第二章 基本现状：目前上海基本医疗保险制度的基本情况

目前，上海市基本医疗保险制度体系由职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两大制度平台组成，实现制度和人群的全覆盖。

2.1 职工基本医疗保险制度

职工基本医疗保险属于强制性的基本社会保险制度，凡是符合参保条件的单位及其职工强制参保。

2.1.1 参保范围

上海市行政区域内的企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位和有雇工的个体工商户及其职工，包括在职职工、退休人员和其他参保人员。上海户籍的灵活就业人员允许其参保。

2.1.2 筹资

职工基本医疗保险基金的资金主要来源于参保单位及其职工的缴费，由社会保险经办机构按照参保人员工资收入的一定比例征收基本医疗保险费。目前职工基本医疗保险的缴费比例为11.5%，其中单位在职职工个人缴费比例为2%，单位缴费比例为9.5%（见表1）；退休职工不缴费。在职职工的缴费基数为上一年度月平均工资的60%—300%，其中在职职工个人的缴费基数为本人上一年度月平均工资，如果本人上一年度月平均工资超过上一年度上海市在职职工月平均工资300%，则超过部分不计入缴费基数；如果低于上一年度上海市在职职工月平均工资60%，则以上一年度上海市在职职工月平均工资的60%为缴费基数。用人单位的缴费基数为本单位职工缴费基数之和。

表1 2018医疗保险年度职工基本医疗保险缴费比例

2.1.3 待遇

职工基本医疗保险建立个人账户制度，并根据参保人员的不同年龄段设置相应的基本医疗保险待遇。

参保人员分类。目前，职工基本医疗保险参保人员按照年龄段划分为五档，其中在职参保人员分为三档，退休人员分为两档，具体为在职人员的年龄段划分为34岁以下、35岁至44岁、45岁以上三档；退休人员的年龄段划分为退休至74岁以下、75岁以上两档。

个人账户。职工基本医疗保险个人医疗账户资金分为当年计入资金和历年结余资金。在职职工缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人医疗账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费的一定比例计入个人医疗账户。用人单位缴纳的职工基本医疗保险费计入个人医疗账户的标准，按照不同年龄段有所区别。2018医疗保险年度职工基本医疗保险个人账户计入标准见表2。

表2 2018医疗保险年度个人账户计入标准

参保人员享受基本医疗保险待遇的条件。用人单位及其职工按照规定缴纳职工基本医疗保险费的，自缴纳医疗保险费的次月起，参保人员可以享受基本医疗保险待遇；未缴纳医疗保险费的，参保人员不能享受基本医疗保险待遇。用人单位及其职工缴纳医疗保险费的年限累计超过15年，参保人员退休后可以享受基本医疗保险待遇。

在职参保人员门急诊待遇。在职参保人员一年内门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发生的费用，先由其个人医疗账户当年计入资金支付。不足部分由个人支付至门急诊自负段标准，为1 500元。超过1 500元部分，按照年龄段由基金按照相应的比例支付：

44岁以下人员，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付65%；在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付60%；在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付50%。

45岁以上人员，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付75%；在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付70%；在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付60%。

其中，1955年12月31日前出生、2000年12月31日前参加工作的，超过门急诊自负段标准部分的医疗费用，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付75%；在二、三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付70%（见表3）。

表3 2018医疗保险年度在职参保人员的门急诊待遇

退休参保人员门急诊待遇。退休参保人员一年内门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发生的费用，先由其个人医疗账户当年计入资金支付。不足部分由个人支付至门急诊自负段标准，为700元。超过700元部分按照年龄段由基金按照相应的比例支付：

69岁以下人员，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付80%；在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付75%；在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付70%。

其中，1955年12月31日前出生、2000年12月31日前参加工作并于2001年1月1日后办理退休手续的人员，超过门急诊自负段标准部分的医疗费用，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付85%；在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付80%；在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付75%。

70岁以上人员，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付85%；在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付80%；在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付75%。

2000年12月31日前办理退休手续的人员，一年内门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发生的费用，先由其个人医疗账户当年计入资金支付。不足部分由个人支付至门急诊自负段标准，为300元，超过300元部分按照下列规定支付（不含到定点零售药店配药所发生的费用）：在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付90%；在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付85%；在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付80% （见表4）。

表4 2018医疗保险年度退休职工的门急诊待遇

参保人员发生的门急诊自负段标准部分的医疗费用，以及按照相关规定由附加基金支付后其余部分的医疗费用，个人医疗账户有历年结余资金的，先由历年结余资金支付；仍不足支付的，由在职职工个人自负。在职职工到定点零售药店配药所发生的费用，可以由个人医疗账户历年结余资金支付。

门诊大病和家庭病床待遇。参保人员在门诊进行重症尿毒症透析、恶性肿瘤治疗（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医治疗）、部分精神病病种治疗（精神分裂症、中重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）等“门诊大病”所发生的医疗费用，在职参保人员由统筹基金支付85%；退休人员由统筹基金支付92%。其余部分由其个人医疗账户历年结余资金支付，仍不足支付的，由职工个人自负。参保人员家庭病床所发生的医疗费用，由统筹基金支付80%，其余部分由个人医疗账户历年结余资金支付，仍不足支付的，由职工个人自负。

统筹基金最高支付限额。职工基本医疗保险统筹基金设置最高支付限额，具体标准根据经济社会发展情况按照上一年上海市职工平均工资的一定倍数确定。2018年职工基本医疗保险的最高支付限额为51万元。参保人员在一年内住院、急诊观察室留院观察所发生的起付标准以上的医疗费用，以及门诊大病或者家庭病床医疗费用，在最高支付限额以下的，由统筹基金根据规定的支付比例支付。统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由附加基金支付80%，其余部分由职工个人自负。

在职参保人员的住院（含急诊观察室）待遇。在职参保人员住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准，起付标准为1 500元。在职参保人员一年内住院或者在急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付85%。在职参保人员发生的起付标准以下的医疗费用，以及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用，由个人医疗账户历年结余资金支付，仍不足支付的，由在职职工个人自负（见表5）。

表5 2018医疗保险年度在职参保人员住院或在急诊观察室留院观察待遇

退休参保人员的住院（含急诊观察室）待遇。退休人员住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准。2000年12月31日前退休的，起付标准为700元；2001年1月1日后退休的，起付标准为1 200元。退休人员一年内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付92%。退休人员发生的起付标准以下的医疗费用，以及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用，由个人医疗账户历年结余资金支付，仍不足支付的，由退休人员个人自负（见表6）。

表6 2018医疗保险年度退休职工住院待遇或在急诊观察室留院观察待遇

2.2 城乡居民基本医疗保险制度

2.2.1 参保范围

上海市城乡居民基本医疗保险的参保范围为：未参加上海市其他基本医疗保险，具有上海市户籍、年龄超过18周岁的人员，具有上海市户籍的中小学生和婴幼儿，上海市各高等院校和科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本科学生和高职高专学生以及非在职研究生，以及根据实际情况可以参保的其他人员。

2.2.2 筹资

城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。参保人员（不含大学生，下同）个人缴费以外资金，由市（含中央补助资金）、区财政按照1∶1比例分担。

重残人员的参保资金，按照规定的年龄段筹资标准，由残疾人就业保障金承担三分之二，社会福利彩票公益金承担三分之一。

城乡居民基本医疗保险基金的筹资标准以及个人缴费标准，按照参保人员的不同年龄分段确定。人均筹资标准，按照上一年度上海市职工平均工资的2.5%左右确定。城乡居民基本医疗保险基金个人缴费部分占总筹资的15%左右，具体筹资标准和个人缴费标准，结合实际情况适时调整。

参保人员中享受上海市城乡居民最低生活保障的家庭成员以及高龄老人、职工老年遗属、重残人员等的个人缴费部分，由政府给予补贴。

2018年城乡居民基本医疗保险的筹资和缴费标准如表7所示。

表7 2018年城乡居民基本医疗保险筹资和缴费标准

续 表

2.2.3 待遇

城乡居民基本医疗保险不设个人账户，医疗保险基金支付比例根据人群年龄段有所差别。

参保人员门诊急诊医疗待遇。参保人员门诊急诊（含家庭病床）所发生的医疗费用设起付标准，一年内医疗费用累计超过起付标准的部分，由城乡居民医疗保险基金按照一定比例支付，剩余部分由个人自负。

门急诊医疗起付标准为：60周岁及以上人员、重残人员以及中小学生和婴幼儿为300元；超过18周岁、不满60周岁人员为500元。

基金对门急诊医疗的支付比例为：在社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）门诊急诊的，支付70%；在二级医疗机构门诊急诊的，支付60%；在三级医疗机构门诊急诊的，支付50%。参保人员在村卫生室门诊就诊所发生的医疗费用，不计入起付标准，由城乡居民医疗保险基金支付80%。

参保人员住院医疗待遇。城乡居民基本医疗保险对参保人员每次住院（含急诊观察室留院观察）所发生的医疗费用，设起付标准。超过起付标准的部分，由城乡居民医疗保险基金按照相应比例支付，剩余部分由个人自负。

住院医疗起付标准为：一级医疗机构50元，二级医疗机构100元，三级医疗机构300元。

基金对住院医疗的支付比例为：60周岁及以上人员、重残人员，在社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）住院的支付90%，在二级医疗机构住院的支付80%，在三级医疗机构住院的支付70%; 60周岁以下人员，在社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）住院的支付80%，在二级医疗机构住院的支付75%，在三级医疗机构住院的支付60%（见表8）。

表8 2018年城乡居民基本医疗保险待遇标准

2.3 城乡居民大病保险

2.3.1 参保对象

参加上海市城乡居民基本医疗保险的人员，无须另行缴费，都可以享受居民大病保险待遇。

2.3.2 资金筹集

城乡居民大病保险资金从城乡居民医疗保险基金中划出一定比例或额度进行筹集，筹资标准定为当年城乡居民医疗保险基金筹资总额的2%左右，采取分期划拨方式。每年的实际筹资金额，由市人力资源社会保障局会同市财政局等部门根据上海市经济发展水平、城乡居民基本医疗保险基金筹资情况、基本医疗保险报销水平、大病保险补偿标准及大病保险资金运行等情况测算确定，报市政府批准后实施。

2.3.3 待遇

城乡居民大病保险的范围。参保居民因重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗（化疗、内分泌特异治疗、放疗、同位素治疗、介入治疗、中医治疗）、部分精神病病种治疗（精神分裂症、中重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）所发生的医疗费用，纳入居民大病保险范围。上海市高等院校在校学生因患血友病、再生障碍性贫血所发生的医疗费用，一并纳入居民大病保险范围。

报销比例。参保人员患上述大病的，在享受居民医疗保险待遇的基础上，发生的上海市基本医疗保险支付范围内的自负费用，纳入居民大病保险支付范围，由大病保险资金报销55%。城乡居民中已参加上海市中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金的，应先扣除互助基金支付部分。