第3章 卷二·中焦篇(3)

按：吴又可将承气汤作为温病攻逐病邪的主要武器，若使用方法正确，则可收到很好的效果。但如使用不当，则可导致以下3种弊病：其一，邪热已传入心包，但仍炽盛于阳明。此时若不先用清心开窍的方药解除心包之闭，仅仅徒然地攻下阳明热结，即使大便已经通畅，患者却仍然神志昏糊、谵语妄言，那该如何处理呢？我认为病情发展到这种地步，救治已经很难了。其二，身体素亏、阴液匮乏，或感受温邪后阴液严重耗损的人，单纯用攻下法治疗后，有的可出现战栗、汗出的现象；有的可随着战栗及大量汗出而导致正气外脱；有的甚至仅战栗而无汗可出，并伴有正气外脱的表现。其三，运用攻下法后虽然能作战汗，但由于攻下和战汗时都会损伤人体的阴津与阳气，致使病情转变为上见咳嗽、下见泻泄，夜晚发热而清晨热退的虚损病证，这时既不能温补阳气，又不能滋养阴液，治疗比较困难。有的患者病情拖延几个月后死亡，也有的人拖延至1年多后死亡，总之，不论迁延的时间长短，最终结果大都是死亡。在吴又可生活的年代，正是温疫大流行的时候，温疫与一般的温病有不少差异，而且刚刚创立温病的冶法，因而不可避免地会有矫枉过正、考虑不周的地方，所以，千万不可原封不动地照搬应用于当今温病的治疗。在本书中，对治法方药的可与和不可与，对补法的可用和不可用都详细进行了区分，以便让高明的医生自己决定如何选用。为此，又在本条的后面加了按语，与医学界中对救治该病有研究的人共同商讨。至于张景岳、喻嘉言曾经提出用甘温、辛热作为主要治法，这种治法适用于湿湿病某坠阶段的治疗，但还必须与苦泄、淡渗分利的方法相配合。凡是治疗感受外邪而引起的疾病，都宜通利而不宜留守，以利于病邪外出。然而，像风湿、温热、温疫、温毒等温病，则决不可用甘温、辛热的方法来治疗。

十二、阳明温病，下后汗出，当复其阴，益胃汤主之。

温热本伤阴之病，下后邪解汗出，汗亦津液之化，阴液受伤，不待言矣，故云当复其阴。此阴指胃阴而言，盖十二经皆禀气于胃，胃阴复而气降得食，则十二经之阴皆可复矣。欲复其阴，非甘凉不可，汤名益胃者，胃体阳而用阴，取益胃用之义也。下后急议复阴者，恐将来液亏燥起，而成干咳身热之怯证也。

益胃汤方（甘凉法）

沙参（三钱）麦冬（五钱）冰糖（一钱）细生地（五钱）玉竹（炒香，一钱五分）

水五杯，煮取二杯，分二次服，渣再煮一杯服。

【解读】

十二、阳明温病，使用攻下法后见到汗出的症状，应采用滋补阴液的治法，以益胃汤治疗。

温热性质的疾病本来就容易损伤阴液，攻下之后病邪外解常可见到出汗。汗液是由津液化生的，大量出汗必然会造成阴液的损伤，这是不用多说的，所以提出要滋补阴液。这里所说的“阴”主要指“胃阴”，因为人体十二经脉之气都来源于胃，胃阴恢复，则胃气和降，患者能正常饮食，所以十二经脉的阴液也就可以恢复正常。想要补益胃之阴液，就必须用甘凉濡润之品。本方名为“益胃”，是因为胃的实体是阳腑，而所起的作用是化生阴液，所以“益胃”就是补益胃体以化生阴液的作用，即补益胃阴。使用攻下后立即考虑补益阴液，是担心以后由于阴液亏虚而出现干燥征象，形成干咳、低热不退等虚损病证。

益胃汤方（甘凉法）

沙参9克麦冬15克冰糖3克细生地黄15克玉竹（炒香）4.5克

上药加水5杯，煮成2杯药液，分为2次饮服，药渣可再煮取1杯服用。

十三、下后无汗脉浮者，银翘汤主之；脉浮洪者，白虎汤主之；脉洪而芤者，白虎加人参汤主之。

此下后邪气还表之证也。温病之邪，上行极而下，下行极而上，下后里气得通，欲作汗而未能，以脉浮验之，知不在里而在表，逐邪者随其性而宣泄之，就其近而引导之，故主以银翘汤，增液为作汗之具，仍以银花、连翘解毒而轻宣表气，盖亦辛凉合甘寒轻剂法也。若浮而且洪，热气炽甚，津液立见销亡，则非白虎不可。若洪而且芤，金受火克，元气不支，则非加人参不可矣。

银翘汤方（辛凉合甘寒法）

银花（五钱）连翘（三钱）竹叶（二钱）生甘草（一钱）麦冬（四钱）细生地（四钱）

白虎汤、白虎加人参汤（方论并见前）

【解读】

十三、使用攻下法后，患者没有汗出而脉象浮，应以银翘汤治疗；如果患者脉象浮洪，可以用白虎汤治疗；如果脉象洪大而芤，则应以白虎加人参汤治疗。

本条所述的是温病使用攻下法后里邪已去，但余邪郁结于肌表的病证。温病病邪在人体内的发展传变，往往是向上部发展到极点后就会转而向下部发展，向下部发展到极点后就会再向上部发展。使用攻下法后，在里的气机得以疏通，会出现好像要出汗而不能出汗的情况，从患者脉象浮加以验证，就可以明了此时病邪不在里而在肌表。临床上攻逐病邪的原则是：根据病邪性质的不同，分别采用宣透外泄的方法；按照病邪所在部位的差异，选择能使邪从最便捷的途径排出体外的治法。所以，针对本条所谈到的病证，应投以银翘汤治疗。补充阴液可使汗源充盈，为顺利出汗奠定基础，因此方中用麦冬、生地黄滋养阴液，同时还用金银花、连翘清热解毒、轻宣肌表之邪，因而该方被称为辛凉合甘寒的经剂。如果脉象浮而洪大，则是病邪在里的表现，出于邪热亢炽，津液有迅速消耗殆尽的危险，所以此时必须用白虎汤治疗。如果脉象洪大而芤，是肺的气阴被火热之邪损伤的表现，称“金受火克”证。此时元气大伤，一定要加入人参，此即白虎加人参汤法。

银翘汤方（辛凉合计寒法）

金银花15克连翘9克淡竹叶6克生甘草3克麦冬12克细生地黄12克

白虎汤、白虎加人参汤（方剂和方论均见前）

十四、下后无汗，脉不浮而数，清燥汤主之。

无汗而脉数，邪之未解可知，但不浮，无领邪外出之路，既下之后，又无连下之理，故以清燥法增水敌火，使不致为灾，一半日后相机易法，即吴又可下后间服缓剂之法也。但又可清燥汤中用陈皮之燥，柴胡之升，当归之辛窜，津液何堪？以燥清燥，有是理乎？此条乃用其法而不用其方。

清燥汤方（甘凉法）

麦冬（五钱）知母（二钱）人中黄（一钱五分）细生地（五钱）元参（三钱）

水八杯，煮取三杯。分三次服。

加减法：咳嗽胶痰，加沙参三钱，桑叶一钱五分，梨汁半酒杯，牡蛎三钱，牛蒡子三钱。

按吴又可咳嗽胶痰之证，而用苏子、橘红、当归，病因于燥而用燥药，非也，在湿温门中不禁。

【解读】

十四、使用攻下法后，患者未见出汗，脉象为数脉而不浮，可用清燥汤治疗。

患者不出汗而脉象数，说明病邪还没有完全解除。而且因为脉象不浮，说明病邪的部位不在肌表，不能采用透散的方法来祛邪外出。同时，因为本证是在使用攻下法之后出现的，又不能再连续使用攻下，所以应当采用清燥养阴的方法，通过滋补阴液来平抑火热，以避免因阴伤火盛而造成病情的恶化。使用清燥滋阴法1日或半日后，要根据病情的变化调整，运用其他方法来治疗，这就是吴又可提出的攻下后宜间断服用缓剂的方法。但是，在吴又可所创的清燥汤中，陈皮辛燥、柴胡升散、当归辛香走窜，都会损伤津液。用性燥的药物来清除燥热，哪里有这样的道理？因此，本条只采用了吴又可的治法，而不使用他的方剂。

清燥汤方（甘凉法）

麦冬15克知母6克人中黄4.5克细生地黄15克玄参9克

上药加水8杯，煮成3杯药液，分3次服下。

［加减法］如因肺阴亏虚而见咳嗽痰黏不爽的，可加入沙参9克、桑叶4.5克、梨汁半酒杯、牡蛎9克、牛蒡子9克。

按：吴又可治疗咳嗽、痰胶黏的病证，用苏子、橘红、当归等，对于因燥而引起的病证，用这些性燥的药物是不妥当的。但在湿温病的治疗中，这些性燥的药物不在使用禁忌之列。

十五、下后数日，热不退，或退不尽，口燥咽干，舌苔干黑，或金黄色，脉沉而有力者，护胃承气汤微和之；脉沉而弱者，增液汤主之。

温病下后，邪气已净，必然脉静身凉，邪气不净，有延至数日邪气复聚于胃，须再通其里者，甚至屡下而后净者，诚有如吴又可所云。但正气日虚一日，阴津日耗一日，须加意防护其阴，不可稍有卤莽，是在任其责者临时斟酌尽善耳。吴又可于邪气复聚之证，但主以小承气，本论于此处分别立法。

护胃承气汤方（苦甘法）

生大黄（三钱）元参（三钱）细生地（三钱）丹皮（二钱）知母（二钱）麦冬（连心，三钱）

水五杯，煮取二杯，先服一杯，得结粪，止后服，不便，再服。

增液汤（方见前）

【解读】

十五、使用攻下法后已有几日，患者热势仍然未见减退；或者身热虽有减退但尚未完全退尽，并伴有口渴及咽喉干燥，舌苔干而色黑，或呈老黄色，如果脉象沉而有力、可以用护胃承气汤轻下以调和胃气；如果脉象沉而弱的，应当用增液汤治疗。

温病用攻下法后，如果病邪已经彻底祛除，必然表现为脉象平和而没有发热。若攻下后邪气尚未净去，有的经过几日之后病邪又会渐渐炽盛于胃肠，此时必须再用攻下法疏通里气，有时甚至要连续使用攻下才能把病邪祛除干净。这种状况，就像吴又可所说的那样。但是，随着病变的发展和攻下法的反复使用，正气将一日比一日虚弱，阴津的消耗也会一日比一日严重，此时特别要注意顾护机体的阴液，不能有丝毫的鲁莽行事。最重要的是，医生应根据患者当时的病情及邪正的虚实，仔细斟酌而采取相应的治法。吴又可治疗攻下后邪气复聚而再度形成的热结证，仅仅以小承气汤为主治疗，而本条提出，对这种病证应区分不同的情况分别立法制方。

护胃承气汤（苦甘法）

生大黄9克玄参9克细生地黄9克牡丹皮6克知母6克麦冬（连心）9克

上药加水5杯，煮成2杯药液，先服1杯，如果肠中结粪能排出，则不用再服，如不大便，再服1杯。

增液汤（方剂见前）

十六、阳明温病，下后二、三日，下证复现，脉下甚沉，或沉而无力，止可与增液，不可与承气。

此恐犯数下之禁也。

【解读】

十六、阳明温病，运用攻下法后两三日，患者又出现可用攻下的适应证，如果脉象不太沉，或者脉象虽沉但按之无力，此时只可用增液汤治疗，不可使用承气汤。

本条所提出的，是恐怕犯屡用攻下错误的禁忌。

十七、阳明温病，下之不通，其证有五：应下失下，正虚不能运药，不运药者死，新加黄龙汤主之。喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之。邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之。津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之。

经谓下不通者死，盖下而至于不通，其为危险可知，不忍因其危险难治而遂弃之。兹按温病中下之不通者共有五因：其因正虚不运药者，正气既虚，邪气复实，勉拟黄龙法，以人参补正，以大黄逐邪，以冬、地增液，邪退正存一线，即可以大队补阴而生，此邪正合治法也。其因肺气不降，而里证又实者，必喘促寸实，则以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐肠胃之结，此脏腑合治法也。其因火腑不通，左尺必现牢坚之脉（左尺，小肠脉也，俗候于左寸者非，细考《内经》自知），小肠热盛，下注膀胱，小便必涓滴赤且痛也，则以导赤去淡通之阳药，加连、柏之苦通火腑，大黄、芒硝承胃气而通大肠，此二肠同治法也。其因邪闭心包，内窍不通者，前第五条已有先与牛黄丸，再与承气之法，此条系已下而不通，舌短神昏，闭已甚矣，饮不解渴，消亦甚矣，较前条仅仅谵语，则更急而又急，立刻有闭脱之虞，阳明大实不通，有消亡肾液之虞，其势不可少缓须臾，则以牛黄丸开手少阴之闭，以承气急泻阳明，救足少阴之消，此两少阴合治法也。再此条亦系三焦俱急，当与前第九条用承气、陷胸合法者参看。其因阳明太热，津液枯燥，水不足以行舟，而结粪不下者，非增液不可。服增液两剂，法当自下，其或脏燥太甚之人，竟有不下者，则以增液合调胃承气汤，缓缓与服，约二时服半杯沃之，此一腑中气血合治法也。

新加黄龙汤（苦甘咸法）

细生地（五钱）生甘草（二钱）人参（一钱五分，另煎）生大黄（三钱）芒硝（一钱）元参（五钱）麦冬（连心，五钱）当归（一钱五分）海参（洗，二条）姜汁（六匙）

水八杯，煮取三杯。先用一杯，冲参汁五分、姜汁二匙，顿服之，如腹中有响声，或转矢气者，为欲便也；候一、二时不便，再如前法服一杯；候二十四刻，不便，再服第三杯；如服一杯，即得便，止后服，酌服益胃汤一剂（益胃汤方见前），余参或可加入。

方论：此处方于无可处之地，勉尽人力，不肯稍有遗憾之法也。旧方用大承气加参、地、当归，须知正气久耗，而大便不下者，阴阳俱惫，尤重阴液消亡，不得再用枳、朴伤气而耗液，故改用调胃承气，取甘草之缓急，合人参补正，微点姜汁，宣通胃气，代枳、朴之用，合人参最宣胃气，加麦、地、元参，保津液之难保，而又去血结之积聚，姜汁为宣气分之用，当归为宣血中气分之用，再加海参者，海参咸能化坚，甘能补正，按海参之液，数倍于其身，其能补液可知，且蠕动之物，能走络中血分，病久者必入络，故以之为使也。