当今社会现代化建设的蓬勃发展，各种交通伤、工伤等事故与日俱增，其中颅脑损伤合并严重多发伤在平时或战时都较为常见。与单一伤比较，颅脑损伤合并严重多发伤的死亡率及伤残率数量极高，据统计其死亡率大约在30%～50%，后期死亡率高达60%～90%。而且诊治过程中容易出现各种严重并发症，如重症肺炎、消化道出血、DIC、多脏器功能不全、呼吸窘迫综合征等并发症，有效、积极预防治疗相关并发症可大大提高救治成功率。

患者男，51岁。

因货车撞击致全身多处疼痛、出血伴淡漠1小时于11月18日19：30急诊入院。

患者11月18日18：00左右被货车撞击，伤后额部及左侧胸部、下肢着力，当即出现额部、右下肢皮破流血，头部、胸部及腹部均疼痛明显，伴面色苍白、精神萎靡，小便未解，由120急送当地医院，行头胸CT检查后转诊入院。

入科查体：T 36℃，P 110 次/min，R 20 次/min，BP 78/50mmHg，SpO ₂95%。 淡漠，痛苦表情，呻吟，应答切题，查体配合，双侧眼睑青紫肿胀，睁眼困难，睑结膜苍白，双侧瞳孔不等大，右侧直径约3mm，左侧约5mm，对光反射灵敏，额部见12cm深及额骨裂伤，口鼻腔见血迹。胸廓挤压征阳性，左侧胸壁可触及捻发感，左肺呼吸音弱。腹肌稍紧张，全腹压痛、反跳痛。留置导尿，尿液呈血性。阴囊见裂伤，局部渗血。右膝部屈曲状，余肢体自主活动。

入科后立即予包扎止血，深静脉置管，补液（0.9%氯化钠注射液500ml、乳酸钠林格注射液500ml、聚明胶肽注射液1 000ml）扩容等治疗。

20：10输注红细胞悬液600ml，新鲜冰冻血浆400ml。

20：52生命体征平稳（P 114次/min，R 21次/min，BP 96/58mmHg）后行 CT检查：双侧额叶、右颞叶挫伤，双侧额骨、左侧颞骨粉碎性骨折，颅面骨多发骨折，全组鼻窦及双侧鼻腔积血，左额顶部皮下血肿。两下肺挫伤，左侧液气胸，纵隔气肿，左侧少量胸腔积液，双侧多发肋骨骨折。腹腔积血，腰1～3左侧横突骨折，考虑腰4左侧横突骨折，骨盆未见明显骨折，右股骨内髁、右胫骨内侧平台后缘骨折。多学科会诊后收入神经外科。

11 月19日 Hb 61g/L、FIB 1.05g/L、PT 19.1秒、APTT 46.6 秒，输注悬浮红细胞1200ml、冷沉淀10U、新鲜冰冻血浆180ml、血小板10U。00：10左颞部急性硬膜外血肿钻颅穿刺引流；00：30～02：10行左侧开胸探查止血术+左侧肋骨骨折内固定术。

11月20日 Hb 70g/L、FIB 1.15g/L、PT 20.1秒、APTT 47.2秒，输注悬浮红细胞 400ml、冰冻血浆360ml，床边胸片（图4-1）提示肺部感染加重，予以停头孢唑林钠，改头孢哌酮钠舒巴坦钠+左氧氟沙星氯化钠抗感染。

11月22日继续纠正贫血及凝血功能异常，输注悬浮红细胞300ml、新鲜冰冻血浆190ml。17：16出现呼吸心搏骤停，经心肺复苏后于17：21恢复自主心跳；17：38再次出现心搏停止，再次复苏后于17：56恢复自主心跳后，深昏迷。20：19置入临时心脏起搏器。

1月23日输注红细胞悬液800ml、新鲜冰冻血浆490ml。神志清楚，遵嘱动作。尿量减少，复查肾功能提示肌酐明显升高（图4-2），出现急性肾功能损伤，转入EICU行连续性肾脏替代治疗（CRRT）治疗（图 4-3）。

11月 30日，尿量维持在 2 000ml左右，停止CRRT治疗。

12月8日，体温正常、复查胸片（图4-4）提示感染控制，予停抗感染治疗。

12月11日，感染控制、尿量维持2 000ml，病情稳定转入心胸外科。

12月19日，复查床边胸片（图4-5）提示肺部感染加重，肌酐居高不下，尿量减少至150～450ml/d，转入 ICU。

12月20日，继续CRRT治疗。肺部感染较前进展，胸腔积液培养出屎肠球菌，痰培养出鲍曼不动杆菌复合体/溶血不动杆菌，查真菌（1.3）-β-D 葡萄糖（G 试验）123pg/ml阳性，曲霉菌半乳甘露聚糖检测（GM试验）0.26μg/L阴性，痰涂片找到G ⁺染色阳性球菌，予以美罗培南抗G ^-菌，利奈唑胺抗G ⁺菌，氟康唑抗真菌。

12月26日，复查胸片（图4-6）提示肺部感染好转，抗真菌治疗1周，停氟康唑，停美罗培南改头孢哌酮钠舒巴坦钠，继续利奈唑胺抗感染。监测尿量1 500～2 000ml，停止CRRT治疗。

1月1日，再次痰培养均找到鲍曼不动杆菌复合体/溶血不动杆菌、全耐药，复查胸片（图4-7）肺部感染再次加重，肺部感染治疗效果欠佳，予以加用替加环素，继续联合头孢哌酮钠舒巴坦钠+利奈唑胺抗感染。

1月3日，床边彩超提示心包大量积液，胸腹腔中等量积液，行彩超引导下心包穿刺引流、右侧胸腔闭式引流、盆腔穿刺引流。

1月9日，复查胸片肺部感染控制效果良好，撤离呼吸机，神志清楚，遵嘱动作，病情稳定转入心胸外科。

1.货车撞击致多发伤（ISS 50）

1.1　重型颅脑损伤

1.1.1　脑挫裂伤（AIS 3）

1.1.2　外伤性蛛网膜下腔出血（AIS 3）

1.1.3　左额部急性硬膜下血肿（AIS 4）

1.1.4　颅底骨折（AIS 3）

1.1.5　外伤性气颅（AIS 3）

1.2　颌面部损伤

1.2.1　双侧额骨粉碎性骨折（AIS 2）

1.2.2　左侧眼眶外侧壁骨折（AIS 2）

1.2.3　左侧颞骨骨折（AIS 2）

1.2.4　左侧上颌窦壁骨折（AIS 2）

1.2.5　双侧颧弓骨折（AIS 2）

1.2.6　左侧视神经挫伤（AIS 3）

1.2.7　额部软组织裂伤（AIS 2）

1.3　胸部钝性伤

1.3.1　双肺挫伤（AIS 3）

1.3.2　左侧大量血气胸（AIS 4）

1.3.3　纵隔气肿（AIS 3）

1.3.4　双侧肋骨多发骨折（AIS 3）

1.4　腹部钝性伤

1.4.1　右肾挫裂伤（AIS 3）

1.4.2　腰1～4左侧横突骨折（AIS 2）

1.5　四肢损伤

1.5.1　右股骨内髁骨折（AIS 2）

1.5.2　右胫骨内侧平台后缘骨折（AIS 2）

2.损伤并发症

2.1　失血性休克

2.2　重症肺炎

2.3　呼吸功能衰竭

2.4　血小板减少症

2.5　急性肾衰竭

2.6　代谢性酸中毒

2.7　电解质紊乱

ISS＝4 ²+（4+1） ²+3 ²＝50

仍住院诊疗中（图4-8），目前神志清楚，可遵嘱动作，生命体征正常平稳。

交通事业蓬勃发展，创伤性损伤呈多样性、危重性，严重威胁生命安全。颅脑损伤合并多发伤失血性休克常常使病情更危急，过分的液体复苏常常加重颅脑水肿从而加重颅脑损伤，复苏不够又容易造成脑灌注不足，所以该类患者的限制性液体复苏显得尤为重要。

严重多发伤患者常病情复杂而危重，免疫力低下，抗生素的长期使用，加之住院时间长久且多为卧床状态，易合并呼吸机相关性肺炎，严重威胁生命安全，故而这类患者的呼吸道管理尤为重要。

该类创伤患者常易发生休克、酸中毒、感染等并发症，产生过量细胞因子，造成急性肾功能不全的发生。严重多发伤合并急性肾功能不全因患者常常酸中毒无法及时正，因此多导致病情加重，因而早期CRRT治疗提高生存率。

本例ISS达50分，死亡率高，救治过程中出现重症肺炎、呼吸衰竭、急性肾衰竭等病史，使得诊疗一波三折，在很多类似严重多发伤患者的救治具有代表性。

早期大量液体复苏升高毛细血管静水压，容易增加再次出血风险，同时也增加低体温、肺水肿等的发生风险。限制性液体复苏是找到复苏平衡点，既可纠正休克，又减少再次出血风险，减轻脑水肿，减少低体温的发生 ^[1]。目前复苏使用液体包括晶体液和胶体液，而使用何种液体更具优势尚无统一证据支持。胶体液分子量大，可增加血管胶体渗透压；晶体液分子量小，易渗透到组织间隙中。限制性液体复苏中血压临界点，合并有颅脑损伤时一般将收缩压控制在90mmHg左右，可以减少出血，同时保证脑、心、肾的基本血供 ^[2]。限制性液体复苏的终点评判标准可结合意识、肢体末梢温度、平均动脉压、中心静脉压、尿量、乳酸水平、碱剩余等。

本例患者诊疗过程出现呼吸机相关肺炎，感染难以控制，先后使用头孢哌酮钠舒巴坦钠、盐酸莫西沙星、亚胺培南、氟康唑、美罗培南、利奈唑胺、替加环素等。此类患者在源头上加强管理，减少呼吸机相关性肺炎的发生率，具体如下：①床头抬高30°，头偏向一侧可减少鼻腔分泌物及胃内容物反流、误吸。②正确有效的口腔护理能够降低VAP发生率。③机械通气患者发生应激性溃疡风险增加，有效抑酸可减慢胃内革兰阴性杆菌增殖速度，从而减少呼吸机相关性肺炎发生的风险。④定期检查、评估气管导管球囊压力，可减少反流。⑤接触患者前后严格进行手卫生，在诊疗、护理过程中，加强医护人员无菌操作意识，防止患者进一步感染。⑥呼吸管路污染也是导致呼吸机相关性肺炎的危险因素，需要定时清理呼吸机管道中的冷凝水、及时吸取痰液及分泌物。⑦根据药敏试验结果选择抗菌药物，避免滥用抗菌药物。⑧痰液中有大量病原菌，规范吸痰操作，加强痰液清理，减少痰液在呼吸道的停留时间，可降低患者进一步感染的风险。⑨肠内营养在一定程度上可抑制细菌增殖，减少胃肠道菌群移位 ^[3]。

该患者颅脑创伤合并严重多发伤，诊疗过程尿量减少，肌酐升高，合并急性肾衰竭，进而出现严重代谢紊乱、酸碱失衡。CRRT可控制液体平衡、纠正电解质酸碱平衡以及氮质血症等，当前已大量应用在严重创伤、感染、中毒、重症胰腺炎以及多器官功能障碍综合征（MODS）等重症患者治疗中。治疗时机上，目前认为早接受CRRT的疗效优于晚接受治疗，而采用尿量和/或肌酐作为指标决定RRT时机究竟孰优孰劣，尚无定论；治疗模式上，连续性肾脏替代治疗（CRRT）和间歇性肾脏替代治疗（IRRT）在对急性肾衰竭（ARF）重症患者死亡率影响方面无显著差异，但CRRT在肾功能恢复率、稳定血流动力学和清除过多体液方面的疗效优于IRRT；治疗剂量上，接受≥35ml/（kg•h）的持续静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗剂量可以降低去甲肾上腺素的用量，也更容易维持平均动脉压在目标水平 ^[4]。

[1]李志彬，吴耀建，林建聪.限制性液体复苏在脑损伤并失血性休克治疗中的应用[J].临床军医杂志，2013，41（8）:877-878.

[2]乔着意，韩鹃，王兴志，等.3%和7.5%高渗盐水治疗创伤失血性休克的临床研究[J].中华急诊医学杂志，2014，23（5）:496-500.

[3]CHEN MM，LIU YN，CAO Y，et al.Risk factors and prognosis of septic acute kidney injury:a clinical analysis[J].Chin J Pract Intern Med，2012，32（7）:537-539.

[4]杨帆，白祥军，唐朝晖，等.4519例多发伤院内救治分析[J].中国医学科学院学报，2007，29（4）:471-477.