第三节　不寐

一、不寐概述

不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣、时寐时寤，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响人们的正常工作、生活、学习和健康，中医又称为“不得眠”“不得卧”“目不暝”。

不寐的病因病机错综复杂，但纵观历代医家对不寐的论述，粗略可归纳为心失神主论和阴阳营卫失调论。心失神主论认为心为君主之官，神明出焉，心神安则寤寐有序，心神不安则寤寐失常。故凡脏腑阴阳气血的虚损和邪浊扰心均可导致心神不安，进而不寐。阴阳营卫失调论认为人的正常睡眠是阴阳之气自然而有规律转化的结果。《灵枢·口问》云：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”《灵枢·大惑论》所言：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴，则阴气虚，故目不瞑矣。”《灵枢·营卫生会》所言：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”可以看出，阴阳营卫的正常运行是正常睡眠得以产生的重要生理活动，阴阳营卫失调是不寐发生的重要病机，各种原因导致阴阳不相交感或由于自身之偏盛偏衰，阴阳平衡被破坏，即可引起不寐。

甄氏根据多年积累的经验，认为气血阴阳失调、心失供养、营卫失和及阳不入阴是不寐发病的关键。其病位虽在心，但与肝、胆、脾、胃、肾关系密切。其中肝郁脾虚和心肾不交尤为多见。现代社会，竞争压力大，不寐之证常与情志因素密切相关，情志为病，无不伤肝，肝郁气滞，化火生痰成瘀，横犯脾胃，脾胃运化功能失常，升降失调，痰湿内生，邪扰神明，病发不寐；情志所伤，肝郁气滞，化火灼伤心脾肝肾之阴血，气血失和，心神失养，亦发不寐。

陈士铎在《辨证录》所云：“人有昼夜不能寐，心甚躁烦，此心肾不交也。盖日不能寐者，乃肾不交于心；夜不能寐者，乃心不交于肾也。今日夜俱不寐，乃心肾两不相交耳。夫心肾之所以不交者，心过于热，而肾过于寒也。心原属火，过于热则火炎于上，而不能下交于肾；肾原属水，过于寒则水沉于下，而不能上交于心矣。然则治法，使心之热者不热，肾之寒者不寒，两相引而自两相合也。”现代社会由于空调冷气和冰冷食品的盛行，阳虚体质之人比比皆是，加之思绪复杂，心火亢盛，心肾不交，心火不能下降以温寒水，阳虚不能气化阴精上承以润心火，神被火扰，心神失气血供养而致本病。

治疗方面，不寐病程一般较长，病机虚实错杂，首当辨虚实孰多孰少。正如《景岳全书·不寐》所言：“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字，则尽之矣”，治疗大法不外乎虚则补之、实则泻之，令五脏调、气血和、阴阳交则安泰自然。如此，胸中有全局，不拘泥于一方一法，圆机灵动，才能取效乎上。

二、不寐案

黄某，女，60岁，1987年8月11日初诊。

10年前开始出现眠差，甚至彻夜难眠，每晚需服用安眠药2～3粒方能入睡，但近2年来加重，服用安眠药仍难眠，易惊醒，夜梦多，每晚能入睡1～2小时，就诊于某门诊部，给予中药治疗（具体不详），但仍有难以入睡，遂于门诊就诊。症见：难以入睡，夜梦多，每晚入睡2～3小时，时有彻夜难眠，潮热盗汗，头晕，情绪不稳，焦虑，烦躁，咽干，疲倦乏力，怕冷，腰酸，纳差，二便尚可，舌红，苔薄黄，脉沉细。

睡眠障碍

不寐

肾阳不足，耗伤阴血

滋阴潜阳，养心安神

浮小麦30克　茯神15克　煅龙骨30克（先煎）　煅牡蛎30克（先煎）　麦冬10克　麦芽30克　白术30克　首乌藤20克　制何首乌10克　菟丝子15克　合欢花15克　淫羊藿15克

共7剂。

1987年8月20日二诊：睡眠较前有所好转，夜间能入睡3～4小时，焦虑、烦躁较前改善，时有头晕，汗出多，怕冷，手脚冰凉，腰酸，纳尚可，夜尿多，2～3次/晚，大便偏烂，舌淡红，苔薄白，脉沉细。上方去浮小麦、麦冬；加巴戟天15克、桂枝15克助温肾阳、固卫阳，炙甘草10克扶脾阳。共14剂。

1987年8月25日三诊：疲倦乏力，睡眠进一步好转，安眠药减量至1片，夜间能入睡4～5小时，情绪平稳，无头晕等不适，腰酸、怕冷、出汗多明显改善，夜尿减轻，每晚约1～2次，大便调，舌淡红，苔薄白，脉沉。上方去制何首乌、白术、合欢花；加熟附子15克温中散寒，当归10克养血活血，五味子10克补肾敛汗，牛膝15克补肝肾、引火下行，麦冬10克养阴生津、清心火。共14剂。后间断门诊治疗3月余，诸症改善明显，现已停用安眠药。

按：《灵枢·营卫生会》记载：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”此患者以肾阳虚为本底，温煦、推动失职，导致卫气生成与运行不足，加之年纪渐老，肾中之精气逐渐衰竭，阳气生化之源匮乏而出现难以入睡、疲倦乏力、脉沉；《素问·生气通天论》：“阳气者，精则养神，柔则养筋”，肾阳亏虚，清阳不升则精血不能上荣头面，脑髓空虚，清窍失养而出现头晕，不能滋养咽喉故咽干；肾阳虚衰，温煦无权，火不生土，故出现怕冷、汗出多、夜尿多、纳差等不适。此患者虽有肾阳虚底，但患病日久，真阴内耗、虚火上浮，见有潮热盗汗之象，治疗应以重镇潜阳、养血解郁安神、健脾和胃、温肾阳为主。初诊时重在滋阴潜阳，用煅龙骨、煅牡蛎滋阴潜阳，麦冬、制何首乌、滋补肝肾，菟丝子、淫羊藿温肾阳，合欢花、浮小麦、麦芽疏肝健脾；第二诊以温肾阳、扶脾阳为主，加巴戟天、桂枝、炙甘草等；第三诊患者仍有怕冷，腰酸，加熟附子15克，加大温中散寒之力，牛膝补肝肾，五味子补肾敛汗，当归补血活血等。阳虚不寐应分清脾阳不足、肾阳不足或心阳不足，且温肾阳、温脾阳、温心阳应把握其温补之力，尤其是老年人失眠或久病失眠患者多以阳虚质者为多，一来与老年人阳气自然损耗有关，二来与患病日久，阳气收藏化生不足相关，此时若只重在养心安神，起初虽然能见效，但长期疗效确实欠佳，应对此类患者，用温潜之法治疗，方能收效。值得注意的是，在初诊时切忌投以大辛大热之品温阳补阳，避免“火烧干锅”犯“壮火食气”之戒，应观察阴血津液等化源是否充足，平补温阳，少火生气滋养心神。

黄某，女，48岁，2001年11月17日初诊。

5年前升职后工作繁忙，频繁出差后开始出现眠差，起初未予重视，但近3年来眠差加重，甚至彻夜难眠，自行服用养心安神类中成药，但疗效一般，后就诊于当地某军区医院，给予艾司唑仑片口服，服药后能入睡，但一停药不仅无法入睡，还出现了心慌、心悸等不适，就诊于某中医院，给予针刺、艾灸等中医特色治疗后睡眠有所改善，每晚能入睡3～4小时，但1月前与家人发生争吵后，眠差加重，彻夜难眠，服用艾司唑仑片后，仍无法入睡，遂于门诊就诊。症见：眠差，难以入眠，入睡后易醒，半夜易惊，出汗多，翌日神疲乏力，头晕头昏，郁闷，心悸，善太息，胁肋部胀痛，心中烦闷不舒，情绪低落，面部出现暗褐斑，眼圈黑，纳可，胃脘胀满，小便正常大便时烂时干，舌淡稍黯，有齿印，苔薄白，脉弦细。

睡眠障碍

不寐

肝郁脾虚，气阴不足，神魂不安

疏肝健脾，益气养阴，潜阳安神

煅龙骨30克（先煎）　煅牡蛎30克（先煎）　炙甘草10克　炒白术20克　浮小麦50克　陈皮10克　制远志15克　煅磁石20克（先煎）　黄精15克　党参20克　麦冬10克　白芍30克

共7剂。

2001年12月1日二诊：睡眠较前缓解，夜间能入睡2～3小时，但易惊醒，疲倦乏力、烦躁、善太息、胃纳好转，仍有少许头晕，汗出多，舌黯红，边有齿印，苔薄白，脉弦细。上方去陈皮、麦冬、白芍；加桂枝15克助阳益卫，加当归10克养血安神。共7剂。

2001年12月8日三诊：睡眠、疲倦乏力进一步好转，自述尝试停用安眠药后可入睡4小时，畏寒，时有打喷嚏，胃纳尚可，二便调，舌淡黯，舌体胖大，苔薄白干，脉沉弦。上方去制远志，黄精，党参；加白芍30克、女贞子15克养肝柔肝养血、加大炙甘草量至20克，加黄芪30克助阳益卫，益气安神，加五味子10克补益心肾、宁心安神。共7剂。

2001年12月15日四诊：睡眠明显改善，夜间能入睡5～6小时，现停用艾司唑仑片，疲倦乏力，晨起汗出多，胃脘部胀满，时有烦躁，小便调，大便偏烂，舌淡黯，舌体胖大，有边齿印，脉沉弦。上方基础上去白芍、女贞子、五味子；加党参40克、加量黄芪到40克助阳益卫、益气安神，陈皮10克、佛手10克、白豆蔻10克疏肝和胃，健脾化湿。

按：唐容川《血证论·卧寐》篇有云：“肝病不寐者。肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂返于肝。若阳浮于外。魂不入肝。则不寐。其证并不烦躁。清睡而不得寐。宜敛其阳魂。使入于肝。”清·叶霖《难经正义·三十四难》曰：“肝藏魂者，魂乃阳之精，气之灵也。人身气为阳，血为阴，阳无阴不附，气无血不留。肝主血而内含阳气，是之谓魂。究魂之根源，则生于坎水之一阳，推魂之功用，则发为乾金之元气。不藏于肺而藏于肝者，阳潜于阴也，不藏于肾而藏于肝者，阴出于阳也。昼则魂游于目而为视，夜则魂归于肝而为寐。”肝主疏泄，疏泄不及，肝郁化火，暗灼阴血，肝阴血虚，肝血有热，魂不入肝，神魂不安可致不寐。心主血脉、主神志，血的运行有赖于气的推动，肝的疏泄功能正常，气机调畅，则血脉通畅，血液才能正常运行，方可养神，神安则寐，若气血运行不畅，血不养神，或血瘀阻于肝，魂不入肝，皆可引起不寐。此患者应平素工作繁忙，导致肝气不舒而出现烦躁、善太息等；情志不遂，肝阴暗耗，虚火上炎，扰动心神，血不养心而导致心神不安，出现心悸、不寐；木不疏土故偶出现胃胀、胃纳差等不适；肝阴血虚，不能随肝之疏泄上荣头脑故头晕、头昏；面部出现暗褐斑，眼圈黑，舌淡红稍黯，齿印，苔薄白，脉弦细均为肝郁脾虚、气阴不足、神魂不安之象。治疗应以疏肝健脾、益气养阴、潜阳安神为主。初诊时以疏肝健脾、益气养阴、潜阳安神为法，重用白芍柔肝养血，加黄精、麦冬、浮小麦补“肝之体”，炒白术、陈皮、党参健脾，煅龙骨、煅牡蛎、煅磁石滋阴潜阳，同时配味辛通利之制远志开心窍，而宁心安神；二诊加当归养肝血，同时画龙点睛地加桂枝以助阳益卫，引阳入阴，兼气化阴津，化血以养心神；三诊继续以柔肝养血、益卫潜阳为法；四诊时患者胃脘部胀满舌象淡黯胖大，有边齿印，提示滋腻碍胃，故加陈皮、佛手、白豆蔻以疏肝和胃，健脾化湿，以求中焦生化有源。

张某，女，61岁，2007年12月1日初诊。

4年前开始出现眠差，起初每2～3天睡眠正常，间中出现彻夜难眠，但近2年来反复出现眠差，伴有头痛、怕冷、汗出多等不适，遂于当地某大学附属医院就诊，给予补心安神口服液及安眠药，服药后能入睡，但停药不到2天，再次出现难以入睡，遂于门诊就诊。症见：眠差，难以入睡，手脚冰凉，怕冷，自觉背部发凉，面色偏黯，腰酸，平素易感冒，胃纳一般，夜尿频多，大便秘结，2日1次，舌尖红，苔薄白，脉浮细。

睡眠障碍

不寐

肾阳不足，心肾不交

交通心肾，清心安神

炒白术20克　巴戟天15克　桂枝15克　熟附子15克　煅龙骨30克（先煎）　煅牡蛎30克（先煎）　合欢花15克　炒黄连5克　麦冬20克　当归10克　浮小麦50克　白芍30克

共14剂。

2007年12月15日二诊：服药后睡眠好转，可停用安眠药入睡，仍然多梦，大便转常，手脚冰冷，背部发凉，胃纳一般，夜尿1次/晚，面色偏黯，舌淡，苔薄白，脉沉。初诊对症，患者睡眠改善，仍有手脚冰冷，背部发凉、夜尿、面色偏黯等症，皆阳气不振之象，故治疗上以温脾肾阳养心安神为主。上方去麦冬、炒黄连等清心火、润心火之品，去白芍、合欢花等柔肝、疏肝之品；加大桂枝用量至20克、炒白术至30克，加细辛3克、大枣30克、老桑枝30克以补脾肾阳气、散寒利卫、助阳入阴；同时当归加至15克，酸枣仁30克补营血以养心安神。共14剂。

2008年1月19日三诊：服药后睡眠进一步好转，可停用安眠药入睡。自述近期感冒发热，经治疗后鼻塞流涕等表证已解，但仍有咳嗽，咯痰，口干，入睡难，多梦，怕冷，夜尿1次/晚，面色偏黯，舌尖红，苔白腻，脉弦。治疗以滋阴潜阳、润肺化痰止咳为法，用煅龙骨30克、煅牡蛎30克、女贞子15克、旱莲草15克，金樱子15克以滋阴潜阳，配大枣20克、浮小麦30克以酸甘化阴养心神，前胡15克、紫菀15克，蜜百部15克、浙贝母15克以降气润肺，化痰止咳。服用7剂后，患者咳嗽、咳痰、口干等消失，后继续以交通心肾、养心安神为法治疗近1月，诸症悉平。

按：肾为先天之本，内藏元阴而寓元阳；脾为后天之本，气血生化之源；心主火，为君主之官，神明出焉；先、后天之本负责源源不断地将阴血供养心脏，心火得润则心安，心安则神安，神安则寤寐得宜。患者年老久病，脾肾阳气受损，气血升供无力，心火亢而不降，故心烦不寐。正如陈士铎在《辨证录》所云：“人有昼夜不能寐，心甚躁烦，此心肾不交也。盖日不能寐者，乃肾不交于心；夜不能寐者，乃心不交于肾也。今日夜俱不寐，乃心肾两不相交耳。夫心肾之所以不交者，心过于热，而肾过于寒也。心原属火，过于热则火炎于上，而不能下交于肾；肾原属水，过于寒则水沉于下，而不能上交于心矣。然则治法，使心之热者不热，肾之寒者不寒，两相引而自两相合也。”落实于此心肾不交患者身上，难以入睡，手脚冰冷，背部发凉，面色偏黯，舌淡黯，苔薄白，脉沉，皆为一片脾肾阳虚、水寒不升、卫阳虚衰不能入阴之象。治疗应以交通心肾、清心安神为主。初诊时用煅龙骨、煅牡蛎重镇潜阳，浮小麦、白芍平肝除烦，熟附子、炒白术、桂枝温中散寒，温经通阳，麦冬、炒黄连清心火，合欢花解郁安神，巴戟天温肾阳；二诊以温阳益卫、引阳入阴、养心安神为法，去清心火、润心火、柔肝、疏肝之品，加大补脾肾阳气、散寒利卫、助阳入阴、养血安神之力；三诊时患者因年老久病、正虚而外感，遗留咳嗽咳痰、口干等阴虚咳嗽症状，故以滋阴潜阳、润肺化痰止咳为法。关于治疗心肾不交之不寐，大家经常忽略肾阳衰而不能启真水上升以交于心的因素。肾水需在肾阳的鼓动下才能化气上济，如果肾中真火温煦失职、气化无权，肾中真阴则不能滋养心阴，心阴失去肾阴的协助难以牵制心火，君火不能下降充盛相火。

陈某，男，61岁，1990年5月12日初诊。

患者因工作受挫后开始出现眠差，烦躁，时有神志呆滞，情绪低落，间断于门诊治疗，服用奥卡西平、奥氮平、盐酸度洛西丁等药物治疗，但疗效一般，时有彻夜难眠，遂于家属陪同下就诊于门诊。症见：眠差，难以入睡，疲倦乏力，自觉胃脘部胀满，时有反酸，双眼干涩，伴有腰酸，胃纳尚可，口干，口苦，小便调，大便偏干，舌红，苔薄黄，脉弦细。目前仍服用奥卡西平、奥氮平、盐酸度洛西丁等药物治疗。

睡眠障碍

不寐

肝郁化火，火热内扰，阴分已伤

滋阴降火，疏肝解郁兼理中焦

煅龙骨30克（先煎）　煅牡蛎30克（先煎）　浮小麦30克　炒白术20克　黄精20克　麦芽30克　麦冬20克　牛膝20克　首乌藤30克　茯神20克　白芍20克　柴胡10克

共14剂。

1990年6月9日二诊：睡眠有所缓解，难以入睡，疲倦乏力，自觉胃脘部胀满，时有反酸，无恶心欲呕，口干，伴有腰酸，胃纳尚可，小便调，大便偏干，舌淡，苔薄黄，脉弦细。患者症状改善不明显，考虑抑郁病久，一时难以取效，继续以疏肝解郁、滋阴降火为法。上方去浮小麦、麦芽、麦冬、茯神；加合欢花20克、素馨花10克以增强疏肝解郁安神力量，酸枣仁20克养心肝安心神，制远志15克以开心窍、逐痰涎、解郁安神。共14剂。

1990年7月7日三诊：服药后睡眠、口干较前好转，但仍觉疲倦乏力，自觉胃脘部胀满，时有反酸，无恶心欲呕，伴有腰酸，胃纳尚可，怕冷，无口干、口苦等不适，二便调，舌淡，苔薄白，脉弦细。上方去牛膝、首乌藤、合欢花、制远志；加炒麦芽30克、党参20克、茯苓20克、陈皮10克健脾理气，补中益气，浮小麦30克退热除烦。共10剂。

后继续以疏肝解郁、健运中焦、益气养阴为法加减服用1月余，停用抗焦虑药物及安眠药，随访半年以来，眠尚可，情绪平稳，性格开朗。

按：不寐的病位主要在心，常与肝脾相关。肝之疏泄失常，气机不畅，脾的运化失职，水津停布或生痰，均会影响心主神明。此患者肝郁气滞日久化火，多思多虑，思则气结，思虑伤脾，而脾为气血生化之源、后天之本，可运化精微、化生气血，脾气受损则致气血两虚，无以濡养心神而出现眠差，难以入睡；怒则气上，郁怒可导致肝气疏泄太过而出现双眼干涩，口干、口苦；肝郁气滞、横逆犯胃、脾失健运而出现胃脘部胀满不舒；舌红，苔薄黄，脉弦细均为肝郁化火、火热内扰、阴分已伤之象。故治疗上遵照《素问·六元正纪大论》：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”所言，以疏肝解郁、滋阴降火、建运中焦为大法，收效尚可。初诊时煅龙牡、首乌藤、茯神等重镇潜阳、养心安神，浮小麦、柴胡、白芍、麦芽、炒白术等疏肝柔肝、健脾和胃，麦冬、牛膝清心、引火下行，黄精补肾补脾阴；二诊时，疗效一般，加大疏肝解郁之力；三诊时肝郁得疏，心窍稍开，但患者自觉疲倦乏力，时有胃脘部胀满、反酸，考虑肝郁化火日久，木克脾土所致，中焦脾胃属后天之本，脾胃不调，气血生成乏源，难以涵养五脏六腑，故改为疏肝解郁、和胃健脾、益气养阴为大法。甄氏认为从肝论治不寐，当分虚实，实证多以肝郁气滞、肝郁化火、肝阳上亢较为多见，而虚证多以肝血亏虚、肝肾阴虚为多见，针对实证肝郁气滞而言，把握好疏肝理气之力，兼固调脾运脾，再配以养心安神、重镇安神之品，往往收效显著。

宋某，女，77岁，2000年6月4日初诊。

5年前开始出现难以入睡，甚则彻夜不眠，每晚服用安眠药方能入睡。就诊于多家医院，治疗后未见明显改善。2周前开始失眠加重，遂于门诊就诊。症见：眠差，难以入睡，每晚睡约2～3小时，疲倦乏力，头晕，难以行走，需坐轮椅，头痛，胸闷，心慌，胃纳一般，夜尿频多，大便偏干，舌黯红，苔微黄，脉沉细。

睡眠障碍

不寐

肾阳不足，虚火上炎，心神失养

温肾阳，潜降虚火，养心安神

煅龙骨30克（先煎）　煅牡蛎30克（先煎）　桂枝10克　当归20克　旱莲草20克　五味子10克　制远志20克　首乌藤20克　茯神20克　麦冬20克　郁金20克　炒麦芽30克

共4剂。

2000年6月8日二诊：服药1剂后，当晚入睡6小时，头晕、头痛明显缓解，可自行走路，时有胸闷，心慌，畏寒，胃纳一般，夜尿次数减少，大便调，舌淡红，苔薄白，脉弦细。故在原方基础上去麦冬、五味子、旱莲草；加淫羊藿、巴戟天各15克助肾阳，炒白术15克扶脾阳、气化下焦阳气等。共7剂。后间断门诊治疗1月余，诸症悉平。

按：人的睡眠以机体阴阳和谐为本，体内阴阳之气的运行、阴阳消长的变化决定着睡眠-觉醒的正常规律。人体睡眠的情况和阴阳的盛衰有着密切的关系。此患者因肾阳虚为本底，肾阳虚衰，温煦无权，寒从内生，阴寒凝结，不能化气布津，而出现小便频多、大便偏干；阳虚则虚火上浮，扰动心神，心神失养，出现难以入睡、疲倦乏力、心慌；阳虚日久，损及肾精。一诊时虽有肾阳虚底，但虚火上浮，故重在滋阴敛阳，用煅龙骨、煅牡蛎重镇潜阳，麦冬、五味子滋肾水。二诊应温肾阳、扶脾阳为主，加巴戟天、淫羊藿、炒白术等，茯神补益心气，远志、首乌藤养心安神。甄氏认为老年人失眠多以阳虚质者为多，若重在养心安神，往往疗效一般，但亦切忌投大辛大热之品温阳补阳，应逐步从平补温补到大辛大热之品以助元阳，强调观本底，标本同治，方能治愈。