第四章　肝胆系疾病

第一节　胁痛

一、胁痛概述

胁痛是以胁肋部疼痛为主要表现的一种肝胆病证。《正骨心法要旨》指出：“其两侧自腋而下，至肋骨之尽处，统名曰胁。”《医方考·胁痛门》中所言“胁者，肝胆之区也”指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的总称。现代医学的急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝寄生虫病、肝癌、急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆石症、慢性胰腺炎、胁肋外伤以及肋间神经痛等诸多病症都属于胁痛范畴。

《黄帝内经》上首先提出了胁痛为肝胆系疾病所致，正如《素问·热论》曰：“三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋”，又如《素问·刺热论篇》谓：“肝热病者，小便先黄，……胁满痛”，《灵枢·五邪》说：“邪在肝，则两胁中痛。”而后，诸多医家对胁痛进行了拓展与衍生。张景岳认为，胁痛分为外感及内伤，其中又以内伤多见。叶天士认为久病胁痛的人属于病入络脉，可用辛香通络、甘缓补虚、辛泄祛瘀等法，开辟新路。林佩琴在叶天士的基础上对胁痛的辨证论治进行了进一步的细致分类。

甄氏认为胁痛主要责之于肝胆。因为肝位居于胁下，其经脉循行两胁，胆附于肝，与肝呈表里关系，其脉亦循于两胁。肝为刚脏，主疏泄，性喜条达；主藏血，体阴而用阳。若情志不舒，饮食不节，久病耗伤，劳倦过度，或外感湿热等病因，累及肝胆，导致气滞、血瘀、湿热蕴结，肝胆疏泄不利，或肝阴不足，络脉失养，即可引起胁痛。甄氏强调胁痛辨治，分虚实而治。实证宜理气、活血通络、清热祛湿；虚证宜滋阴养血柔肝。临床上还应据“痛则不通”“通则不痛”的理论，以及肝胆疏泄不利的基本病机，在各证中适当配伍疏肝理气，利胆通络之品。

二、胁痛案

刘某，女，61岁，2001年4月8日初诊。

1年前开始出现疲倦乏力伴有胁肋部疼痛，就诊于当地医院，肝功提示：转氨酶升高，遂至当地医院住院，行肝穿刺提示肝硬化，经保肝降酶治疗后，转氨酶恢复正常。3个月前体检发现转氨酶再次升高，疲倦乏力，胁肋部胀痛，就诊于某中医馆，经治疗后未见明显缓解，遂于门诊就诊。症见：胁肋部胀痛，心中烦闷不舒，自觉咽喉有异物感，口干，疲倦乏力，胃纳差，眠差，夜梦多，小便调，大便干结，舌淡黯，边有齿痕，苔薄白腻，脉沉弦。

肝硬化

胁痛

肝阴亏虚，肝络失养

养阴柔肝，解郁通络

柴胡10克　白芍30克　浮小麦30克　厚朴15克　枳实15克　郁金15克　大枣20克　当归10克　麦芽30克　乌梅20克

共7剂。

2001年4月15日二诊：仍有胁痛，仍觉咽中异物感，晨起口干，饮水多，自觉舌涩感，胃纳改善，眠差，梦多，二便调，舌淡黯，苔白腻，脉沉弦。故治疗上于原方基础上去浮小麦、厚朴、大枣等；加太子参15克益气生津，女贞子、旱莲草各15克滋补肝肾，生地黄15克养阴生津，炒白术15克、稻芽30克补气健脾、消食和胃。共7剂。

2001年4月22日三诊：胁痛明显缓解，咽中异物感稍减，晨起口干，饮水多，胃纳差，腹胀，无心中烦闷等不适，眠尚可，二便调，舌淡黯，苔白腻，脉沉细。上方基础上去生地黄、乌梅、女贞子、旱莲草、太子参等；加浮小麦30克益气除烦，党参15克、厚朴15克、大枣20克补气健脾、行气除胀，熟地黄15克、鸡血藤20克滋阴补血、益精填髓，淫羊藿10克补肾阳。共7剂。

2001年4月29日四诊：精神尚可，偶有胁肋部疼痛，偶有咳嗽咯痰，咽中异物感、口干等明显缓解，纳欠佳，眠一般，大便调，舌淡红，苔白腻，脉沉细。故上方基础上去柴胡、白芍、浮小麦、厚朴、枳实、大枣等；加黄精15克补气养阴，陈皮10克燥湿化痰、理气健脾，菟丝子15克温肾阳。共7剂。

2001年5月6日五诊：胁痛、咽中异物感、口干等明显缓解，纳眠尚可，小便调，大便黏腻，舌淡红，苔黄腻，脉沉细。在上方基础上去熟地黄、鸡血藤、菟丝子、陈皮等；炒白术改为白术，健脾补而不燥；加布渣叶10克、鸡内金10克去食积。共7剂。随访至今，肝硬化得以控制。

按：肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。肝硬化临床主要表现为胁痛、左胁下肿块、腹水、皮肤巩膜黄染、呕血、黑便、齿衄、鼻衄等症状，属中医“胁痛”“臌胀”“癥积”“黄疸”“血证”范畴。早期肝硬化即代偿期肝硬化往往无临床表现，约占30%～40%，其他部分患者可以出现一些非特异性表现，如乏力、恶心、体重减轻、胁痛，体检发现脾肿大、经理化检查诊断为肝硬化。肝硬化病位主要在肝脾。其中肝主疏泄、主藏血，喜条达而恶抑郁；而脾主运化、主升清、统摄血液，为“气血生化之源”“后天之本”。肝体阴而用阳，要靠充足的阴血来濡养，此患者因肝阴不足，肝络失于濡养而出现胁痛；脾主统血，“五脏六腑之血，全赖脾气统之。”《金匮要略》有“见肝之病，知肝传脾”，肝损则乘土，致气血生化不足而出现疲倦乏力，胃纳差；肝木疏泄异常，气失和降而出现咽喉有异物感；阴血亏虚、津液不布而出现口干；阴虚不足、虚火上炎而出现眠差；舌黯淡、边有齿痕、苔薄白腻、脉沉细均为肝阴亏虚，肝络失养之象。初诊时用柴胡、白芍、麦芽疏肝理气、养阴柔肝，厚朴、枳实行气消食，当归、大枣补血活血，太子参补脾益肺，郁金行气解郁，乌梅泻烦满、润燥渴。后以二至丸滋补肝肾兼顾补血活血为主，佐以补气健脾，五诊时考虑患者食物积滞于内，故用布渣叶、鸡内金等泄脾火、消食滞。