第八节　正常阴道分娩助产技术

一、正常阴道分娩助产技术流程图

二、正常阴道助产部分步骤解析

三、正常阴道分娩助产专项技术

1996年，WHO在总结了各国十余年对产时适宜技术的研究后，在《正常分娩监护实用手册》中提出，常规会阴切开是常用但不是适宜的技术，并指出会阴切开术率合理范围为<20%，最佳为控制在5%左右。随着近几年国内大力倡导自然分娩以来，在正常分娩中行常规会阴切开是一种过度医疗的行为，因此为降低会阴侧切率，需要对产妇进行正确评估。

应用统一的会阴评估衡量指标进行规范的限制性会阴切开评估，以期在初产妇中行限制性会阴切开。

限制性会阴切开评估量表。

（1）初产妇的整体评估指标<16分。

（2）初产妇行阴道助娩手术，如产钳术、胎头吸引术等。

（3）初产妇胎位不正，如臀位、复合先露等。

（4）初产妇早产，为预防早产儿颅内出血。

（5）为缩短第二产程，如妊娠高血压疾病，心、肺疾病患者；高度近视；第二产程延长。

（6）经产妇会阴组织弹性差，会阴水肿或瘢痕；欲行阴道助娩术，如臀牵引、活胎横位内倒转等。

（7）胎儿宫内窘迫或胎头滞留于阴道口超过1小时，为使胎儿尽快娩出。

每一例被测量的产妇，均在胎头拨露4～5cm进行，测量由助产士负责。

接生者示指（接生者必须清楚自己示指长度）。

上缘——会阴舟状窝，相当于会阴6点钟部位；下缘——肛门口的上缘，相当于肛门12点钟部位。

接生者在胎头拨露4～5cm时，用示指测量上下缘之间的长度，所得值为会阴体长度。

在胎头拨露时，由助产士左手的示、中指插入先露与会阴之间托起会阴皮肤，评估其弹性度。弹性度性质评定如下：

①弹性度好：当托起的会阴皮肤可以撑起，无处女膜、阴道黏膜出血撕裂，且撑起时皮肤色泽正常，无苍白、无皮肤小裂纹。

②弹性度差：若会阴皮肤不能撑起，撑起时苍白、表皮出现许多细丝状的破裂纹；或向下向外牵拉会阴部组织感觉坚韧，已有阴道黏膜裂伤出血，会阴皮肤发亮，细纹状的破裂纹。

外阴消毒技术用于经阴道操作前消毒准备，是产科最常用的技术之一。用于正常阴道分娩助产时，作为上台助产前的首要操作。

消毒外阴，预防感染。

安尔碘（皮肤消毒剂）纱球若干、安尔碘（黏膜消毒剂）棉球若干、血管钳×1、药碗×1。

1.注意保暖。

2.消毒时应自上而下、由里向外，不可留有空隙。

3.安尔碘（皮肤消毒剂）纱球擦拭时范围应逐渐缩小。

4.消毒顺序的左边是指操作者左边。

阴道分娩的铺产台技术是指在外阴消毒后、胎儿娩出前，在产妇会阴部、腹部及大腿外1/3处铺上无菌巾，形成一片无菌区域；整理接产台，合理、有序、规范、统一放置无菌物品。

确保产妇分娩区域的清洁无菌，预防感染。

阴道分娩敷料包×1（产单×1、中单×2、治疗巾×2、无菌接生衣×1、婴儿包内含婴儿巾×1、细纱布×2及大毛巾×1），阴道分娩器械包×1（不锈钢框×1、积血盘×2、药碗×1、直钳×1、直剪×1、EP剪刀×1、EP包内含持针器×1、EP塞×1、纱布×10），无菌手套×2，安尔碘（黏膜消毒剂）棉球若干，安尔碘（皮肤消毒剂）纱球若干；如行会阴侧切则另需一次性使用无菌注射器（5ml）×1、一次性使用麻醉用针×1、缝合线×2、1.73%碳酸利多卡因20ml×1。

1.铺产台过程中注意严格按照无菌操作并充分暴露接生视野。

2.检查敷料包、器械包等有无潮湿、松散、过期等情况。严格按照无菌操作，并充分暴露接生视野。

3.铺产台顺序的左边是操作者的左边。铺产台过程中应倾听产妇主诉，观察产妇动态和胎心情况。

正常接生助娩技术是采用适度的保护会阴手法，根据分娩机制，帮助产妇缓缓娩出胎儿的过程。

正确评估产妇整体情况，采取最适宜的助产技术保护会阴，协助胎儿娩出。

阴道分娩敷料包×1（产单×1、中单×2、治疗巾×2、无菌接生衣×1、婴儿包内含婴儿巾×1、细纱布×2及大毛巾×1），阴道分娩器械包×1（不锈钢框×1、积血盘×2、药碗×1、直钳×1、直剪×1、EP剪刀×1、EP包内含持针器×1、EP塞×1、纱布×10），无菌手套×2，安尔碘（黏膜消毒剂）棉球若干，安尔碘（皮肤消毒剂）纱球若干；如行会阴侧切则另需一次性使用无菌注射器（5ml）×1、一次性使用麻醉用针×1、缝合线×2、1.73%碳酸利多卡因20ml×1。

1.严格执行无菌操作，传染病（梅毒、乙肝病毒等）、感染产妇在阴道助产时严格消毒隔离，同时要做好助产士自身防护准备，包括一次性接生衣、防护眼镜、防护鞋等。

2.正确指导产妇用力，详细告知配合要点，取得产妇配合。

3.掌握助产要点：胎头娩出过程中保护会阴同时协助胎头俯屈，让胎头以枕下前囟径缓慢通过阴道口，前、后肩娩出时仍需保护会阴。

4.助产过程手法正确，控制好胎头娩出速度，不可过猛、过快；适度保护会阴，不可用力过猛以免造成新生儿锁骨骨折。

5.操作过程中注意安全，避免新生儿损伤。

6.自然娩肩法：待胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致时嘱产妇宫缩时用力，轻轻牵引胎儿颈部，不可加压牵拉胎儿颈部，帮助充分暴露肩峰或者前臂下1/3处时，方可娩出后肩，预防新生儿锁骨骨折。

美国妇产科医师协会推荐，对活力良好的足月儿和早产儿，建议至少在生后30～60秒再钳夹脐带，即延迟脐带结扎。

对足月儿而言，延迟钳夹脐带可提高新生儿出生时的血红蛋白水平，增加其最初几个月的铁贮备，降低新生儿出生后贫血及输血发生的风险，对其生长发育产生良好的影响。

对早产儿而言，延迟钳夹脐带可显著改善新生儿结局，包括改善过渡期血液循环、增加红细胞量、减少输血可能性、降低坏死性肠炎和脑室内出血发生率。

在这些婴儿中，因为新生儿黄疸需要光疗的比率会有轻微升高；因此，实施延迟脐带钳夹应确认本医疗机构具备监测和治疗新生儿黄疸的条件。

1.预防新生儿脐部感染、出血等并发症。

2.剪断脐带，终止胎盘血液循环。

3.延迟结扎脐带增加新生儿铁的储备、改善新生儿神经系统疾病预后。

单胎；无宫内胎儿窘迫；有活力的足月儿和早产儿；无发育畸形。

1.新生儿娩出后需立即进行新生儿复苏时。

2.产妇存在胎盘早剥、前置胎盘、胎盘植入、贫血、血小板减少、子痫前期、子痫以及妊娠合并心脏疾病、妊娠合并呼吸系统疾病。

3.双胎或多胎。

脐带夹×1、纱布×1、安尔碘棉签×2。

1.严格执行无菌操作。

2.胎儿娩出后，快速评估新生儿：①有无呼吸或哭声？②肌张力好吗？③心率>100次/min？接生者通过触摸脐带根部的脐动脉搏动确定心率。如果以上三项中任何一项是“否”，则立即断开脐带，将新生儿放置于远红外辐射暖台进行新生儿复苏。若新生儿以上三项问题回答均为“是”，则继续将新生儿放置于母亲胸腹部，给予保暖、保持新生儿体温，保持呼吸道通畅，快速擦干全身，给予刺激，可轻弹足底或轻抚背部后予以再次评估，并给新生儿覆盖已预热的毛巾保暖。

3.等待30～60秒期间，接生者密切观察新生儿呼吸、心率、肌张力、皮肤颜色。可通过触诊脐动脉搏动评估心率情况；等待30～60秒后用2把血管钳夹闭脐带并用无菌剪断开脐带，将新生儿转至远红外辐射暖台，用脐带剪断器结扎脐带并消毒残端。

4.延迟断脐等待期间如发生新生儿呼吸暂停或喘息样呼吸、心率<100次/min、肌张力软、皮肤持续发绀时，立即停止等待，断开脐带并呼叫儿科医生到场，配合新生儿复苏。

5.延迟脐带结扎不会增加产后出血发生或增加分娩时出血量。

6.延迟脐带结扎并不影响产后母儿的即刻皮肤接触，新生儿娩出后应将其放置于母亲胸腹部；与放置于阴道口水平相比，并没有降低灌注血量。

7.延迟脐带结扎不应影响新生儿早期护理，包括擦干、刺激呼吸、保暖等。除非分泌物过多阻塞气道，否则无需常规吸羊水。如果羊水粪染但新生儿有活力，可以继续延迟钳夹脐带。新生儿有活力是指有呼吸或哭声、肌张力好、心率>100次/min。

8.延迟脐带结扎不影响积极处理第三产程，包括新生儿娩出后及时给产妇使用宫缩剂。若胎盘循环有异常，如胎盘形状异常、胎盘早剥、脐带断裂等，应立即钳夹脐带。

9.若第三产程按压产妇宫底一次出血≥200ml或连续两次出血均≥100ml；产妇生命体征不平稳或需要立即对新生儿进行复苏，应立即钳夹脐带。

10.钳夹脐带的时间应考虑个体化，如胎儿生长受限且脐血流多普勒异常，或子宫胎盘灌注异常时，助产士须通知产科医师或新生儿科医师，征询意见，产科与新生儿科团队应共同讨论是立即钳夹脐带还是延迟钳夹。

胎盘娩出期是胎儿娩出后到胎盘胎膜娩出，即胎盘剥离及娩出的过程，约需5～15分钟，不超过30分钟。胎盘助娩是待胎盘自然剥离后，用正确的操作手法协助胎盘自子宫腔从阴道完整排出，并检查胎盘的完整性。

1.协助胎盘、胎膜、脐带完整娩出。

2.正确的胎盘助娩手法可以积极预防第三产程出血。

3.判断胎盘、胎膜是否完整，防止胎盘或胎膜残留，预防产后出血。

无菌手套×1、消毒纱球若干、纱布若干。

1.正确判断胎盘是否剥离，未剥离前禁止强行牵拉脐带，防止子宫内翻。

2.正确识别胎盘剥离征象。

（1）宫体变硬呈球形，下段被扩张，宫体呈狭长形而被推向上，宫底升高达脐上。

（2）剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露脐带自行延长。

（3）阴道少量流血。

（4）助产者用掌侧在耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升，而外露的脐带不再回缩。

3.在进行宫腔内操作前，必须严格按照无菌操作进行宫腔内操作。

4.胎盘娩出后先按摩子宫，观察出血量，有持续、活跃性出血时应先预防产后出血。

5.行人工剥离胎盘前，须开通静脉通路。

6.人工剥离胎盘过程中，如发现胎盘粘连或胎盘植入，不可强行剥离胎盘，应立即通知产科医师。

会阴切开术是指当胎头拨露3～4cm时，在实施局部浸润麻醉后，使用EP剪刀在会阴部做一外科切口以扩大阴道出口的手术，可减少会阴阻力，使胎儿更容易通过产道，缩短第二产程，避免严重的会阴裂伤。

1.明确会阴切开指征（胎儿宫内窘迫、第二产程延长、胎位异常、重度子痫前期、早产、初产妇会阴水肿、有瘢痕、胎头过大等），预防会阴伤口严重撕裂。

2.减少分娩阻力，缩短第二产程。

无菌手套×1，中弯钳×1，EP包×1（持针器×1、EP塞× 1、有齿短镊×1、纱布×10），一次性使用无菌注射器（5ml）×1，一次性使用麻醉用针×1，2-0可吸收缝合线×1，3-0可吸收缝合线1，1.73%碳酸利多卡因20ml。

1.严格掌握会阴切开术的指征和切开时机，不建议常规行会阴切开术。切开前应向产妇解释会阴切开的目的、意义及操作步骤，取得产妇充分理解和配合。

2.缝合注意事项

（1）充分暴露切口部位，看清切口解剖层次后再进行缝合。

（2）缝合手法，针尖进针和出针都要保持与组织结构垂直，进针和出针速度快，并且使进针和出针的夹角呈90°，不可呈180°，进针手法很重要，只有采取与切面垂直方向进针才可还原解剖结构（图1-8-12）。

（3）先恢复解剖结构再进行止血，如有撕裂，先缝合撕裂伤。缝合时确保两侧解剖结构对称。

（4）缝合阴道壁黏膜和肌层组织时，注意兜底原则，缝合时要全程缝合，不留死腔，不穿过直肠壁，止血彻底，不留活结。

（5）缝合顶端时要在顶端上方0.5～1cm处进行缝合，避免血管回缩，防止形成血肿。

（6）“8”字缝合：由两个间断缝合组成，缝扎牢固省时，常用于血肿缝合（图1-8-13）。

（7）双合诊检查完后，不可再做任何阴道内操作，如需再进行缝合，应更换无菌手套，行局部消毒后再次缝合。

3.缝合术毕严格清点纱布和缝针，避免阴道内遗留纱布。

（1）暴露伤口必须使用带尾线EP塞。

（2）缝合伤口时不能随意将纱布放置在阴道内。

（3）如需在阴道内用纱布压迫止血，先请示医生，填塞的纱布需打结、点数、外露并做好记录和交接班。

会阴阴道裂伤主要为分娩时软产道的裂伤，常见为会阴皮肤及阴道黏膜裂伤，其次为宫颈。本部分主要介绍会阴Ⅰ度及Ⅱ度裂伤缝合。会阴Ⅰ度裂伤：损伤仅累及会阴皮肤和阴道上皮。会阴Ⅱ度裂伤：损伤累及会阴体的筋膜和肌肉组织（包括会阴浅/深横肌、耻尾肌纤维和球海绵体肌纤维），肛门括约肌保持完整。

进行止血、恢复盆底的正常解剖结构和功能。

无菌手套×1，中弯钳×1，EP包×1（持针器×1、EP塞×1、有齿短镊×1、纱布×10），一次性使用无菌注射器（5ml）×1，一次性使用麻醉用针×1，2-0可吸收缝合线×1，3-0可吸收缝合线×1，1.73%碳酸利多卡因20ml。

1.同会阴侧切缝合术。

2.评估产妇疼痛情况，必要时给予局部麻醉。

3.会阴裂伤严重（Ⅲ度、Ⅳ度）者，请示医生进行探查及缝合。

4.告知产妇保持会阴清洁，勤换护垫，预防感染。

5.指导产妇产后及时进行盆底肌肉功能锻炼（凯格尔锻炼）

（1）定位：试收缩阴道及直肠周围肌肉，并努力抬升。感受在排尿过程中突然停止的运动肌群；或将手指伸入阴道，当控制肌群正确时，会感觉到阴道轻微收缩。

（2）收缩：缓慢收缩至少3秒，再缓慢放松。连续做15～20分钟为一组，每日2～3组锻炼；或不刻意分组，每天150～200次。