第二节　咳嗽案

谢某，女，44岁，2001年4月7日初诊。

1月前感冒后开始出现咳嗽，间断于当地门诊使用阿奇霉素、注射用头孢曲松钠、克林霉素、复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊、橘红止咳胶囊及中药治疗，未见明显好转。遂至门诊就诊。症见：干咳，夜间为主，偶有少许白黏痰，难咯，咽痒即咳，咽干咽痛，鼻塞，流清涕，无发热恶寒，无胸闷气喘，纳眠尚可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉浮细。

感冒后咳嗽

咳嗽

风邪郁肺，咽喉客热

疏风宣肺止咳，利咽消痰

射干15克　蜜枇杷叶15克　乌梅20克　前胡15克　紫菀15克　海蛤壳20克　苦杏仁10克　桔梗10克　蜜麻黄5克

共4剂。嘱第4剂开始加2～3片生姜。

2001年4月14日二诊：咳嗽稍缓解，余症状大体同前，纳眠可，二便调，舌尖稍红，苔薄白，脉浮细。上方去蜜枇杷叶、乌梅、前胡、紫菀、海蛤壳等；加紫苏子、桑白皮各10克，合蜜麻黄、射干加强降气止咳之效，寒热并用，防蜜麻黄、紫苏子温燥伤津，百合15克、桑椹20克滋养心肾阴液，白术15克、麦芽30克、法半夏15克健脾和胃、燥湿化痰。共5剂。

2001年4月20日三诊：咳嗽明显好转，偶有白痰，量少可咯出，仍有咽痒，无咽干咽痛，鼻塞，流清涕，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉浮细。上方去百合、桔梗、桑椹、麦芽、桑白皮、法半夏等；加防风、紫苏叶各15克疏散风邪，乌梅20克敛肺止咳。共7剂。

按：本案患者为感冒后咳嗽，外感后治疗不当，外邪留恋，以风邪为主，影响肺气宣肃，引发咳嗽。肺为娇脏，清虚之地，邪气久恋，耗伤肺气，肺气不足，难以祛邪外出，故咳嗽迁延不愈，日久转化为内伤咳嗽。正如《诸病源候论》中记载：“嗽者，由风寒伤于肺也……肺感微寒，即嗽也。”“气虚为微寒客皮毛，入伤于肺则不足，成咳嗽。”《素问·咳论》中亦指出：“肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。……人与天地相参，故五脏各以治时，感于寒则受病，微则为咳，甚则为泄为痛。”治疗上，当以祛风宣肺止咳为主，视其所伴兼夹诸症，辨证论治。初诊患者咳嗽已1月余，干咳为主，伴咽痒，鼻塞流涕，为典型的风邪未尽之象，治疗应以疏风宣肺止咳为主，但因其伴有咽干咽痛，用疏风之品不仅易耗损阴液，加重咽喉干痛，还可耗散肺气，加重咳嗽，故宜先收内风。治疗选用射干麻黄汤合止嗽散加减宣肺止咳，加乌梅敛肺生津止咳、海蛤壳清肺化痰，因其久服抗生素，脾阳必受其伤，为防海蛤壳伤其脾胃，故第4剂加生姜；二诊咳嗽缓解，舌尖稍红，余症状大体同前，说明风邪仍在，心肺有热，故加强健运脾胃之品，使生气有源，扶正风自去，并加桑白皮泻肺止咳，加百合、桑椹濡润心火；三诊咽干咽痛已平，肺气得收，故加防风、紫苏叶、乌梅散外风，敛肺气，除邪务尽，邪去正复，故咳嗽能愈。

孙某，女，36岁，2005年4月7日初诊。

20年前感冒后出现咳嗽，当时经对症治疗后咳嗽好转，但其后咳嗽反复发作，每遇冷空气及闻及油烟气味，咳嗽发作或加重，反复辗转于多家医院，查支气管激发试验均为阴性，服用中西药治疗，当时咳嗽可改善，但仍时有发作。10天前感冒后再发咳嗽，并伴声嘶，某中医馆治疗后未见明显缓解，遂至门诊就诊。症见：咳嗽，声嘶，口干，面色偏黄，眼睑稍浮肿，纳可，偶有入睡难，二便调，舌淡红，苔薄白微干，脉细。

感冒后咳嗽

咳嗽

气阴不足，脾肾两虚

补气滋阴，健脾固肾

苦杏仁10克　桔梗10克　蜜枇杷叶15克　前胡15克　白术20克　麦冬15克　乌梅20克　炒麦芽20克　北沙参15克。

共5剂。

2005年4月14日二诊：咳嗽、声嘶较前好转，仍有少许口干，倦怠感，余症状大体同前，纳可，睡眠一般，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细。上方去桔梗、蜜枇杷叶、白术、乌梅等；加桑椹20克、女贞子15克滋补肝肾，黄精15克益气养阴、补益肺脾肾，茯苓20克、太子参15克健脾益气。共7剂。

2005年5月12日三诊：服用上方7剂后已无咳嗽，近2日受风后再发咳嗽，咽痒而咳，无口干、咽干、口苦等不适，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉浮细。上方去麦冬、茯苓、女贞子、太子参、黄精等；加蜜麻黄5克、射干15克疏风解痉止咳，白术、党参各20克健脾益气。共7剂。

2005年5月19日四诊：咳嗽好转，少许咽部不适感，稍倦怠，纳一般，眠可，二便调，舌淡红，苔黄微腻，脉细。上方去炒麦芽、桑椹、党参等；加布渣叶10克清热消食化痰，海蛤壳20克清热利咽，黄精20克益气养阴、补益肺脾肾，茯苓20克、黄芪15克、太子参20克健脾益气养阴。共10剂。

间断门诊复诊2月余，现咳嗽很少再发，面黄、眼睑浮肿亦改善。

按：脾肺为母子之脏，若脾胃虚弱，母病及子，土不生金，则肺无所养；肺主一身之皮毛，外邪侵袭机体首先通过皮毛，肺虚卫外不固，机体抵抗能力下降，外邪趁机入侵则易诱发咳嗽；脾肾不足，直接影响肺脏，导致肺气虚弱，金破不鸣，故咳嗽、声嘶，且易反复感邪导致咳嗽发生。阐明了咳嗽发病与肺脾肾的密切关系。本案患者病程长达20年，肺脾肾三脏皆不足，治疗时当重视对肺脾肾的调理，且在调补肺脾肾的同时，应随着病情变化随证加减治标之品，以达到标本兼顾之功效。初诊时为外感后，咳嗽、声嘶明显，急则治其标，故以止咳化痰为主，佐以固护脾胃；二诊时症状改善，故减少止咳化痰治标之品，逐渐增加补益力度；三诊再次受风，仍以扶正祛邪为主；四诊病情稳定，但胃中食滞，咽中客热，故在调补肺脾肾的同时，以布渣叶、海蛤壳解标实。

李某，女，78岁，1998年3月24日初诊。

半年前感冒后开始咳嗽，经止咳化痰等治疗可改善，但反复发作，服用多种中西药（具体不详）可暂时缓解症状，但平素易感冒，咽痒即咳，闻及冷空气、油烟及刺激性气味加重，遂至门诊就诊。症见：咽痒，咳嗽，咳少量白黏痰，咳甚气促，无胸闷胸痛，形体消瘦，纳眠可，二便调，舌淡黯，尖稍红，苔薄白干，脉弦细。

感冒后咳嗽

咳嗽

气虚感寒，肺阴亏虚

温肺散寒，益气养阴

橘红5克　细辛3克　麦冬10克　蜜枇杷叶15克　黄精20克　射干15克　百合30克　浙贝母20克　五味子5克

共7剂。

1998年4月2日二诊：咳嗽稍有好转，咽痒即咳，咳少量白痰，纳眠可，二便调，舌稍红，苔黄厚，脉弦细。上方去橘红、麦冬、射干、百合、五味子等；加海蛤壳、玄参各15克清肺养阴消痰，鸡内金15克、麦芽20克健脾消食、防食积化热灼伤肺阴，苦杏仁、桔梗各10克宣肺降气而止咳。共7剂。

1998年4月16日三诊：服药后咳嗽明显好转，2天前进食热气食物，咳嗽加重，咽干，牙龈肿痛，纳可，眠差，二便调，舌稍红，苔薄白，脉弦细。上方去鸡内金、细辛、黄精等；加牛膝20克引火下行，龙骨30克滋阴潜阳，麦冬20克养阴清热。共7剂。

1998年4月23日四诊：牙龈肿痛明显缓解，少许咳嗽、咽干，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细。上方去玄参、牛膝、龙骨、麦冬等；加木蝴蝶5克清肺利咽，白术20克、太子参10克健脾益气养阴，蜜麻黄5克。共7剂。

继续间断门诊复诊，以补肺固肾为法，治疗1月余后诸症皆平。

按：本案患者平素易感冒，咽痒，闻及冷空气、油烟及刺激性气味则咳嗽加重，此为肺气不固之象；其形体消瘦，“瘦人多火”，且本次就诊咯白黏痰，舌尖稍红，苔薄白而干，肺阴亏虚之象。《素问·阴阳应象大论》谓：“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味。”治疗当辛温散寒与甘润滋阴相结合。故初诊以橘红、细辛、黄精温肺散寒、补肺益气，以麦冬、百合、五味子养阴润肺，再加蜜枇杷叶、射干、浙贝母治其标；脾胃为气机升降之枢纽，若饮食积滞，脾胃气机不畅，郁而化火，则会加重气津耗损。二诊其苔黄厚，积滞已成，加鸡内金、麦芽消食化滞，海蛤壳、玄参清已成之热；三诊因食而复，胃火上灼牙龈，故出现牙龈肿痛，引动肝火，故咽干，睡眠不好，《尤氏喉症指南》云：“心血少而火易动，肺气虚而水不生。”治疗时当在疏其胃滞、引火下行的同时，兼顾清心养心，故在诸药基础上，加一味麦冬，养心阴润心火，心阴足，则火自平；因脾胃为生化之源，肺之母，健运脾胃，方能治其病本，四诊时虽仍有少许咽干，亦去苦、寒制胃之品，加用固护中焦之白术、太子参等。患者为老年女性，其证虽以肺之气阴不足为主，但当考虑到其肾气的亏损，肾之阴阳为人体阴阳之本，故后期在补肺基础上，加用补肾诸药，渐至痊愈。

杜某，男，48岁，2003年11月18日初诊。

7年前感冒后开始出现反复咳嗽，曾给予止咳化痰、抗感染等治疗，治疗期间症状可改善，但每次感冒后咳嗽便复发，缠绵1～2月难愈。10余天前感冒后再发咳嗽，咳痰不爽，鼻塞，呼吸不畅，经西医治疗，未见明显改善，遂至门诊就诊。症见：咳嗽，咳白色泡沫痰，量多，鼻塞，鼻涕倒流，进食热性食物时流清涕，自觉咽部不适，时有清嗓，怕冷，疲倦乏力，纳欠佳，饭后饱腹感明显，眠可，小便清长，大便偏烂，舌淡胖，苔薄白，脉沉。

鼻后滴漏综合征

咳嗽

肺气不固，脾肾两虚

温肺散寒，健脾固肾

橘红10克　细辛3克　法半夏10克　巴戟天20克　干姜15克　党参20克　黄芪20克　炒麦芽20克　炒白术20克　炙甘草10克

共10剂。

2003年12月16日二诊：服药后咳嗽好转，因复诊不便，自行间断续服1周。现少许咳嗽，仍有白色泡沫痰，量多，胃纳改善，腹胀改善，余症状大体同前，眠可，小便清长，大便偏烂，舌淡胖，苔薄白，脉沉。上方去橘红、法半夏、炒麦芽、炒白术、炙甘草等；加大干姜剂量至20克、加花椒5克增大温中散寒力度，增党参、黄芪至30克加强健脾益气之功，以求恢复脾胃健运以化痰湿，麦冬20克防诸药温燥，熟地黄15克滋阴补血、阴中求阳。共14剂。

2004年1月6日三诊：咳嗽、咳痰明显好转，鼻涕倒流感改善，咽部仍有少许不适，怕冷明显改善，精神好转，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细。上方去细辛、巴戟天、熟地黄、麦冬等；加大黄芪剂量至40克、花椒至10克进一步补气固表、温运脾胃；加牛膝、盐山萸肉各30克补益肝肾、引气血下行，使温补之阳气潜沉于下。共14剂。

间断门诊以温补、归潜之法治疗3月余，咳嗽、鼻涕倒流、咽中不适、怕冷等症状均愈。

按：鼻后滴漏综合征是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。患者虽因咳嗽反复就医，但多数医者未曾注意到其咳嗽乃因鼻涕倒流所致，故治疗往往无法取效。《医法圆通》记载：“按鼻流清涕一证，有从外感而致者，有从内伤而致者。从外感而致者，感受外来之客邪，客于肺经，闭其清道，肺气不得下降，清涕是出……法宜宣散；从内伤而得者，由心肺之阳不足，不能统摄津液。而清涕出。市人称为肺寒，称为陈寒，由其不知阳衰而阴寒即生也。肾络通于肺，肾阳衰而阴寒内生，不能收束津液，而清涕亦出。其人定无外感足征，多困倦无神，或忿嚏不休，或畏寒，或两脚冷，法宜扶阳。”其中讲明鼻流清涕的缘由及治法。患者流涕、咳嗽之初由外感诱发，经抗感染治疗，症状虽改善，但外邪未能尽散，留于人体，耗损肺气，此后咳嗽反复发作，多次使用抗生素，损耗人体肺脾阳气，肾阳为诸阳之本，久病肾阳亦不足，形成肺脾肾三脏阳虚之象，变为流涕、咳嗽。治疗当以温补肺脾肾为主。初诊以理中汤合黄芪、炒麦芽、法半夏温中祛寒、健脾益气、温化寒痰，橘红、细辛温肺化饮，巴戟天温补肾阳；二诊继续加大温补力度，考虑独阳不生，亦恐诸药温燥耗损阴液，故加麦冬、熟地黄；因阳气生于下焦，充于中焦，发于上焦；三诊时患者诸症改善，温补之阳气当沉纳于中下焦，方能使生机有根，使温补而不生火，故加牛膝、盐山萸肉。对诸阳气亏虚，尤其是中下焦阳气不足的患者而言，温补固然为重中之重，但归潜亦为必不可少，佐以归潜沉纳法，可使补益之法长用而无弊病。

李某，女，45岁，2001年3月24日初诊。

1年余前开始出现反复咳嗽、咯白痰，曾于外院就诊，查胸片未见异常，给予止咳化痰等对症治疗后咳嗽可减轻，但仍时有反复。2周前再发咳嗽，痰多，流涕，咽干咽痛，经服中西药治疗，未见明显改善，遂至门诊就诊。症见：咳嗽，咳大量黄黏痰，鼻腔内分泌物多，咽干咽痛，平素易急躁，胃纳一般，眠差，入睡困难，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦细。

鼻后滴漏综合征

咳嗽

痰湿蕴肺

健脾化痰止咳

海蛤壳30克　百合15克　麦冬15克　射干15克　蜜麻黄5克　苦杏仁10克　桔梗10克　苍耳子10克　麦芽20克　款冬花15克　橘红5克

共7剂。

2001年3月31日二诊：咳嗽好转，咳痰仍多，痰色转白，鼻涕减少，咽干咽痛改善，胃纳一般，眠差，入睡困难，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦细。上方去百合、麦冬、桔梗、苍耳子、款冬花等；麦芽改为炒麦芽，加茯苓20克、法半夏10克健脾化痰，浙贝母20克清肺化痰。共7剂。

2001年4月7日三诊：2天前不慎受凉，出现喷嚏、流涕，咳嗽、咳痰加重，自服感冒药未见明显改善，现喷嚏，流清涕，咳嗽，咯白色泡沫痰，少许咽干，无咽痛，纳眠欠佳，小便调，大便偏烂，舌淡，苔薄白，脉浮缓。上方去海蛤壳、橘红、茯苓、法半夏等；加防风15克、紫苏叶10克、桂枝10克疏风散寒解表，布渣叶10克清肺消食化痰，甘草5克调和诸药。共7剂。

按：《医学心悟》谓：“肺有两窍，一在鼻，一在喉。鼻窍贵开而不闭，喉窍宜闭而不开。今鼻窍不通，则喉窍将启，能无虑乎？”指出鼻、咽为肺之门户，是风、寒、热、燥诸邪侵袭之所，与脏腑关系密切，与外界密切相通，容易感邪致病。若外邪从口鼻而入，鼻窍不通，肺失布津，留着成痰，痰液浸泽咽喉，则会引发咳嗽。喉为肺胃之门户，是呼吸之气的必由之路，鼻涕侵犯咽喉，邪郁于内，肺气宣降失常，则咳嗽反复发作，迁延难愈。本案患者即为鼻涕倒流至咽，刺激咽喉所引起的咳嗽。《医学摘粹·杂证要诀·七窍病类》载：“如中气不运，肺金壅满，即不感风寒，而浊涕时下者……总由土湿胃逆。”其病之位在肺，追本溯源，病之根在脾胃。岭南地区，气候潮湿，每遇回南天，气温开始回暖而湿度亦增加，湿热交织缠绵为这一时期的气候特点，也是重要的致病因素。脾土恶湿，湿邪最易伤脾，脾为湿困，运化不力，易生痰浊，湿热灼痰于肺，肺失宣降，气机不利，发为黄涕、咳嗽。治疗时应标本兼顾，肺痰、脾湿一并消除。初诊时寒热错杂，故消痰除湿时，当寒热并用；二诊热象减退，故去寒凉之百合、麦冬、桔梗等，选用炒麦芽、法半夏加大温化力度；三诊为感受风寒，治疗时祛外邪为主，佐以健脾化痰之品。

董某，男，38岁，2005年7月7日初诊。

8年前开始出现反复咳嗽，闻及刺激性气味则咽痒、咳甚，伴咽部不适感，喜清嗓，反复求治于多家医院，给予抗感染、解痉、止咳等西药治疗及中医药治疗均未见明显改善，遂至门诊就诊。症见：咳嗽，闻及刺激性气味及久言时咽痒，少痰，晨起尤甚，自觉咽部不适感，四末凉，疲倦乏力，健忘，注意力不集中，阴囊潮湿，纳可，眠差，二便调，舌淡胖大，边有齿印，苔薄白，脉沉。既往慢性咽炎病史近20年。

喉源性咳嗽

咳嗽

虚火客咽，脾肾阳虚

利咽化痰，温补脾肾

淫羊藿15克　炒白术15克　黄精20克　菟丝子15克　前胡15克　紫菀15克　牛膝20克　海蛤壳20克　五味子10克　细辛3克　巴戟天20克

共7剂。

2005年7月16日二诊：咳嗽好转，咽部异物感明显改善，睡眠好转，余症状大体同前，纳眠尚可，二便调，舌淡胖大，边有齿印，苔薄白，脉沉。上方去牛膝、海蛤壳、五味子、细辛等；加蜜枇杷叶15克清肺化痰，苦杏仁10克、桔梗10克，一宣一降，熟附子15克散沉寒。共7剂。

2005年8月4日三诊：服药后诸症好转，近1周未继续服药。3日前开始出现口腔溃疡，入睡难，偶有少许咳嗽，咽部异物感，四末转温，精神可，阴囊潮湿感消失，纳可，舌稍红，苔薄白，脉弦细。上方去巴戟天、蜜枇杷叶、前胡、桔梗、熟附子等；加牛膝20克引火下行，龙骨、牡蛎各20克平肝潜阳、重镇安神，牡丹皮10克清肝火，关黄柏5克泻相火。共7剂。

2005年8月27日四诊：口腔溃疡已愈，睡眠改善，现偶有咳嗽，咽部无明显异物感，晨起时有喷嚏，怕冷，舌淡红，苔薄白，脉细。上方去牛膝、龙骨、牡蛎、牡丹皮等；加桂枝15克、党参20克、黄芪30克温阳益气，炒麦芽30克固护中焦。共7剂。

后续间断门诊复诊3次，随访诉诸症皆平。

按：咽性咳嗽是慢性咳嗽中的一种，以阵发性咽痒而咳，少痰或无痰或痰黏难咯，咯出为爽，饮水则止为特征，临床中多见，且治疗效果多不理想。《杂病广要》曰：“久病难痊，先究其起病之源。”患者咽部不适20余年，每因咽痒而咳，干咳为主，可初步判断其为咽性咳嗽，加上中下焦虚寒，虚火上炎客于咽喉所致。《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”脾为后天之本，气血生化之源，脾土失健，脾不升清则难以上养于喉，肾主脏腑气化，肾阳不足，气化不力，津不上承，咽喉失养，虚火上犯咽喉，灼伤咽部津液。二者共同作用于咽，使咽部津液不足，凝结成痰，引起咽部不适感，进一步引发咳嗽。治疗时当敛降中下焦之阳气，清咽喉客热相结合，把握清补之力，方能见效。观其过去中药处方，或过于寒冷，或温补急躁，未能平衡阴阳，加之服用过多抗生素，脾阳更损，形成恶性循环，故久治难愈。故初诊时在诸健脾温肾之品中，加海蛤壳清咽喉痰结，急治其标，五味子收敛固摄、益气生津，一则合牛膝收敛虚火，二则防温补之药温燥助火，三则生津润肺滋咽；二诊诸症改善，故加大温补力度，以熟附子峻补元阳；三诊出现口腔溃疡，入睡难等相火旺之象，考虑因温补太过或进食温燥等致，治疗时减弱温补力度，加平肝清肝、清泻相火之品；四诊相火已收，加大健脾益气力度，使坤土“德厚”以载物。治疗时当时刻谨记“以平为期”的法则，方能不急不躁，收长远之功。

徐某，男，31岁，2007年12月29日初诊。

6年余前因劳累受凉后开始出现咳嗽、咳痰，自服感冒药物后可缓解，但仍时有咳嗽、咳痰，未予重视，未继续治疗。后咳嗽经常于秋冬季节复发，每次持续时间较长，约2～3个月，曾于当地医院就诊，行支气管激发试验提示阴性，诊断为慢性支气管炎，给予抗感染及止咳化痰等对症治疗后症状可改善。2周前患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰，自服抗生素未见明显改善，遂至门诊就诊。症见：咳嗽，咳白痰，量多，易咯，咳甚少许胸痛，平素怕冷，纳一般，眠可，小便调，大便偏烂，舌淡，苔薄白，边有齿痕，脉沉细。

慢性支气管炎

咳嗽

肺脾两虚，风寒束表，痰涎壅肺

健脾温肺，疏风散寒，温化寒痰

橘红10克　细辛3克　党参15克　炒白术20克　黄芪15克　桂枝15克　大枣20克　蜜麻黄5克　射干15克　紫苏子15克　五味子10克

共14剂。加生姜2～3片同煮。

2008年1月12日二诊：咳嗽明显缓解，咳痰减少，少许咽干，大便成形，余症状大体同前，纳一般，眠可，二便调，舌淡红，苔薄白稍干，脉沉细。上方去橘红、细辛、党参、桂枝、生姜等；加北沙参、百合各30克养阴润肺。共7剂。

2008年1月26日三诊：咳嗽减少，疲倦乏力，纳一般，眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉细。上方去北沙参、百合等；加紫菀15克润肺下气、消痰止咳，补骨脂15克、炒麦芽20克健脾固肾。共21剂。

2008年2月25日四诊：偶有咳嗽、咳痰，少许咽干，怕冷改善，纳一般，眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉象改善。上方去炒白术、黄芪、补骨脂等；加海蛤壳15克、玄参10克滋阴清热利咽，牛膝30克引火下行，党参20克健脾益气，细辛3克温肺散寒。共14剂。

继续门诊间断复诊1月余，同年秋冬季时，咳嗽未再复发。

按：本案患者初病治疗不当，致邪气久留肺中，引起肺气不足，卫外力弱，极易感受外邪而发病，秋冬季节大自然阳气收藏，人体阳气亦逐渐潜藏，卫外之力更加不足，《医旨绪余·宗气营气卫气》说：“卫气者，为言护卫周身，温分肉，肥腠理，不使外邪侵犯也。”故咳嗽在秋冬季节更容易复发；肺病日久，子病及母，脾运力弱，液停为痰，故咳痰、量多。《仁斋直指附遗方论》曰：“疗痰之法，理气为上，和胃次之……脾胃一和，痰涎自散。”故治疗时在温肺散寒同时，应重视健脾和胃。初诊寒痰伏肺、肺脾两虚为主，故选用射干麻黄汤合四君子汤加减；二诊寒痰得化、肺脾稍健，见少许咽干，肺阴略亏，因肺为“阳中之太阴”，为娇脏，用药过寒过热过润过燥皆不宜，故初诊时温燥之品，点到即止，加入北沙参、百合滋养肺阴，平衡肺中阴阳，维持使用初诊固护中焦之品，防滋阴二药碍胃；脾肾为先后天之本，肾阳为一身阳气之本，“五脏之阳气，非此不能发”，故三诊加强固护脾胃，并加入补骨脂温肾固肾；四诊时阳气已固，阴液已足，但有少许燥火客于咽喉，故标本同治，清利咽喉、引火下行，与健脾温肺相结合。患者肺健脾运，卫表得固，故秋冬未再复发。

江某，女，39岁，1997年3月3日初诊。

3月前外出劳累、淋雨后开始感冒，出现咳嗽、咳痰、咽痛、鼻塞流涕，曾于广州某区医院就诊，查胸片提示支气管炎，经抗感染等治疗1周后症状好转，复查胸片提示未见明显异常，但仍时有咳嗽、咳痰、咽部有异物感等不适，遂至门诊就诊。症见：咳嗽，咯白痰，量多，咳甚气紧、胸痛，咽部异物感，平素易急躁、怕冷，纳欠佳，眠一般，小便调，大便偏烂，舌淡胖大，有齿印，苔白腻，脉弦滑。

咳嗽

咳嗽

肺寒脾虚，痰气互结

温肺健脾，理气化痰

厚朴15克　炒麦芽20克　茯苓20克　前胡15克　紫苏叶10克　橘红5克　细辛3克　五味子5克　射干15克　法半夏10克　炒白术20克

共7剂。

1997年3月17日二诊：咳嗽明显改善，近日因与他人争执，出现胃脘部胀闷不适，左侧胁肋部疼痛，遂于我院复查胸片提示心肺未见异常。现咳嗽，少痰，胃脘胀满，左侧胁肋部疼痛，大便已成形，余症状大体同前，纳欠佳，眠一般，小便调，大便偏烂，舌淡胖大，有齿印，苔白腻，脉弦滑。上方去前胡、紫苏叶、橘红、细辛、五味子、射干、法半夏等；加延胡索15克、槟榔10克理肝脾气滞、活血止痛，陈皮、党参各10克，黄芪15克理气健脾、培土生金。共7剂。

1997年3月24日三诊：左侧胁肋部已无疼痛，胃脘胀满感好转，咽喉异物感消失，仍时有咳嗽，干咳为主，偶有咽痒，少许口干，纳眠尚可，二便调，舌淡，苔薄白，脉细。上方去茯苓、厚朴、延胡索、陈皮、党参、黄芪、槟榔等；加橘红5克、细辛3克、蜜麻黄5克温肺散寒消痰，五味子10克收敛固肾、防温肺之品辛散过度，蜜百部10克、前胡15克、紫菀15克止咳化痰，牛膝10克补肝肾，黄精20克补益肺脾肾。共7剂。

1997年4月7日四诊：偶有少许咳嗽，咽中少量白黏痰，少许口干，纳欠佳，睡眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细。上方去橘红、细辛、蜜百部、牛膝、五味子、前胡、紫菀等；加射干15克利咽消痰，鸡内金10克消食健胃，党参15克、桑椹20克益气养阴。共7剂。

服药7剂后，患者咳嗽、咳痰、口干、纳差皆愈，后期继续以调肝补脾为法治疗1月，其脾气亦变得平和舒缓。

按：《医宗金鉴》记载：“咽中如有炙脔，谓咽中有痰涎，如同炙肉，咯之不出，咽之不下者，即今之梅核气病也。此病得于七情郁气，凝涎而生。故用半夏、厚朴、生姜，辛以散结，苦以降逆，茯苓佐半夏，以利饮行涎；紫苏芳香，以宣通郁气，俾气舒涎去，病自愈矣。此证男人亦有，不独妇人也。”本案患者虽无典型的梅核气症状，但其咽部有异物感，痰多，平素情绪容易急躁，病机与梅核气无异，均为脾虚运化功能失调，痰湿内生，肝气不能条达，气机不畅，痰气搏结于肺与咽喉。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”故初诊治疗用半夏厚朴汤合温肺健脾、止咳化痰之品；二诊时情志不畅，肝气郁滞，肝逆犯胃，故治疗当“知犯何逆，随证治之”，以疏肝理气、健运脾胃为主；三诊、四诊时肝胃滞气化开，继续以温肺健脾为主，脾肾互资，故稍加固肾之品，使生化有源。五脏六腑皆令人咳，切勿见咳止咳，当别其根本治疗，方能收效。

神某，女，36岁，1999年5月12日初诊。

患者为孕16周孕妇，4天前开始恶风，咳嗽，咽痛，少痰等不适，自服中成药（具体不详）后咽痛有所缓解，但仍有咳嗽、咳痰、质黏等不适。遂至门诊就诊。症见：咳嗽，咳痰，痰色微黄量少，咽干，咽部异物感，平素易喷嚏，纳差，眠可，小便调，大便秘结，舌红，苔薄黄，脉浮数。既往甲亢病史10余年，已停药，甲功正常。

急性咳嗽

咳嗽

肺热内盛

清肺化痰止咳

黄芩10克　白术20克　续断15克　蜜枇杷叶15克　浙贝母20克　前胡15克　紫菀15克　乌梅20克

共4剂。

随访，患者服药后症状基本缓解。

按：孕妇摄入的物质能量需要供应两个生命体，因生理需求大，导致气血不足、卫外不力，易感受外邪。本案患者为孕期咳嗽，急性起病，病程短，初起为风热之象，自服药膳，风热稍减，但外邪未能尽去，入肺成热，故咳痰色黄；咽喉为肺之门户，肺热则咽部受灼，出现咽干、咽部异物感；“肺与大肠相表里”，肺失肃降，津液不能下达，则大便秘结；舌红，苔薄黄，脉浮数均为肺热内盛之象。治疗时以清肺止咳化痰为法，兼顾安其胎元，则病无忧矣。朱丹溪云：“黄芩、白术乃安胎圣药，俗以黄芩为寒而不敢用，盖不知胎孕宜清热凉血，血不妄行，乃能养胎。黄芩乃上中二焦药，能降火下行，白术能补脾也。”此二药配伍本案患者最为适宜，既可清热，又可安胎，《滇南本草》中言续断具有补益肝肾、调理冲任、固本安胎之效，其“补肝，强筋骨，走经络，止经中（筋骨）酸痛，安胎，治妇人白带，生新血，破瘀血，落死胎，止咳嗽，咳血”，患者平素易喷嚏，说明肺气不足，肾为元阳之本，故以续断平和之品，缓补之，乌梅收敛肺气治咳嗽，再加蜜枇杷叶、浙贝母、前胡、紫菀止咳化痰。纵观本方，用药精炼，短小精悍，针对肺热内盛之病机及患者特殊生理阶段对证下药，效如桴鼓，立竿见影。

何某，女，34岁，2000年8月30日初诊。

1周前运动大汗出后，当风感冒，出现喷嚏，流清涕，自服感冒药后喷嚏、流涕好转，但开始咽痒、咳嗽，服用止嗽糖浆未见改善，遂至门诊就诊。症见：咳嗽，咽痒而咳，少痰，偶有喷嚏，纳眠一般，二便调，舌淡，苔薄白，脉浮。

急性咳嗽

咳嗽

风寒袭肺，肺失宣肃

疏风解表，温肺止咳

蜜麻黄5克　橘红10克　细辛3克　法半夏10克　乌梅20克　前胡15克　紫菀15克　紫苏叶15克　防风15克　麦冬15克

共5剂。

2000年9月6日二诊：咳嗽好转，无咽痒咽干咽痛，无喷嚏，纳差，眠可，小便调，大便稍烂，臭秽，舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。上方去蜜麻黄、橘红、细辛、乌梅、紫苏叶、防风、麦冬等；加布渣叶15克、薏苡仁20克、麦芽20克、六神曲20克、鸡内金10克健脾消食、化痰祛湿，杏仁、桔梗各10克宣降肺气。共4剂。

随访诉服用完4剂药后，胃口明显好转，大便亦成形。

按：本案患者为临床常见的外邪致肺之宣肃失司而引发的咳嗽，因病程短，治疗时常可短期见效。其感受外邪为风寒邪气，故治疗时当以疏风散寒解表为主，佐以止咳。《本草正义》谓：“惟麻黄轻清上浮，专疏肺郁，宣泄气机，是为治感第一要药，虽曰解表，实为开肺，虽曰散寒，实为泄邪，风寒固得之而外散，即温热亦无不赖之以宣通。”外感风寒时麻黄为必不可少之药。故初诊选用蜜麻黄合紫苏叶、防风疏散风寒，橘红、细辛温肺散寒，乌梅收敛肺气，防诸药辛散过度，耗损肺气，前胡、紫菀止咳化痰，法半夏和胃，麦冬防诸药温燥伤津；二诊患者咳嗽虽基本治愈，但胃口转差、大便烂、臭秽，细细询问得知，其为加速病愈，自煲肉类进补过度，致食滞胃脘，故以大队健胃消食之品，防止咳嗽复发。在外感病中，最忌饮食无度，《伤寒论》开篇首方便记载服药期间“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”，因“以病新差，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦，损谷则愈”。