第一章　咳嗽

第一节　咳嗽概述

咳嗽是肺系疾病中最常见的病症，然咳嗽并非全由肺系疾病导致，凡可引致肺之宣肃功能失常者均可引发咳嗽。正如《医学三字经·咳嗽》中所言：“《内经》云：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。然肺为气之主，诸气上逆于肺则呛而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不离乎肺也。”

咳嗽有外感与内伤之别。外感咳嗽多呈急性发作，病程短，治疗时当明辨所感病邪性质，风袭疏风，热犯清热，寒侵温肺，燥盛滋阴等。内伤咳嗽病程长，反复难愈，是治疗的重难点，常见于感冒后咳嗽、鼻后滴漏综合征（PNDS）、喉源性咳嗽、胃食管反流性咳嗽（GERC）等疾病。甄氏将此几类疾病以西医病名区分开来，采用“病证合参”法，通过对不同疾病特有的体质、证候特点，进行精准的辨证论治，疗效颇为显著。正如《素问·三部九候论》言：“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实，实则泻之，虚则补之。必先去其血脉，而后调之。无问其病，以平为期。”

感冒后咳嗽常因感冒失治、误治或调理不当等引起。辨治当结合其迁延难愈的原因，首先明确其体质特点。如若是因滥用抗生素致，因抗生素可郁闭人体气机，郁久伤阳，致上、中、下三焦阳虚寒郁；若是因外感风寒或风热之证，因急于求成，过用辛温或辛凉、苦寒之品，既可致发散太过，耗损肺气，导致肺气亏虚，亦可闭门留寇，使风寒或风热留恋肺中，则出现肺气不足的体质特点。再结合当下症状特点，辨明是否存在表证及其寒热、兼夹情况，对症治之。此类患者临床中多寒热错杂，当明辨其寒热分量，据其权重用药，方能药到病除。

PNDS证有两端，或热，或寒。《素问·气厥论》曰：“胆移热于脑，则辛鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也。”此属热证，为邪犯鼻窦，湿热蕴积，酿成痰浊致其涕黄脓；《医法圆通》记载：“按鼻流清涕一证……从外感而致者，感受外来之客邪，客于肺经，闭其清道，肺气不得下降，清涕是出……法宜宣散；从内伤而得者，由心肺之阳不足，不能统摄津液。而清涕出。”此属寒证，为肺卫不固，外邪内侵，或阳气不足，不能收束津液所致。治疗时当寒者热之，热者寒之。以疏风清热、宣通鼻窍法治疗热证；以温阳散寒化涕法治疗寒证。不宜见咳止咳，应使患者涕收，则咳嗽自愈。

喉源性咳嗽为因咽喉疾病所造成的咳嗽，此类患者以中下焦阳虚、虚火上炎客于咽喉多见。治疗时以敛降虚火、温补中下焦阳气为主，佐以清咽喉客热，且应尤其重视对脾胃的固护，中土健，方能“厚德载物”。不急不躁，平补平泻。多一份温补，则咽中不适加重，多一份寒凉，则脾胃虚寒更甚，虚火更燃。当时刻谨记“以平为期”的原则，将潜、降、润、温、补充分结合，方能收长远之功。

GERC为因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，与肺胃肝密切相关。《临证指南医案》中言：“脾宜升则健，胃宜降则和。”肺胃均以降为顺。胃失和降，其气上逆，浊阴上犯于肺，引起肺之气机上逆，《素问·藏气法时论》载：“肺苦气上逆，故发为咳嗽。”刘完素认为：“酸者肝木之味也。由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也。”肝气以升发条达为顺，肺气以肃降通调为常，肝肺升降相因，协调平衡，若肝失疏泄，可导致胃失通降，进而影响肺失肃降，导致咳嗽。治疗时常肺胃同治，肝胃同调，或三脏共治。肺胃同病者宜降肺平胃；肝胃同病者宜抑木扶土。若肝郁气滞明显，则应合疏肝解郁之品；若兼夹食滞，则应合消食导滞诸药。GERC患者即使胃中有热，也应慎用清胃之品，或点到即止，防中焦衰败变生他疾。