多发伤救治是最容易发生医疗纠纷的，而纠纷又容易发生在隐匿性损伤，特别是容易发生在漏诊、误诊的情况下，如迟发性颅内出血等。

患者男，28岁。

主诉：车祸伤致全身多处疼痛2小时于11月20日03：56急诊入院。

2小时前患者因饮酒后坐车，发生车祸，车子发生侧翻，致头部、颈部、胸部受伤，伤后出现头部、颈部、胸部疼痛。伤后无昏迷，无肢体活动障碍及感觉麻木，无畏寒、发热，无呕吐，无心慌、胸痛、胸闷、气促及呼吸困难，无口干、口渴及大汗淋漓，无逆行性遗忘、抽搐，无大小便失禁。伤后在院外未予特殊处理，由120急诊送入急诊科，急诊行“头部、颈椎、胸部、腹部CT检查”示：肝脏密度减低；颈椎、颅脑、胸部及肝、胆、脾、胰、双肾CT平扫下未见明显外伤性征象（图3-1）。急诊以“多发伤（车祸伤）：①颅脑损伤；②胸部损伤：肺挫伤？”进行留院观察。

11月20日02：40患者影像学检查颅内无挫伤及出血，肺部有少许渗出。结合患者情况，入院时诊断：多发伤（车祸伤）：①颅脑损伤；②胸部损伤：肺挫伤？入院后在急诊留观察，予醒酒、脑细胞保护、监测生命体征及神志瞳孔变化等治疗。

因该患者有饮酒史，且为醉酒状态，在乘车过程中发生车祸侧翻下山坡，患者伤后处于嗜睡状，体型较胖，查体不合作。入院后测生命征：T 36.8℃，P 98次/min，R 20次/min，BP 106/70mmHg。GCS评分12分（睁眼4分，言语3分，运动5分），头颅五官无畸形，皮肤无擦伤，周围组织稍肿胀，压痛明显，未扪及明显凹陷性骨折感。左侧瞳孔直径约3.0mm，右侧瞳孔直径约2.0mm，对光反射迟钝。无眼、耳、口、鼻漏。口鼻可闻及大量酒精味，颈软，气管居中，压痛，活动无明显受限。胸部无皮肤擦伤，挤压征阴性，周围软组织稍肿胀，压痛明显，未扪及骨擦感。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率98次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。余查未见明显异常（表3-1）。

11月20日16：05，患者在临床观察中出现烦躁状，一直处于嗜睡状，紧急复查头胸部CT检查（图3-2、图3-3）：颅内出血，肺部少量渗出。

11月20日17：10，转重症监护室进一步生命支持治疗，在ICU监护治疗，予吸氧、保持呼吸道通畅、止血、保护脑细胞等治疗，监护治疗7天，复查头胸部CT，出血无增多，临床观察神志清楚，对答切题。

11月27日10：58转入神经外科继续康复治疗。

12月9日9：29患者出院。

1.多发伤（车祸伤）（ISS 25）

1.1　颅脑损伤

1.1.1　脑挫伤（AIS 4）

1.1.2　蛛网下腔出血（AIS 3）

1.1.3　左侧动眼神经损伤（AIS 2）

1.2　颌面部损伤

1.2.1　面部皮肤组织挫伤（AIS 1）

1.3　胸部损伤

1.3.1　肺挫伤（AIS 3）

1.3.2　胸部软组织挫伤（AIS 1）

2.损伤并发症

2.1　肺部感染

ISS＝4 ²+3 ²＝25

出院后1周回访、半月回访，患者诉时而出现头痛，但无恶心及呕吐。

患者在ICU监护治疗8天，病情平稳，临床观察无出血加重。转到神经外科予康复治疗13天，左眼瞳孔较右侧为大，直径约4.0mm，对光反射差，经请眼科医生会诊后考虑左侧动眼神经损伤。

颅脑损伤后机体在自我保护作用下将产生各类诸如皮质类激素和儿茶酚胺等神经递质，并向周围释放，这些被释放出的神经递质会加速血小板凝集。同时，人体脑组织受损后启动外源性凝血途径，凝血因子与血小板会被大量消耗，使损伤后的颅内血液呈高凝状态。而脑组织内纤溶酶原将结合纤维蛋白并产生极高的敏感性，启动溶血系统，从而造成迟发性出血 ^[1]。

创伤性迟发性颅内出血是指颅脑外伤后首次CT检查未发现颅内血肿，临床观察期、在术后或康复期内经CT检查发现血肿，属于各种颅脑外伤中常见的现象。该例患者在首次评估时，受患者醉酒影响，认为患者是醉酒，实际首次评估患者颅脑是有损伤的。多发伤救治是最容易发生医疗纠纷的，而纠纷又容易发生在隐匿性损伤患者中，如本例患者，往往在门急诊就诊后容易放回家，或拒绝住院，对于此类患者，特别是没有第三方责任事故的患者，一定要进行留院观察，临床上通过对神经系统症状和体征改变的密切观察，特别是患者意识状态的观察，对外伤性迟发性颅内出血的诊断有一定的提示作用 ^[1]。在胸腹部损伤的患者，仍要高度防治胸腹腔的迟发性出血，因为也有报道创伤性迟发性胸腹腔出血死亡的案例，而引发了医疗纠纷，甚至发生医疗事故。

伤后24、48、72小时是否进行CT检查，一定要根据患者病情变化和细心观察，才决定是否需要复查CT，而不是到了24、48、72小时才进行CT的复查。

除了创伤致颅内出血外，有的患者可能偶发凝血功能异常，在一些长期服用抗凝剂的患者，也可致外伤性颅内迟发性出血的发生，临床上要高度重视。如有患者因冠心病长期服用阿司匹林，外伤后致颅内迟发性出血。因迟发性出血有可能与凝血功能失衡相关 ^[2]。

该例患者在初次评估中似乎病情并不重，但临床医生仍对其进行细心的留院观察，在留院观察过程中发现患者神志改变并非是饮酒造成，在24小时内紧急对其进行头胸部CT复查，及时发现颅内出血、脑挫伤。立即采取紧急救治措施，并收住ICU进行重点监测治疗。在日常诊疗中，如果不细心诊疗，经第一次CT检查并未发现重要致命性损伤，患者有可能被家属接出院，等待家属发现患者病情加重时，可能就耽误诊治时间了，也会造成医疗纠纷及医疗事故的发生。创伤类疾病都在急诊就诊，希望通过本例患者发生迟发性颅内出血引起大家高度重视，特别是没有第三方责任的创伤患者。

迟发性创伤性脑出血指伤后第一次CT等检査未发现脑内血肿，经过一段时间（数小时、数日或更久）后发现了脑内血肿，或在原无血肿的部位出现了新的血肿。发生时间一般在伤后3～7小时，伤后72小时内为发病高峰。受伤原因及致伤方式绝大部分为交通车祸所致颅脑外伤，多见于枕部着力致伤者，减速性头部外伤致对冲伤是迟发性创伤性脑内出血的主要原因。本例患者因醉酒状态影响了查体的合作性和准确性、结合最初的头颅CT表现、属于典型的迟发性颅内出血疾病。

该类患者伤后大多有原发昏迷史，脑损伤不一定很重；伤后昏迷无改善或意识障碍进行性加重，或意识障碍一度好转后又恶化是本病的主要临床特点。逐渐发生局限性神经症状，同时可出现颅内压增高的症状与体征，如剧烈头痛、频繁呕吐及血压增高、脉搏缓慢等。

辅助检查在临床中是医务人员行医疗活动、获得有关资料的方法之一，但是不能过度依赖于这种方式，尤其在急诊的诊疗过程中，动态的观察整体病情变化才能让患者转危为安。

颅内出血作为颅脑损伤中比较常见的继发性病变，可发生于颅脑各部位，有的甚至可以聚集起来形成为巨大血肿，使颅内发生占位改变、颅内压明显升高，进而导致脑组织受压、脑疝形成 ^[4]。该案例，伤者头部直接损伤较轻微，伤后检查时头部外表无明显外伤痕迹，颅脑损伤的临床症状及体征亦不明显，进行CT等影像学检查也经常为阴性结果，所以很容易导致临床及伤者本人的忽视。通过此类患者的诊疗警醒我们临床工作的细致的重要性。

[1]韩向阳，屈晓威.颅脑外伤迟发颅内出血与凝血异常的临床分析[J].延安大学学报，2016，14（3）:25-27.

[2]朱杨挺，韩璐明.外伤性迟发性颅内血肿的临床特征及相关因素分析[J].中国基层医药，2015，22（9）:1411-1412.

[3]袁阳，王慧星，周海旭，等.颅脑外伤后迟发性颅内出血与凝血机制异常的关系研究[J].血栓与止血杂志，2018，24（2）:214-216.

[4]祝家镇，张其英，吴家馼，等.法医病理学[M].北京:人民卫生出版社，1999:128-132.