第一章 上帝之问：何为医疗保险制度公平？
看病难、看病贵问题长期以来受到社会的广泛关注，也是政府部门一直着力解决的重大社会问题之一。这一问题客观上反映了医疗资源和医疗保险资金的有限性，简言之，医疗资源的有限性导致了看病难，医疗保险资金的有限性导致了看病贵。但是，在可以预见的时间范围内，资源的有限性将是一个客观存在的常态。在资源有限性的客观约束下，缓解看病难、看病贵问题的必由之路是优化资源的配置，包括医疗资源的配置和医疗保险资金的配置。
就医疗保险资金的配置而言，什么样的制度安排才是公平的？这是社会广泛关注的重要议题。同样的一笔医疗保险资金，是给患大病、重病的少数参保人员每人多报销一点医药费，还是让更多的患常见病的普通参保人员都能够得到一定的报销？哪一种安排才是更加公平的做法？这恐怕是连上帝都难以回答的问题。
我国的基本医疗保险制度是由政府制定的社会保险制度，它是一种缴费性的社会保障，资金来源于征缴的医疗保险费和政府财政补贴。作为一种社会保险，基本医疗保险参保人员只有履行了法定的缴费义务，并在符合法定条件的情况下，才能享受相应的医疗保险待遇。
作为一种社会保险制度，基本医疗保险的公平性包括三个维度：一是参保公平性，即参加基本医疗保险的机会公平；二是待遇享受的公平性，即享受基本医疗保险待遇的机会公平；三是待遇水平的公平性，即同等条件下享受的医疗保险待遇的一致性。
.11 参保公平性
目前，我国的基本医疗保险制度体系实行的不是单一制度，而是多种制度并存，即针对不同的人群建立不同的医疗保险制度。由于不同的医疗保险制度在筹资、缴费、待遇水平、就医管理等方面存在一定的差异，因此，某一制度是否向所有有意愿参保的群体开放，对相关群体的保障水平有着直接的影响。简言之，“性价比”较高的医疗保险制度在权利义务对等的情况下，是否强制性地把特定群体排除在参保范围之外，涉及参保的机会公平。例如，上海曾经有一段时间存在面向职工的三种医疗保险制度，即城镇职工基本医疗保险制度、小城镇医疗保险制度和外来从业人员综合保险制度，其中上海市户籍的城镇职工参加城镇职工基本医疗保险，郊区企业的上海市职工参加小城镇医疗保险，而外来从业人员参加综合保险。这意味着由于户籍身份和就业时单位所在区域的不同，不同的就业群体所获得的保障水平存在较大差异。如参加小城镇社会保险的上海市户籍职工及参加综合保险的外来从业人员，在当时实际上被限制参加城镇职工基本医疗保险，从而失去了获得更高医疗保障水平的机会。
参保的公平性要求基本医疗保险制度保持一定的开放性，即在权利义务对等的条件下，具有同等状态的群体应当不受户籍等身份的限制，被平等地允许参加相同的基本医疗保险制度。
其一，权利义务对等是参保公平性的前提和底线。就基本医疗保险而言，权利义务对等亦即参保人必须履行同等的缴费义务，才能享受相应的医疗保险待遇。这一原则在实践中的要求就是，灵活就业人员在参加职工医疗保险时，必须全额缴纳职工医疗保险费，即相对于企业职工，灵活就业人员除了承担个人缴费部分的医疗保险费，也应当承担单位缴费部分的医疗保险费。
其二，相同状态的群体参加基本医疗保险的机会均等。在同一区域单位就业的劳动者，应当参加相同的基本医疗保险制度，而不应因劳动者的户籍身份等进行差别对待。在特殊的情况下，即便考虑到某一群体的流动性特征，相应的制度也应当允许其参加，而不是强制性地将其排除在外。
其三，制度可以保持一定的开放性。在权利与义务对等的前提下，基本医疗保险制度可以保持一定的开放性，从而鼓励参保人员通过自身的努力获得更高水平的保障。例如，职工医疗保险主要针对单位就业的职工，但个人如果全额承担与在单位就业职工相同筹资水平的社会保险费，可以允许其参加职工医疗保险。
最后，参保的公平性并不意味着自由选择，或者可以进行逆向选择。制度的开放性并不意味着参保人可以“搭便车”，其基本原则是参保人员的参保行为不能影响已经纳入制度覆盖范围的参保人员的权利和义务，即新增加一个参保人，其成本与其他参保人的成本是一致的，既不会导致其他参保人需要分担其参保的筹资成本，也不会导致其他参保人待遇水平的降低。
.12 待遇享受公平性
在医疗保险的管理中，待遇享受的公平性与基本医疗保险支付制度的设计密切相关。待遇享受的公平性亦即参保人员在参加基本医疗保险、发生医疗费用之后，是否具有同等的机会获得医药费报销补偿。待遇享受公平性要求参保人员在发生医疗费用之后，不因其疾病种类、费用多少及参保人员的年龄或身份，都可以有同样的机会获得医疗费用报销补偿。
首先，待遇享受规则的一致性是待遇享受公平性的重要基础。无论是职工基本医疗保险还是城乡居民基本医疗保险，每个制度内部针对其参保人员的医疗费用报销补偿规则应当是一致的，这种规则的一致性保证了形式上的获得报销补偿的机会平等。
其次，每个参保人员获得医疗保险报销补偿的实质性机会取决于具体的待遇规则设计。待遇规则的具体设计，即待遇水平的差异，对待遇享受的机会产生一定的影响。从具体的制度设计来看，职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险各自内部的报销补偿规则虽然一致，但是在具体补偿水平的设计上针对不同的人群实行了差别化待遇，从而导致在一个医疗保险年度内，医疗费用的水平对参保人员获得实质性的医疗费报销补偿产生一定的影响。
从职工基本医疗保险看，其实行的是“个人账户+自负段+共付段”三段式报销补偿方式。由于每个参保人员均有个人账户，因此每个职工在患病后只要发生医疗保险规定范围内的医疗费用，均有机会通过个人账户支付的方式获得报销补偿。但是对于进入自负段以后的医疗费用，由于不同年龄段的人员的起付线是不同的，因此只有那些费用进入共付段的参保人员才能进一步获得医疗费报销补偿。
从城乡居民基本医疗保险来看，其不设个人账户，实行“自负段+共付段”两段式报销补偿方式，同样由于不同年龄段的人员的起付线是不同的，只有那些医疗费用进入共付段的参保人员才能获得医疗费报销补偿。
但是，待遇享受机会的绝对均等化并不意味合理和真正的公平。绝对的机会均等要求基本医疗保险报销补偿不设置准入门槛即起付线，这并不一定有利于促进提高参保人员的保障水平。一方面，可持续是基本医疗保险制度的核心价值取向之一，零起付线不利于医疗费用的控制，同时在参保人员均有一定自负能力的情况下，对每一笔医疗费用均给予补偿意味着医疗保险资金的错配和浪费，可能会危及医疗保险基金的安全。另一方面，在基本医疗保险基金规模一定的情况下，为了保持基金的收支平衡，零起付线意味着必须降低参保人员的报销补偿比例，这对于发生大额医疗费用的参保人员实际上是不利的。因此，补偿水平的差别化设计有其内在的逻辑，这就是待遇水平的公平性。
.13 待遇水平公平性
对于某一项基本医疗保险制度而言，其所有的参保人员的报销补偿水平应当如何设计？是应当全体参保人员的报销水平一致，还是不同的人群应当有所差别？即使按照报销水平一致进行制度设计，那么应当是报销的比例一致还是报销的具体金额一致？到底哪种安排更为合理？这就涉及基本医疗保险待遇水平的公平性。
由于疾病的发生具有不可预知性，就全社会而言，哪位参保人员会发生疾病、发生什么疾病、什么时候发生、何时能够康复、从疾病发生到康复需要多少费用等，都是不可预知的。在这种情况下，美国哈佛大学教授约翰·罗尔斯的《正义论》一书中提出的正义原则有利于理解医疗保障的实质性公平。
罗尔斯的正义原则有两个：“第一，每个人对与其他人所拥有的最广泛的基本自由体系相容的类似自由体系都应有一种平等的权利；第二，社会的和经济的不平等应这样安排，使它们在与正义的储存原则一致的情况下，适合于最少受惠者的最大利益；并且，依系于在机会公平平等的条件下职务和地位向所有人开放。”[1]罗尔斯正义论的第一个原则概括起来就是自由优先的原则，第二个原则概括起来就是平等原则，实际上是机会平等原则和差别原则的结合。第二个原则大致适用于收入和财富的分配，或者权利、责任方面存在差异的情形。这一原则包括两个子原则，即（1）公平机会平等原则：即机会必须是公平的，并且对所有人必须是平等的；（2）差异原则：差别化的安排必须使社会中处境最不利的人员获得最大的利益。
按照罗尔斯的正义原则，基本医疗保险的公平首先意味着机会的公平，包括参保机会的公平和待遇享受机会的公平，在此基础上，待遇保障水平的差异化安排要有利于参保人员中的最弱势的群体，即向弱势群体倾斜。一般而言，参保人员中的弱势群体包括两类：一是幼儿群体和老年群体。由于疾病发生的自然规律，幼儿群体和老年群体更为脆弱，发生疾病的概率更高，而这两类群体的收入则依赖于家庭或社会。二是重大疾病患者。发生重大疾病的患者一般也意味着发生高额的医疗费用，通常也会给患者及其家庭带来巨大的经济压力。因此，待遇水平公平性要求在制度设计上向这两类群体予以适当倾斜。换言之，待遇水平的公平性要求基本医疗保险待遇的政策设计针对不同的人实行差别化待遇，而不是毫无差别的、平均化的待遇规定。