第一章
骨科康复技术概论
第一节 概述
随着康复医学的发展，早期康复和专科康复逐渐得到重视，这使得康复医学成为临床康复的重要组成部分，其中，骨科康复学是康复医学的主要内容。自20世纪80年代以来，骨科康复专业已基本形成。
骨科康复学是一门研究骨与关节、肌肉及外周神经和软组织损伤、畸形和疾病所致的功能障碍及其康复处理的学科。根据骨科临床专业内容，骨科康复可分为骨与关节损伤康复、关节置换术后康复、脊柱脊髓损伤康复、外周神经损伤康复、截肢康复、手功能康复及烧伤康复等，亦可以根据损伤组织类型分为骨损伤康复、韧带损伤康复、肌腱损伤康复、肌肉损伤康复及外周神经损伤康复等。骨科康复学涵盖了儿童骨科、老年骨科、修复重建外科、脊柱脊髓损伤、运动创伤、手外科等学科。
一、骨科康复的目标
在骨科临床治疗及康复评定的基础上，早期、适度、综合地应用骨科康复技术可以达到如下目标。①利于损伤组织良好愈合（healing）；②促进损伤组织功能恢复（recovery）；③功能障碍全面康复（rehabilitation）；④预防局部与全身并发症（complication）；⑤早期生活自理及正常回归社会（return to society）。
二、骨科康复的基本原则
1. 制订个体化康复计划 骨科康复计划的制订和实施，应以患者个体情况、具体临床治疗方法、康复评定为依据，制订个体化康复计划，并于康复过程中根据阶段性评定结果进行动态调整。
2. 早期开展康复 根据患者损伤或手术情况，尽早开展早期康复或术后康复。随着骨科手术内固定的发展，多数患者可于术后早期开始活动，可有效预防并发症的发生。
3. 康复护理及教育 应让患者了解其病情、康复目的、康复方法及预后。护理在康复过程中起重要作用，包括并发症防治、康复教育及心理干预。
4. 辅助器具的应用 适当在康复各阶段选择适合患者的辅助器具，有利于康复进程、改善畸形、提高生理功能及日常生活能力。
三、常用骨科康复技术
骨科患者常见的康复问题有失用性肌肉萎缩、瘢痕粘连、纤维组织挛缩、肌力下降、关节活动度受限、骨质疏松、骨关节炎、压疮、血栓形成、疼痛、步态异常、生活自理能力低下等。
康复训练的目的是增强肌力、肌肉耐力及肌肉协调能力，维持和扩大关节活动度，恢复及增加平衡功能，提高步行功能、加强心肺功能，提高日常生活能力等。
骨科康复主要包括肌力训练、关节功能训练、关节本体感觉、平衡功能及步态训练、假肢及矫形器的应用等。
常用骨科康复技术主要包括运动疗法、作业疗法、物理因子（声、光、电等）疗法、中医针灸按摩等。康复训练应根据患者自身情况个体化进行。
1. 肌力训练 肌力训练可应用肌肉等长收缩和等张收缩，防治失用性肌萎缩，特别是肢体制动后的肌萎缩；防治因肢体创伤、炎症时反射性地抑制脊髓前角细胞引起的肌萎缩；促进神经系统损害后的肌力恢复；增强肌力，加强关节的动态稳定性，防止关节损伤及退行性改变。肌力为1~2级时，可采用肌肉电刺激疗法及肌电生物反馈电刺激疗法；肌力为3~4级时，可进行抗阻肌肉训练。
2. 关节功能训练 关节功能训练的目的是维持及扩大关节活动度至正常关节活动范围。关节功能训练的常用方法包括被动关节活动度训练、关节松解术、助力运动关节活动度训练、主动关节活动度训练、持续牵引关节活动度训练、连续被动活动仪训练等。
3. 关节本体感觉、平衡功能及步态训练 肢体功能的训练应包含关节本体感觉、协调性、活动度、耐力、力量及速度的综合性训练，目的是尽力恢复患者的日常生活能力。可利用平衡及步态分析系统对患者本体感觉及平衡功能进行评定，进一步通过平衡功能训练来提高患者本体感觉、平衡功能及步态。
4. 假肢及矫形器的应用 假肢用于肢体残缺的患者。矫形器作为一种以减轻四肢、脊柱功能障碍为目的的体外支撑装置，用于治疗多种肢体疾患。特别是骨关节功能障碍、脊柱脊髓损伤等患者，需要装配矫形器，用来预防、矫正畸形或代偿失去的功能。
矫形器的主要作用：①稳定和支持关节，恢复其承重功能；②固定和保护病变肢体或关节，促进病变痊愈；③预防和矫正畸形：多用于肌力不平衡或静力作用引起的骨与关节畸形，儿童生长发育阶段则多用于预防畸形发生；④减轻肢体或躯干的长轴承重；⑤抑制站立、步行中的肌肉反射性痉挛，改善步态及步行功能；⑥改进患者步行、进食等日常生活和工作能力。
（李建军）
第二节 技术团队的建立与管理
一、技术团队的建立
1. 团队的概念 团队是指由骨科医生与康复科医生及其他不同学科的专业人员组成的医疗卫生团队。团队成员相互协助，建立共同的康复计划和目标，激发创伤或残疾患者及其家庭最大的康复潜能。
2. 团队的功能 团队的功能主要有：①与患者及其家庭建立现实的目标；②确保康复服务的连续性并协调各种资源；③评价患者的康复过程和护理质量。
3. 团队的组成 团队的组成取决于很多因素，包括患者的需求、便利的资源及医疗保险覆盖的范围等。患者及其家庭是多学科康复团队中最重要的成员，是积极参与制订康复计划和目标成败的关键。团队的其他成员主要包括骨科医生、康复科医生、康复科护士、物理治疗师、作业治疗师、心理学家、社会工作者、言语治疗师、听力治疗师、娱乐治疗师、营养师、职业顾问、精神病学家、神经心理学家、支具治疗师、呼吸治疗师等。当患者需要其他的专家意见和专门技术时，康复计划和目标就要进行调整，以增加相应的专业人员。
（1）骨科医生：骨科医生通常是首诊（主治医生）或会诊医生（consulting physician），是康复团队中第一个接触患者的成员，他们在疾病或损伤的急性期，对患者进行正确的诊断、有效的早期治疗以及并发症的预防，同时辅助康复科医生组建康复团队。首诊医生应合理及时地安置患者住院、出院，必要时进行相应的转诊，联系家庭卫生保健机构，使患者有可能获得最佳的康复结果。首诊医生要对患者的内科和/或外科治疗措施负责，并经常参加康复团队的会诊。
（2）康复科医生（physiatrist）：康复科医生是神经病学和骨科学的诊断专家，并且有处方权。他们诊断和管理与疾病、残疾及功能损伤相关的问题，联合物理医学和医学疗法治疗神经系统和肌肉骨骼系统的疾病，其首要目标是使患有神经疾病或运动损伤的患者骨骼与肌肉系统恢复到最强功能。康复科医生的指导原则是把患者当作一个完整的人来治疗，致力于满足患者身体、情感、社会的需要，从而使患者成功地激发自身最大的潜力，重新恢复高质量的生活。
（3）康复科护士（rehabilitation nurse）：康复科护士的角色包括教育者、督促者、患者利益保护者、照护者、协调者、法律顾问、咨询者及研究者。康复科护士要解决可能阻碍康复的存在或潜在的问题，协调与沟通患者和康复团队其他成员之间的合作，为患者提供基础护理，使患者保持舒适，指导和督促患者进行功能锻炼，给予患者情感上的支持，帮助患者应对疾病状态，支持患者的家庭功能，创造有利于患者康复的环境，最大限度地恢复患者的独立生活能力。康复科护士对患者及其家庭进行教育的角色更胜于照护者的角色。在很多情况下，康复科护士也履行团队协调者的职责，引导康复团队以患者的需求来指导康复过程。
（4）物理治疗师（physiotherapist，PT）：物理治疗师是使用运动疗法或功能锻炼、手法和理疗等物理方法来治疗和预防疾病的临床工作者。物理治疗师能最大限度地促进、维持和重建患者的运动和功能，根据患者的具体情况综合评估，做出临床的物理诊断，提供与专业相关的会诊，完成干预或治疗计划，确定干预或治疗的结果，提出患者自我管理的建议。
（5）作业治疗师（occupational therapist，OT）：作业治疗师是应用有目的的、经过选择的作业活动，对由于身体、精神上有功能障碍或残疾，以及不同程度地丧失生活自理和劳动能力的患者，进行评价、治疗及训练的临床工作者。作业治疗师致力于使患者最大限度地恢复或提高独立生活和劳动能力，以使其可以作为家庭和社会的一员进行有意义的生活，帮助患者的功能障碍恢复，改变异常运动模式，提高患者的生活自理能力。除了日常生活技能外，作业治疗师亦会按患者的需求进行家访，并建议改进家居环境，如安装扶手、除去门槛、加宽厕所门等，使患者可以在家中独立生活。此外，作业治疗师会考虑患者生活上所扮演的角色及需要，鼓励患者恢复以往的生活，缩短其回归家庭和社会的过程。
（6）心理学家（psychologist）：心理学家不仅在精神疾病患者的康复中扮演了重要的角色，而且在严重创伤、截肢、骨肿瘤、截瘫及肢体功能障碍患者的康复中也发挥了重要的作用。他们对患者进行心理测验，制订目标，并对患者进行干预，指导患者专门的技能，促进患者心理调节，优化患者的康复过程。此外，心理学家在保持康复团队成员心理健康方面也发挥了重要的作用。
（7）社会工作者（social worker）：社会工作者是运用社会工作方法帮助残疾人补偿自身缺陷，克服环境障碍，采取各种有效的措施为残疾人创造一种适合其生存、能实现自身价值的环境，使他们平等地参与社会生活、分享社会发展成果的工作者。社会工作者关注患者及其家庭的心理、社会问题，强调家庭、团队、机构及社区之间的互动作用。社会工作者精通社会福利政策、国家的法律法规等，其任务是评定这些政策对残疾患者及其家庭的社会问题的影响，通过协调某些专门机构，安排残疾者的长期生活和转诊，向康复团队提供支持。社区康复中的社会康复工作主要由社会工作者来承担。另外，社会工作者在向患者及其家庭提供咨询服务方面也发挥了重要的作用。
（8）其他专业人员：康复团队的其他专业人员包括支具治疗师、言语治疗师、听力治疗师、娱乐治疗师、营养师、职业顾问、精神病学家、神经心理学家、呼吸治疗师等，他们在团队中也发挥了重要的作用。
二、技术团队的管理
1. 早期介入 康复科与其他科室合作形式没有理顺，卫生系统和医院领导及临床科室医护人员不了解康复早期介入的重要性，医院对病床周转率要求的限制是影响提供和利用康复服务的因素；医院缺少促进康复团队早期介入骨科临床的运行机制，这是延误患者康复良好时机的首要因素。因此，医院领导应重视康复的早期介入，在政策上对骨科和康复科的合作给予支持和引导。同时在骨科住院患者的早期康复方面要达成共识，促进康复团队早期介入临床。
2. 明确职责 大力推进骨科与康复科的合作：骨科医生完成首诊工作，康复科医生参加骨科查房，根据患者病情尽早建立康复团队，为患者制订康复计划，指导和帮助患者进行康复锻炼。在组织结构、工作分工、工作人员的配备、工作制度及质量控制方面进行详细的规定，各司其职，使患者的治疗和康复系统地结合在一起，为患者开展早期康复及最大限度地恢复身体各项功能创造条件。
3. 协同运作 团队通常由康复科医生来领导，其他专业人员在康复治疗和教育的过程中也发挥了重要的作用。其工作方式主要是通过团队会议为住院患者做康复计划，配合同一个患者的康复过程。大多数团队每周、每两周或每个月举行一次会议，会议讨论的主题主要包括患者的治疗计划、患者的病程、短期和长期目标、住院天数、患者及其家庭的健康教育需求、出院计划等。患者能否康复，取决于专业人员能否做到以患者为中心、为共同的康复目标进行协调与合作。多学科康复团队正是使多学科的专业人员一起工作，共同分享经验和知识，进行更有效的沟通和交流，确定患者最主要的问题，制订共同的康复目标，为患者提供更高质量、更易接受的康复服务。
4. 紧密衔接 骨科患者的康复是一个长期的过程，但患者往往在术后7~10天就出院，进入社区医院或回归家庭。因此，应加强骨科患者的门诊康复和社区康复，以保证康复服务的连续性。出院前应告知患者定期到康复门诊进行随访和康复指导。康复门诊负责解决患者出院后可能遇到的各种问题，如功能锻炼、心理问题、职业评估等；社区医院或社区卫生服务中心应注重培养康复科医生的专业能力。患者也可以选择在社区进行康复，由社区的康复科医生在社区医院指导康复；或者由康复科医生定期上门进行家庭康复指导。
5. 追踪随访 国外对患者出院后进入社区或回归家庭后的康复都有连续的随访和评估。由于骨科患者出院后很少进行连续的专业康复，对康复的过程和结果也缺少追踪和评估。因此，有必要建立骨科康复的随访机制。由康复门诊的专业人员或社区康复科医生定期对患者进行随访，对康复过程进行质量控制，阶段性地对康复结果进行评估，并及时反馈给手术医院的骨科专业人员及康复门诊或社区的康复科医生，以便对患者的康复方案进行调整。
6. 社会支持 骨科患者出院后，康复的基本任务是恢复其正常生活能力和社会功能，使其尽早回归社会和适应社会生活。因此，患者出院后应培养其生活自理能力，并逐步使患者参与社会活动，如做家务、接送子女上学，甚至半职工作、全职工作等。另外，除了专业的康复工作人员外，来自患者家庭、朋友、同事及社会工作者等的社会支持对患者早日回归社会也发挥着关键作用。他们可以给予患者精神或物质支持，帮助患者以积极的心态面对困境，促使患者早日回归社会。
（李建军）
第三节 发展历程与挑战
一、骨科康复医学发展历程
世界卫生组织给予康复的基本定义是“综合地、协调地应用医学的、教育的、社会的、职业的各种方法，使病、伤、残者（包括先天性残疾）已经丧失的功能尽快地、尽最大可能地得到恢复和重建，使他们在体格上、精神上、社会上和经济上的能力得到尽可能的恢复，使他们重新走向生活，重新走向工作，重新走向社会”。
第一次世界大战之前，骨科涉及疾病种类不多，主要是儿童相关疾病的治疗，两次世界大战期间造成大量士兵残疾，骨科医生发现自己可以在战场中从事很多医疗工作，于是开始积极参与其中。正是在战争期间，骨科医生充分认识到仅仅治疗士兵的肢体伤痛是不够的，如何帮助受伤的士兵将肢体残存功能发挥到最大功效同样非常重要。政府部门同时也认识到，大量的退伍士兵造成了沉重的财政负担，如需要满足残疾士兵的健康医疗保障，提高社会福利需求等。所以，美国和欧洲开始实施康复计划，向受伤士兵提供长期的医疗照顾和职业培训，帮助他们更好和更快地恢复正常生活和工作，而骨科医生被认为最适合从事这一工作，因为他们的专业领域对功能残疾很熟悉。为了达到功能重建的目的，护士、物理治疗师及作业治疗师被召集到了一起，而为了帮助受伤士兵在出院后能够更好地恢复正常生活，职业康复师也由此产生，由此，很多骨科康复中心和相关机构得以建立和发展。骨科康复医学的发展过程提醒我们不管患者是心理还是躯体损伤，康复本身并不仅仅扮演医疗角色，而是具有多重使命和意义的，包括其社会角色和人道主义精神。
现代骨科康复医学发展始于第二次世界大战。从康复医学发展历史来看，骨骼肌肉康复是康复医学最早涉及的内容；从康复医学治疗的对象来看，国外许多国家统计报告都显示，康复治疗的疾病种类中，骨骼肌肉康复涉及的各类疾病及患者数量均是康复医学各分支中最多的。功能训练、假肢和矫形器辅助、手术治疗被认为是现代骨科康复医学的三大手段，三大手段均围绕康复的目标进行，包括手术治疗和非手术治疗。在综合骨科康复治疗中，手术主要属于康复性手术（小儿麻痹后遗症肌腱移位手术恢复运动功能）或预防继发残疾的手术（脊髓损伤后脊柱移位的整复手术，以预防脊柱不稳或加重损害），而且手术治疗要有功能训练和假肢或矫形器辅助相配合，才能达到较好的康复效果。所以骨科康复的三大治疗手段相互联系，密不可分。许多骨科伤病患者需要手术治疗，而骨科患者的康复问题与每一位骨科手术医生息息相关，包含明确康复目标的良好术前和术后康复是外科医生追求优越疗效和减少术后并发症的最好指标。当然也有相当一部分骨科伤病患者不需要手术，只需做非手术性的康复治疗。广义的骨科康复非手术治疗除了上述功能训练和假肢（矫形器）辅助治疗外，还包括物理因子治疗、心理治疗、康复咨询（与职业康复有关）、药物治疗、护理等。
骨骼肌肉疾病包含了以疼痛、活动受限、残疾及功能丧失为特点的一大类疾病。在经历了由国际医学界认定的2001—2010“骨骼与关节健康”十年行动后，骨科康复有了较为快速的发展。无论从疾病的诊断、定位，还是功能的评定，康复计划的制订和实施等均得到了进一步的充实和丰富。同时，骨科技术水平的完善与进步，也在一定程度上缩短了患者术后的恢复时间，为患者能尽快实施康复训练提供了必要条件，促进了康复医学的发展。
二、我国骨科康复医学发展面临的问题与挑战
我国骨科的发展迅猛且紧跟世界水平。在发达地区，骨科手术的发展与国外水平相当，但是骨科康复，尤其是骨科围手术期康复尚开展得不够广泛与深入，与发达国家有较大差距，严重影响了我国骨科的治疗水平。具体表现形式如下：
1. 康复技术研究数量和质量问题 高质量的康复技术研究项目尽管数量一直在增长，但相比于其他医学专业领域仍然稀少，且骨科新手术、新固定材料层出不穷，康复新技术、新设备也日益发展，这些都需要高质量的研究结果去验证、评估其最终疗效；另外，如何评估相关康复技术的疗效，即研究方法学问题，不仅是干预措施和患者本身，治疗医生本身也是需要重点考虑的因素，因为康复医学里人为因素对治疗本身是有直接影响的，患者同治疗师之间的相互作用也是影响因素，所以，研究中的随机和双盲实施会比较困难，甚至难以开展。
2. 康复医学发展模式和路径问题 骨骼肌肉损伤的有效治疗依赖于一个多学科团队，包括物理治疗师、作业治疗师、理疗师和按摩师等。例如，物理治疗师致力于同患者制订康复计划，增强肌力、活动度和神经肌肉控制能力，从而帮助患者恢复之前的运动水平；作业治疗师通过环境和运动改变来指导治疗计划，帮助患者完成日常生活；按摩治疗师能帮助患者提高对多种骨骼肌肉疾病的耐受性。骨科医生通常会需要这些治疗师的帮助，但对其专业内容和如何进行合作不熟悉。所以，目前国内的骨科学界总体来说重治疗、轻康复，缺乏与康复相关专业人员的沟通配合，表现为手术前康复常被忽视，手术中康复较少涉及，而手术后康复是目前的重点。对于康复学界来讲，骨科康复的发展现状较脑卒中康复落后，与康复医学发展极不相称，没能充分融入骨科患者的全程管理当中。
3. 国家和地方政策层面 世界卫生组织于2017年在日内瓦召开“康复2030”国际大会，会上提出当前加强和扩大国家康复的障碍：政府按竞争方式确定优先次序时没有确认康复的重要性；在国家和地区层次缺乏康复政策和规划；涉及康复管理的卫生和社会事务部门之间协调有限；没有资金或者资金不足；满足和未满足康复需求的证据缺乏；康复专业人员数量和技能不足；康复设施、设备缺乏；卫生健康系统缺乏整合。这些无疑也是我国骨科康复发展所面对的障碍。
2008年汶川大地震之后，我国政府从中央到地方都极其重视康复医学的发展，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出防、治、康三结合指导方针。2009年进行了全国康复医学资源调查，先后出台了《“十二五”时期康复医疗工作指导意见》《综合医院康复医学科建设与管理指南》《综合医院康复医学科基本标准（试行）》等重要文件。康复医疗服务项目纳入医保支付范畴，并于近期增加了医保支付项目。随着我国经济的发展，人民生活水平的提高，社会对康复医学的需求越来越大。而且越来越多骨科医生对骨科康复的认识也不断提高，积极支持骨科康复。康复医学在骨骼肌肉疾病及功能恢复中疗效显著，骨科手术技术、骨科内植物的更新及现代康复设备的发展都为开展骨科康复创造了良好的条件。
（李建军）
第四节 骨科康复处方与流程
一、处方
良好的骨科临床治疗是肢体功能恢复的前提，而骨科康复治疗则是最大限度地发挥肢体功能的保障，骨科康复处方的制订直接决定康复效果的优劣。骨科康复处方与传统药物处方具有相类似的格式，主要包括康复训练项目、康复训练频率、康复训练强度、持续时间及注意事项。
1. 康复训练项目 康复训练项目是指患者应进行何种训练活动。首先需要明确的是，某一康复项目并非适用于所有患者，应该根据患者的具体情况选择最适宜的项目。尽量选择患者喜欢并愿意参与的项目，但同时要建议患者尽量参与多种不同的训练项目，使尽可能多的肌肉参与活动，以减少肌肉失用的发生率。医生在为患者选择康复项目时，应该综合考虑患者目前存在的包括躯体及经济方面的各种限制条件，而且应根据患者的生活习惯及活动表现进行调整。简单往往是最好的，步行被认为是十分有效的有氧训练，也可以合理应用体重进行一些抗阻训练。康复训练可以整合到患者的日常生活中去，如骑自行车去工作，在家做家务。康复项目的选择，往往因患者所患骨科疾病的不同而各不相同。本节仅简要介绍三种骨科康复常用训练项目：有氧训练、抗阻训练及肌力增强训练。
（1）有氧训练：包括行走、慢跑、骑行及有氧操等。它是通过连续不断和反复多次的活动，并在一定时间内，以一定的速度和训练强度，要求完成一定的运动量。有氧训练以有氧呼吸为基础，因此有必要在训练过程中指导患者进行适宜的呼吸。对于下肢负重能力欠佳的骨关节炎患者，可选择游泳或功率自行车。
（2）抗阻训练：包含腿伸展、膝屈曲、髋内收（外展）及上肢训练，训练项目需根据患者情况及能力进行选择。抗阻训练不要仅限于自由力量训练，还可借助器械、弹性绷带等完成。抗阻训练的目的是提高肌肉容积、耐力及力量。
（3）肌力增强训练：可分为等长肌力训练、等张肌力训练及等速肌力训练。
1）等长肌力训练：指在肌肉在收缩过程中肌肉长度不变，不产生关节运动，但肌肉内部的张力增加，是骨科术后最早可以开始的训练。患者可随意调节力度大小，能够维持基础肌力，同时促进血液循环和损伤局部的组织生长。
2）等张肌力训练：指在肌肉收缩过程中肌张力保持不变，但长度缩短（或延长），引起关节活动。因此，此项训练介入稍晚，要求患者有一定的基础肌力，而且组织要有一定的愈合强度。
3）等速肌力训练：不是人体在自然状态下可以完成的，而是借助专门的仪器设备刺激肌肉收缩的同时产生相应的阻力，并保持肌肉收缩时的速度不变。可以根据患者肌力强弱、疼痛、疲劳等情况，提供合适的最大阻力，且不会超过其极限。因此，等速肌力训练具有很高的效率与安全性。
2. 康复训练频率 康复训练频率是指一定时间内完成某一活动的次数。许多研究者认为，骨科康复患者每周接受3~5次康复训练为宜，但仍缺乏大样本随机对照试验为不同骨科康复患者的最佳训练频率提供循证依据。目前被广为接受的训练频率为每周5次，每次30min；或者每周2次，每次75min。《美国身体活动指南》提出，对于骨科康复患者每周需完成中等强度的训练目标为150min，对大部分患者来说，在一天内完成既不安全也不利于疾病的恢复，因此，建议将训练分成2~5次完成。此外，还建议在进行肌肉力量训练时，强调多肌肉群同时参与（如腿部、臀部、背部、胸腹部及肩部肌群等），训练频率每周不少于2d。然而，最有效的训练频率处方开具往往需要根据实际情况及患者所能完成的程度来进行制订和调整。
3. 康复训练强度 康复处方的制订，必须考虑患者可耐受的康复训练强度。康复训练强度是指人体在完成某一活动时所付出的努力，训练强度的大小与发生严重不良事件密切相关，因此，是康复处方的重要部分。训练强度的选择需综合考虑以下影响因素：不同的疾病康复阶段、家庭或工作要求、损伤部位、活动及参与受限情况、运动控制能力、心理社会因素及患者能有效参与康复训练的能力等。《美国身体活动指南》推荐：对于大部分人群来说，可以开具低到中等强度有氧训练，但高强度训练处方的开具必须要进行密切的监控，以防意外发生。该标准同样适用于骨科康复患者。
训练强度有绝对训练强度和相对训练强度两种表达方式。绝对强度一般指某种活动的绝对物理负荷量，而不考虑个人生理的承受能力，常用单位为“METs”，中文名称为“代谢当量”，音译为“梅脱”，是以安静、坐位时的能量消耗为基础，表达各种活动时相对能量代谢水平的常用指标。目前，《美国人身体活动指南》推荐，定义低强度体力活动的能量消耗应低于3METs，中等体力活动为3~6METs，高强度体力活动应大于6METs。而相对训练强度更多地考虑了个体生理条件对某种身体活动的反应和耐受能力，可以表达为自我感知运动强度，它以个体主观用力和疲劳程度来判断身体活动的强度，通常是用0~10级主观用力等级量表（rating of perceived exertion，RPE）进行测量。
4. 持续时间 康复处方中另一重要组成部分——持续时间，是指进行某一康复训练的时长。患者应该被鼓励去尽量完成每周300min的中等强度训练或每周150min的高强度训练，以达到较好的康复效果。以膝骨关节炎康复为例，应记录患者每日的训练时间，每周累积康复训练时间，中等强度训练应不少于150min，高强度训练应不少于75min。但这并不意味着必须连续每日完成一定的训练，有证据指出，间隔训练同样可以获得较好的康复效果。
5. 注意事项 在制订康复处方时，医生需要考虑患者的年龄、病史及目前的身体状况。对于既往有心肺或代谢性疾病的患者，康复训练需专业医务人员进行监督。同时要注意某些康复训练的禁忌证。绝对禁忌证：近期ECG改变、不稳定型心绞痛、三度房室传导阻滞及急性充血性心力衰竭等；相对禁忌：高血压、心肌病、瓣膜病等。尽管等长力量训练可用来维持肌肉容积及肌力，但对于有心脏病史的患者是禁忌；抗阻训练可以引起血压升高，尤其对于运动过程中屏气的患者慎用。
二、实施流程
骨科康复有效实施在一定程度上缩短了患者术后的恢复期，为患者能尽快恢复正常生活，回归社会提供了必要条件，也在一定意义上促进了康复医学的发展。实施流程主要包括临床检查与康复评定、疾病诊断、康复处方制订、康复方案实施与再评估4个步骤。
1. 临床检查与康复评定 患者入院后首先由康复科医生接诊，然后进行全面细致的临床检查及康复专科检查，对患者身体状态进行初次评定，为下一步制订康复措施提供依据。临床检查包括临床查体与问诊、影像学检查及相关实验室检查。康复专科评定主要包括躯体功能评定、日常生活活动能力评定、神经肌肉的电生理学评定、生活质量及职业能力评定等。
2. 疾病诊断 疾病诊断不仅是根据患者症状、体征及相关辅助检查，明确病变部位及严重程度，确定临床诊断，还应包括患者的康复诊断。根据患者的康复评估结果明确患者是否存在躯体运动功能障碍、感觉功能障碍、平衡功能障碍、心肺功能障碍、疼痛、心理情感障碍、个体活动受限及社会生活参与能力障碍等。
3. 康复处方制订 康复科医生根据患者存在的功能障碍，选择个体化的康复训练项目并制订康复处方。骨科康复训练主要包括运动疗法、物理因子治疗、作业治疗及康复支具与辅助器具的应用等。康复处方的制订详见前文。
4. 康复方案实施与再评估 骨科康复在实施过程中要遵循“注重使用综合的、循序渐进的训练程序，注重对日常生活功能的恢复”的基本原则，以关节活动度的恢复和肌肉功能的恢复为基础；继而进行以本体感觉训练和运动感觉统和训练为中心的功能性训练；最后通过日常生活能力训练全面恢复患者功能。此外，患者接受治疗一段时间后，康复科医生需对患者的治疗情况进行总结，判断康复效果及患者目前仍存在的问题，及时进行再评价，为下一步调整治疗措施提供依据。
总之，骨科康复顺利有效的实施，需关注医务人员业务水平的稳固和提高，也离不开硬件设施在技术水平方面的支持。与此同时，还应强调多学科加强合作，建立较为完善的一体化治疗模式。这就要求康复科医生、治疗师与骨科医生、护士等组成一体化治疗小组，共同负责患者的诊断、评定及康复治疗，将疾病的诊治和功能恢复较为紧密地结合起来。这需要多方配合，相互学习，共同参与患者入院到手术、康复、出院的一系列过程当中，为其营造良好、规范的训练氛围，使患者尽快恢复生活自理能力，早日回归家庭，重返社会。
（何成奇）