是抑郁症患者的高血压风险增加。

根据以往指南，社会心理压力和重大精神疾病增加心血管风险。

抑郁症与心血管疾病的发病率和死亡率有关，这提示控制血压的重要性。

应按照一般人群进行降压治疗，优先使用与抗抑郁药物相互作用发生率低的RAS抑制剂和利尿剂。体位性低血压患者［如使用5-羟色胺再摄取抑制剂（SRI）的情况下］应谨慎使用CCB和α₁受体阻滞剂。

必须考虑药物相互作用、心电图异常和体位性血压变化的风险。

如果出现药物（抗抑郁、抗精神病药物）引起的心动过速，应使用β受体阻滞剂（不包括美托洛尔）。

应根据心血管风险状况，管理其他心血管危险因素。

六、继发性高血压

1.基本标准

以下患者应考虑筛查继发性高血压：①高血压发作年龄＜30岁，尤其是无高血压危险因素者（肥胖、代谢综合征、高血压家族史等）；②难治性高血压患者；③血压控制突然恶化的患者；④高血压急症；⑤临床线索强力提示有继发性高血压表现的人群。

在难治性高血压患者中，进行继发性高血压的检查之前，通常应先排除假性难治性高血压和药物/物质引起的高血压。

继发性高血压的基础筛查内容应包括病史的全面评估、体格检查、基本血液生化检查（包括血清钠、钾、eGFR、促甲状腺激素）和尿试纸检查。

2.最佳标准

在完成病史、体格检查和基本的临床检查后，仔细选择进行继发性高血压的进一步检查（更多的生化检查、影像检查或其他检查）。

考虑将疑似继发性高血压的进一步检查和管理转诊到具有适当专业知识和资源的专科中心。

七、人群差异性

虽然指南强调了众多的临床试验证据主要来自欧美的研究，但也参考了很多国际上其他国家和地区的证据，包括亚洲人群，并列出人群特点：

1.东亚人口具有特定的民族特征。高血压患者对盐敏感并伴有轻度肥胖的可能性更大。与西方人口相比，东亚人更容易患脑卒中（特别是出血性脑卒中）和非缺血性心力衰竭。

2.与欧洲人群相比，清晨高血压和夜间高血压在亚洲更为常见。

八、总 结

《ISH 2020国际高血压实践指南》有很多特点，特别是提出了“基本标准”和“最佳标准”的两种推荐，这也是我们在2010年中国高血压指南所做的一种尝试。虽然“双标”的方法并非首创，但确是一种现实的选择，即符合ISH的定位，虽然力图实现“全球性”的指导作用，但限于指南众多的现实，实现此目标面临挑战。在笔者看来，反而是“基本标准”（最低标准）更有意义，尤其是对国内的临床实践，这是我们管理诊治高血压的“底线”。

纵观近年来国内外的各种主流高血压指南，其实在高血压管理方面的关键问题上大同小异，高血压的管理不单纯是医学科学问题，更受社会、经济及文化的影响。ISH此次颁布新的“全球性”指南，为世界范围内的高血压防控提出指导性意见，我们应学习与借鉴。

（张宇清）