当人们意识到即将遭受创伤时，会本能地身体紧绷，这时患者声门紧闭，当重物挤压胸部时容易出现气道损伤。本案例叙述该患者被倒下的厚重门板挤压胸部，气管因胸腔内迸出的气体冲击致其断裂，进而出现纵隔气肿以及颈部广泛皮下气肿，最终影响患者呼吸功能。

患者男，41岁，已婚。

因“重物压伤胸部致呼吸困难1小时”入院。入院时间8月23日09：30。

患者1小时前被倒下的厚重门板压伤胸部，伤后无昏迷，随即出现呼吸困难，并感伤处持续疼痛，无头晕，无心悸，无腹痛。工友拨打120，送入院。

入院查体：T 36.5℃，P 105 次/min，R 26 次/min，BP 130/85mmHg，SpO ₂85%，神志清，精神软，面色及口唇发绀，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，颈静脉无怒张，颈部及上胸壁皮广泛下气肿，气管结构不清，前胸部压痛，两肺呼吸音消失，未闻及啰音，心音强，心律齐，腹部软，无压痛，四肢活动及感觉尚可，双侧巴氏征阴性。

09：35告病重，签署知情同意书，在局麻下于胸骨上切迹处做切开引流排气减压。

09：50查胸部 CT提示：两肺挫伤，双侧少量气胸，纵隔气肿，颈部皮下广泛气肿，气管近端断裂（图15-1～图15-3）。血气分析提示：pH 7.310，PO ₂65mmHg，PCO ₂48mmHg，Lac 1.8mmol/L。

09：55完善相关手术前检查，急诊拟在全麻下行气管重建术+气管切开术。

10：10送手术室。术中探查可见该患者环状软骨下方气管完全离断，气管断端不平整，左侧及后侧断端可见少量破损气管软骨碎片，气管内可见断裂的黏膜部分，环状软骨上缘可见声门结构，遂行气管断裂重建+气管切开术（图15-4）。手术过程顺利。

14：00患者出手术室送入ICU，术后患者生命体征平稳，SpO ₂98%，HR 78次/min，BP 135/76mmHg。术后予以间断吸痰，预防感染、化痰、止血等对症支持治疗，并注意气管切开护理及皮下引流管情况。

8月26日，患者转普通病房。

8月27日，患者在院期间病情平稳，皮下引流管通畅，切口周围无红肿。封闭气管插管后能自行从口咳痰，可发声说“医生好”。

9月7日，予以拔除气切管，复查CT（图15-5）及MRI（图15-6）提示气管无明显狭窄。进食无明显呛咳。

9月22日，患者出院，说话仍有声音嘶哑，嘱患者加强发声锻炼，定期门诊复查。

10月4日，患者复查CT及纤维支气管镜检查（图15-7、图15-8）。

多发伤（ISS 42）

1.钝性颈部损伤

1.1　气管断裂（AIS 5）

1.2　颈部皮下气肿（AIS 2）

2.钝性胸部损伤

2.1　双肺挫伤（AIS 4）

2.2　双侧气胸（AIS 3）

2.3　纵隔气肿（AIS 3）

3.胸壁软组织挫伤（AIS 1）

ISS＝5 ²+4 ²+1 ²＝42

ICU住3天，共住院31天。

90天后随访，患者恢复满意，与预想无明显差异，无诊疗并发症发生。

创伤性气管断裂所致颈部及上胸壁广泛皮下气肿，从而引起患者呼吸困难，起病急，病情重，致死率高。接到此类患者时，应立即在局麻下于胸骨上切迹处做切开引流排气减压，解除患者呼吸困难，并积极予以气管重建。术后应密切关注术区的出血情况，积极予以气道护理，从而改善患者预后。

气管断裂在胸部创伤罕见，其发生率约占胸部损伤的1%左右 ^[1-2]。

主支气管断裂的作用机制：①由于创伤引起胸廓突然遭受暴力，瞬间产生弹力，由剪切力导致主支气管断裂；②胸部挤压伤使得胸廓前后径变小，左右肺部分别被牵向两侧；③胸部遭受暴力的瞬间，声门关闭，支气管内压力增加，超过支气管壁承受能力，导致其发生断裂，本例属于此原因。

下列情况下应考虑气管支气管断裂可能：①凡有胸外伤病史，伴呼吸困难、发绀、纵隔及颈胸部皮下气肿、咯血，伤侧呼吸减弱及消失，应考虑有支气管损伤断裂的可能 ^[3]；②经胸腔闭式引流后，胸管有大量气体溢出，伤侧肺仍不能复张，呼吸困难改善不明显者应考虑有气管支气管断裂的可能；③胸片显示肺萎陷坠落症，纵隔气肿，支气管碘油造影显示支气管中断 ^[4]；胸部CT对气管支气管断裂诊断的准确率可达90% ^[5]，特别是三维成像可见气管支气管连续性中断，断端移位，以及纵向裂口均为气管支气管断裂的诊断依据；本例是经过急查胸部CT发现气管断裂，发现较为及时；④有上胸部特别是第1～3肋骨骨折；⑤对疑有气管，支气管断裂者在病情允许的情况下应尽量行支气管镜检查，因气管镜可以清除积血分泌物，直接观察气管支气管损伤的部位和程度，是诊断的可靠手段，对诊断和治疗具有重要的指导意义。本例因CT明确气管断裂，故无须行气管镜检查。若当时未发现，且病情允许情况下，应择期行气管镜检查。

气管支气管断裂一旦确诊，原则上应早期手术，但在危重情况下应把抢救生命放在第一位，本例中先行切开减压是及时的，能马上缓解皮下气肿导致气管进一步压迫。在气管修补手术中应注意如下几个问题：①对术前张力性气胸者应立即放置胸腔闭式引流管，以缓减症状。本例发现左侧气胸可能，此时应放置闭式引流。②术中麻醉气管内插管应选用双腔管，防止伤侧肺的血液以及痰液灌入健侧肺内。③气管插管时尽量用纤维支气管镜导入。④充分暴露气管断端，清除断端失活组织，吸净支气管远端内陈旧血液脓液，以利于肺的复张。⑤丝线或不可吸收的Prolene线可能引起狭窄，可吸收线能减轻组织的反应。⑥在吻合时应先从气管软骨开始，最后吻合膜部，这样可以微调吻合断端的口径。⑦对延期或晚期患者的手术，应尽量对伤侧肺功能做出准确判定，避免盲目的肺切除。⑧在气管支气管断裂吻合修补过程中，关键是对合一致，不能扭曲，并减张缝合1～2针，线结打在管腔外。⑨术前有肺不张者，术中膨肺时不可过快，以防术中肺水肿的发生。

术后常规雾化吸入，鼓励患者咳嗽，必要时纤支镜吸痰保持气道通畅，使患肺良好膨胀，同时给予糖皮质激素等措施，对术后恢复也至关重要。

气管支气管断裂是胸部损伤中的一组严重并发症，也是胸部损伤患者死亡的重要原因之一，所以气管支气管断裂一旦确诊，应尽早手术，以气管支气管重建为首选方式，尽量避免肺切除，改善患者生存质量。

[1]赵永祥，胡冬煦，胡景云，等.创伤性主支气管断裂的诊断和外科治疗[J].中国医学工程，2004，12（3）:59-62.

[2]KISER AC，O BRIEN SM，DETTERBECK FC.Blunt tracheobronchial in-juries:treatment and outcomes[J].Ann Thorac Surg，2001，71:2059-2065.

[3]乔泽，尹钢，邹胜鲁，等.创伤性支气管断裂的早期诊断[J].中华胸心血管外科杂志，2002，18（2）:121.

[4]孙立洋，孙树立.气管支气管断裂的手术治疗[J].创伤外科杂志，2007，9（4）:330.

[5]顾凯时.胸心外科手术学[M].上海:上海科学技术出版社，2003:830.