第五节 少年儿童验光应注意的问题

关于少年儿童验光需要注意问题的专门资料,是很难找到的。这些资料散见于各类眼⁃视光学专业书籍、科普书籍及研究报告中,验光师要想在浩如烟海的文献中,寻找这方面的相关知识应当是一件相当困难的事情。笔者在长年的眼⁃视光学职业教学中,有幸多次接受徐广第、郭静秋、高世宏、李淑珍等老一辈眼⁃视光学专家的教诲。笔者曾将他们有关青少年验光的相关教诲在教学中进行过零散的介绍。现借此书,特将这些零散的内容进行集中,并结合自己在教学中的体会,将比较成熟的意见归纳成四个方面的内容,以供各位同仁参考。

一、对视觉症状的分析

对少年儿童屈光不正者在验光之前,验光师一定要对被测者进行视觉症状的分析。这是老一辈眼⁃视光学家反复强调的。对视觉症状的分析,可以分以下两种情况。

(一)未戴用过眼镜者

对未戴用过眼镜的少年儿童屈光不正者,应以视觉分辨力的稳定程度、有无并发症、用眼状况等为主要调查与分析的目标。

视觉分辨力不稳定,一般会存在视力忽好忽坏的主观感觉,这种情况大多提示被测者可能存在视觉疲劳,或处在屈光不正快速发展的早期。倘若存在弱视及内斜视并发症,被测眼是中、高度远视眼的可能性极大。习惯于在极近距离阅读与写字者,被测眼屈光状态的最大可能性就是近视眼。

根据以上的分析状况,采取相应的措施,对所有验光师都应当是易如反掌的事。

(二)已戴用过眼镜者

对于已经戴用过屈光矫正眼镜的少年儿童屈光不正者,应以视力的下降速度、屈光矫正镜度的变化、对眼保健用品的应用状况等为调查与分析的主要对象。

对视力下降速度过快(≥0.4)、屈光矫正镜度变化过快(≥1.00D/a)的被测者,要进行询问调查:是否与学业过于紧张、过度视屏作业、身体状况不佳等因素有关。这种状况往往也与使用某种眼保健用品(或接受屈光不正的所谓治疗)、遵“医生”嘱咐而停止戴镜有关。但是,由近距工作负担比较大所导致的高强度用眼,也会出现类似现象。

对已戴用过屈光矫正眼镜的少年儿童屈光不正者,还应对其所戴用眼镜的现实质量状况进行检查。例如,眼镜的光学矫正数据(镜片的屈光度及轴位、光学中心距、前倾角等)和实际戴用状态(光学中心位置的高低、左右是否对称、是否存在倾侧等)。这些都会与屈光矫正方案的定夺有着千丝万缕的联系。

在家长“治疗、控制”的意愿、要求下,少年儿童服用眼保健品、点用某些眼药是很常见的事。这些保健品、药物不一定对眼睛有害,但是会让大人、孩子误认为:用了就保险。而这种错误的认识往往会淡化人们科学、合理的用眼观念,从而导致不但没有控制住近视的发展,反而使近视发展呈现出一种肆无忌惮的状态。

了解这些方面的信息,不但对验光、配镜具有重要的参考价值,也对指导少年儿童近视眼科学、合理用眼具有一定的积极作用。

二、第一次验光应注意的问题

第一次验光对于每一个屈光不正者,都是十分重要的。但是,对于少年儿童屈光不正者来说,第一次验光则显得更加至关重要。对于成年人来说,验错了,不过是戴用一副矫正不正确的眼镜而已,不会对其本身的视觉功能产生根本影响。这是因为成年人的视觉功能已经发育成熟。但是对少年儿童来说,显然不是这么简单的。当少年儿童远视眼并发弱视与斜视时,仅注意到了被测者外观形象的改善而忽略了弱视的矫治,就会使被测者双眼视觉功能的发育不能被重新唤醒。这样的一次错误,至少会使这种唤醒机会被推迟数年,甚至终生无法再被唤醒。双眼视觉功能的唤醒时机,往往就是被一两次不正确的验光、矫正方案所扼杀的。

(一)第一次验光应注意的基本问题

那么,对少年儿童屈光不正者进行第一次验光时应当注意什么呢?根据笔者聆听到的老一辈眼⁃视光学家的教诲,特整理出以下几条意见供参考。

① 保证被测者的视网膜获得最佳质量的光刺激。

② 为被测者视觉功能的发育创造良好的条件。

③ 不支持“彻底抛弃眼镜”的实践行动。

④ 督促少年儿童定期接受正规的屈光检测。

以上是笔者在梳理各位专家们一次次教诲时,获得的深有启发的四条核心内容。这四条中的每一条都蕴涵着丰富的眼⁃视光学知识的内涵,更深深地渗透着老一辈专家学者对后来者的点拨与告诫。

(二)散瞳的利弊与对象选择

当前,我国对少年儿童进行验光时比较流行的方法是:应用散瞳药检查后,再通过复检来确定最终屈光矫正镜度。这种方法的应用在国外并不像在我国这样广泛,这可能和中国人近视眼发生率高有关。这里需要考虑的是,散瞳药应用要合理,要有选择地使用。

1.抗胆碱药物的临床应用与不良反应

在验光中,经常使用的散瞳药有阿托品、后马托品和托品酰胺。这三种药物均属于抗胆碱药物,它们都是M⁃胆碱能受体的阻断剂,其药物作用广泛,眼科主要应用的是这类药物对睫状肌的麻痹作用。临床上可用于虹膜睫状体炎的治疗、恶性青光眼的辅助治疗、眼内检查的辅助方法。

在眼⁃视光学的应用有两个方面:①用于内斜视对优势眼的视力控制;②用于屈光检测,主要用于儿童和内斜视者的屈光检测(李凤鸣《中华眼科学》)。

2.散瞳常用的抗胆碱药物及其选择

(1)常用散瞳药物种类:有三种,见表2⁃13。其中阿托品的作用最强大,后马托品的效力较弱(有资料认为约为阿托品的1/10)、但起始作用时间较早、维持时间较短,托品酰胺的作用快、维持时间短(约为40min)、作用弱、有调节残留现象(约1.30D)。托品酰胺常与肾上腺素合用以增强药效、减少用药浓度(如0.1%托品酰胺、1%新福林、1%甲基纤维素的合用)。

　　① 药物溶液一次点眼后的反应。

② 恢复至较未经散瞳前的瞳孔>1mm。

③ 恢复至2D之内原调节强度。

(2)药物的选用:少年儿童屈光不正者应当以阿托品为主。特别是低度近视到远视眼的少年儿童屈光不正者在第一次接受验光时,应使用阿托品散瞳,不宜使用托品酰胺。对于10岁以内并伴有内斜视者以不使用托品酰胺为妥,因为只有使用阿托品才能起到使调节充分放松的作用。

对于成年人,一般不选用阿托品进行散瞳。

3.忌不问青红皂白地“散”

(1)可以选择散瞳的情况:抗胆碱药物是一种有一定不良反应的药物,特别是阿托品,可能会出现全身的毒性反应。这类药物对正常眼压者无明显影响,但对前房角浅者却有明显升高眼压的作用,有激发急性青光眼发作的危险性。因此,散瞳应当严格掌握对象的选择,切忌来者不拒一律“散”没商量的操作模式。什么样的被测者应当作为散瞳的对象呢?可以从以下几个方面予以考虑:

① 少年儿童接受第一次以屈光矫正为目的的验光时;

② 正视眼及小于-3.00DS以下的少年儿童近视眼;

③ 各种程度的少年儿童远视眼;

④ 有明确视觉疲劳症状者。

以上四条中,有一条符合者就可以列为散瞳的对象,有两条符合者应视为散瞳的适应者。这里需要说明的是:上述条件中之所以未将≥-3.00D的近视眼列入,是因为眼⁃视光学中所指的完全雾视量为+3.00D(视力指标为0.1),而-3.00D的近视眼屈光恰好处于完全雾视状态。在这种完全雾视状态下,一般极少会发生过度调节的现象。因此,对≥-3.00D的近视眼进行散瞳就没有太大的必要了。

(2)没必要一定散瞳的情况:包括以下几个方面。

① 对于已经有戴用屈光矫正眼镜经历的近视眼;

② 没有明确的视觉疲劳症状者。

(3)不应采取散瞳的常见情况:分为以下两种。

① 眼压高于正常值;

② 少年儿童或监护人,不接受散瞳方案。

三、验光过程的控制

对少年儿童验光过程,老一辈眼⁃视光学专家们也给予了极大的关注。他们特别强调的是:要注意减少验光过程中的随意性操作,验光过程一定要在有序控制中进行。在这一方面有两个要点。

(一)镜度增减不宜多次反复

在验光操作中,镜度增减的重复调整是不可避免的。但是,在进行少年儿童验光时,这种现象必须要得到严格的控制。否则就会诱发被测眼的调节,调节一旦被诱导出来屈光矫正镜度肯定就会发生偏差。怎样防止这种现象的发生呢?笔者认为有以下两个要点:

① 在始终保持逐渐减少正镜效度的条件下开展与推进验光操作过程;

② 同样一只镜片,不宜在试镜架上连续重复出现3次。

(二)操作应干净、利落

在验光过程中,验光师的操作手法应当干净、利落。凡拖泥带水、举棋不定的技术动作,都有可能因检测时间的延长而使被测者情绪波动。这样也会导致检测结果的偏差。

四、与青少年渐进眼镜配镜有关的验光问题

当前,有相当一部分青少年屈光不正者在使用渐进眼镜,以期达到近视眼预防与控制的目的。徐广第先生曾预言,渐进眼镜今后可能成为预防近视眼的理想用品。那么,对于使用渐进镜片装配眼镜的青少年被测者,在屈光检测中,应当注意哪些问题呢?这是验光师们应当了解的内容。验光师在与被测者及家长的交流中,在说到青少年戴用渐进眼镜这一话题时,应始终对这种镜片保持客观的评价态度,尤其应当注意以下四个方面。

(一)戴用者的选择

1.晕动病

晕动病在验配、戴用渐进眼镜中最容易发生。戴用渐进眼镜者,在头部快速转动时,在视觉上会感觉到一种线性“涌动”效应。图2⁃56所显示的就是戴用负镜度渐进镜片的被测者在向左侧转头时,所感受到的注视前景的线性“涌动”效应:左侧垂直方向的线间距会增大,而右侧垂直方向的线间距会缩小。

　

当头部来回快速转动时,在视觉感受上就会出现“涌动”。这种感觉就是戴用渐进眼镜时,有可能产生头晕的主要原因。对于有晕动病的人,这种感觉会更加强烈一些,因此有可能会诱发晕动现象的产生。因此,对有明显晕动病的青少年被测者,最好不要推荐使用这种镜片。

对于强烈要求使用这种镜片者,采取的处置方法只能是:试用加光相对较小的渐进镜片。试用而无法戴用耐受者,不宜让其强行适应。

类似现象在单光眼镜验配、戴用中也会出现,但一般只会表现为“晕”,“涌动”是不会出现的。这种现象一般是在镜度较大,第一次验光、配镜时发生。这就要求在验光时,试戴的时间要长一些,通过观察、调整情况确定最终的屈光矫正镜度。

2.体姿异常

体姿异常是指被测者在行走时,身体横向摆幅较大。这类被测者在视觉的感觉,与晕动病相类似。因此处置方法与对晕动病被测者的一致。

3.特殊活动

少年儿童在从事剧烈运动,尤其在进行跑、跳等高强度竞技运动时,最好不戴用眼镜(特别是渐进眼镜)。戴渐进眼镜参加竞技运动时,可能会因晕动觉的增大而影响竞技状态的正常发挥。因此,对经常从事高强度竞技运动的青少年,验光师应建议被测者配用两副眼镜。

① 配一副渐进眼镜:以便在日常生活与学习之中解决看远与看近的联合应用问题,并兼顾近视眼的预防及控制。

② 配一副单光眼镜:解决看远及参加竞技性运动时戴用的问题。

4.屈光参差

参差就是不一样。屈光参差就是两只眼的屈光矫正镜度不同。一般来说,青少年两只眼的屈光矫正镜度参差值达到±2.00D就可以诊断为病理性屈光参差。对于两眼屈光参差值达到(或超过)±2.00D的被测者一般是不主张配用渐进眼镜的,这是一种屈光矫正中的操作常例。除了屈光参差以外,还有必要对下列四种情况予以斟酌。

(1)轴位参差:当两只眼均有散光时,以两眼的散光轴对称者,配用渐进眼镜的矫正效果最佳。而当散光度较大、两眼的散光轴向呈斜交状态时,屈光矫正的视觉效果要稍差一些。因此,散光度较大、轴向斜交的青少年戴用渐进眼镜时对近视眼预防与控制的效果可能会不够理想。

(2)眼高参差:被测者两眼的高度不同将会影响对渐进眼镜的适应性。当成年人两只眼的高度差达2mm以上时,看近目标时就容易出现视觉疲劳,其适应期就会延长。

(3)瞳距参差:两眼的单侧瞳距不同,也可能导致适应时间的延长。这种情况一般发生在以下三种新情况共同作用之下。

① 屈光矫正镜度较大:通常在高于-4.00DS时。

② 散光矫正镜度≥1.00DC。

③ 双眼单侧瞳距差异>3mm时。

对于瞳距参差者,只要准确量取单侧瞳距,在磨边与装配中严格按照测量数据进行加工,就会使瞳距参差的影响程度降低。

(4)旧镜偏差过大:假如被测者被检测出的屈光矫正镜度与原戴用眼镜有较大的偏差,戴用渐进眼镜时往往也会出现戴用的适应问题。

对于这样的情况,最好暂时不配用渐进眼镜,以免因适应问题带来不必要的麻烦。可以建议其先配用一副以新检测出的镜度为准的单光镜。待适应后,再配用渐进眼镜,绝大部分被测者一般都会在戴用足度单光镜3~6个月后就可以配用渐进眼镜了。对暂时戴用足度单光镜都难以接受的被测者,只能在适当降度眼镜适应后再配制足度矫正眼镜。

(二)渐进镜片的选择

如何为使用渐进眼镜的青少年被测者选用渐进镜片呢?笔者认为,有以下几个方面值得验光师考虑。

① 应尽可能选用渐进区相对较短的镜片。这样可以保证被测者有较宽的近用视野,视觉刺激的质量相对更为理想。

② 对于正视眼、远视眼和轻度近视眼等调节力较大者,选用近用附加正镜度相对较高的镜片更好一些。

③ 对于中、高度近视眼者,以选用近用附加正镜度相对较低的镜片为宜。

④ 不管近用附加正镜度多大,渐进镜片都有减少近距工作调节负荷的作用。

⑤ 成年型渐进镜片不宜作为青少年被测者选用的镜片。

(三)屈光矫正指标

屈光矫正指标是指:青少年被测者戴用渐进眼镜后屈光矫正应当达到的矫正视力值。青少年在使用渐进眼镜时,要想取得较为理想的效果,就必须使被测者戴用渐进眼镜后获得较为理想的矫正视力。也就是说,被测眼在戴用渐进眼镜时,可以得到完全屈光矫正镜度的矫正。这个指标有两项内容:

① 单眼矫正视力应达到1.2;

② 双眼矫正视力应当≥1.2。

在屈光矫正中还要注意的一个问题就是:近视眼切忌过度矫正。

(四)双眼视觉功能的有关问题

1.屈光平衡

在使用渐进眼镜进行近视眼的屈光矫正与近视眼的预防与控制时,必须做好屈光检测中双眼屈光平衡的调整,使双眼获得同质、等量的物像刺激。这是双眼获得舒适视觉、有效获得预防与控制效果的重要条件。

2.隐斜视的测定

屈光不正者,往往会伴有一定程度的隐斜视。通常情况下,远视眼常常会伴有内隐斜视;而近视眼往往会伴有一定程度的外隐斜视。内隐斜视常需要使用相对较大的正镜效度予以矫正,而外隐斜视则需要相对较小的正镜效度进行矫正。因此,应用渐进眼镜进行青少年近视眼的矫正、预防和控制时,进行隐斜视的检测是必要的。其可以使用环十字视标、沃茨四点视标进行定性检测。对确有隐斜视的被测者,则应当使用马氏杆和点状光进行检测,也可以使用三棱镜或旋转三棱镜进行检测。