第1章 卷二·中焦篇(1)

风温温热温疫温毒冬温

一、面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热，不恶寒，日晡益甚者，传至中焦，阳明温病也。脉浮洪躁甚者，白虎汤主之；脉沉数有力，甚则脉体反小而实者，大承气汤主之。暑温、湿温、温疟，不在此例。

阳明之脉荣于面，《伤寒论》谓阳明病面缘缘正赤，火盛必克金，故目白睛亦赤也。语声重浊，金受火刑而音不清也。呼吸俱粗，谓鼻息来去俱粗，其粗也平等，方是实证；若来粗去不粗，去粗来不粗，或竟不粗，则非阳明实证，当细辨之，粗则喘之渐也。大便闭，阳明实也。小便涩，火腑不通，而阴气不化也。口燥渴，火烁津也。舌苔老黄，肺受胃浊，气不化津也（按《灵枢》论诸脏温病，独肺温病有舌苔之明文，余则无有。可见舌苔乃胃中浊气，熏蒸肺脏，肺气不化而然）。甚则黑者，黑，水色也，火极而似水也，又水胜火，大凡五行之极盛，必兼胜己之形。芒刺，苔久不化，热极而起坚硬之刺也；倘刺软者，非实证也。不恶寒，但恶热者，传至中焦，已无肺证，阳明者，两阳合明也，温邪之热，与阳明之热相搏，故但恶热也。或用白虎，或用承气者，证同而脉异也。浮洪躁甚，邪气近表，脉浮者不可下，凡逐邪者，随其所在，就近而逐之，脉浮则出表为顺，故以白虎之金飚以退烦热。若沉小有力，病纯在里，则非下夺不可矣，故主以大承气。按吴又可《温疫论》中云：舌苔边白但见中微黄者，即加大黄，甚不可从。虽云伤寒重在误下，温病重在误汗，即误下不似伤寒之逆之甚，究竟承气非可轻尝之品，故云舌苔老黄，甚则黑有芒刺，脉体沉实，的系燥结痞满，方可用之。

或问：子言温病以手经主治，力辟用足经药之非，今亦云阳明证者何？阳明特非足经乎？曰：阳明如市，胃为十二经之海，土者万物之所归也，诸病未有不过此者。前人云伤寒传足不传手，误也，一人不能分为两截。总之伤寒由毛窍而谿，谿，肉之分理之小者；由谿而谷，谷，肉之分理之大者；由谷而孙络，孙络，络之至细者；由孙络而大络，由大络而经，此经即太阳经也。始太阳，终厥阴，伤寒以足经为主，未始不关手经也。温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。肺病逆传则为心包，上焦病不治，则传中焦，胃与脾也，中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦，温病以手经为主，未始不关足经也。但初受之时，断不可以辛温发其阳耳。盖伤寒伤人身之阳，故喜辛温甘温苦热，以救其阳；温病伤人身之阴，故喜辛凉甘寒甘咸，以救其阴。彼此对勘，自可了然于心目中矣。

白虎汤（方见上焦篇）

大承气汤方

大黄（六钱）芒硝（三钱）厚朴（三钱）枳实（三钱）水八杯，先煮枳、朴，后纳大黄、芒硝，煮取三杯。先服一杯，约二时许，得利止后服，不知，再服一杯，再不知，再服。

方论：此苦辛通降咸以入阴法。承气者，承胃气也。盖胃之为腑，体阳而用阴，若在无病时，本系自然下降，今为邪气蟠踞于中，阻其下降之气，胃虽自欲下降而不能，非药力助之不可，故承气汤通胃结，救胃阴，仍系承胃腑本来下降之气，非有一毫私智穿凿于其间也，故汤名承气。学者若真能透彻此义，则施用承气，自无弊窦。大黄荡涤热结，芒硝入阴软坚，枳实开幽门之不通，厚朴泻中宫之实满（厚朴分量不似《伤寒论》中重用者，治温与治寒不同，畏其燥也）。曰大承气者，合四药而观之，可谓无坚不破，无微不入，故曰大也。非真正实热蔽痼，气血俱结者，不可用也。若去入阴之芒硝，则云小矣；去枳、朴之攻气结，加甘草以和中，则云调胃矣。

【解读】

患风温、温热、温疫、湿毒、冬温等温病的患者，出现面部和眼白发红，说话声音重浊，呼气和吸气都很粗大，大便闭结不通，小便短赤不畅，舌苔呈老黄色，甚至色黑而粗糙起刺，若患者只感觉得恶热，不觉得恶寒，热势亢盛，尤其以下午到傍晚更加显著，这是病邪已传入中焦阳明的见症，称为阳明温病。脉象明显浮洪而躁急的，用白虎汤治疗；脉象沉数而有力，甚至反而表现为小而实的，用大承气汤治疗。至于暑温、湿温、温疟等疾病，则不在这条的讨论范围。

足阳明胃经主要循行于人体面部，所以《伤寒论）指出：阳明病证可见满面通红的症状。根据五行的生克关系，火邪亢盛可以克金，因此属金的眼白在阳明火热上炎时很容易发红。肺也属金，如说话声音重浊不清，则是火热熏灼于肺所致。呼气和吸气都粗大，而且程度相等，这才是实证的表现。假如呼气粗大而吸气不粗，或者吸气粗大而呼气不粗，或者呼吸都不粗大，就不是阳明实证的表现，临床应仔细辨别。气息粗大与气喘不一样，仅前者逐渐发展可以变为气喘。大便闭结不通，是邪热与燥屎结于阳明大肠造成的。小便短涩不畅，是由于邪热影响了小肠的功能，使津液转输失常、膀胱气化不利造成的。口中干燥而渴，是火热消烁津液所致。舌苔呈现老黄色，是因为邪热蒸腾胃中浊气上迫于肺，肺气不能正常输布律液（《灵枢》在论述各脏温病时，只有病邪在肺的温病有舌苔的明文记述，共余各脏都没有明确的记述。由此可见，舌苔是胃中浊气熏蒸肺脏，肺脏不能布化津液而形成的）。病情严重的，舌苔可为黑色，黑色在五行中属水，火热亢盛而舌苔反出现水色的现象被人们称为火极而似水。按五行的生克关系，水能胜火，当五行中的某一行亢盛到极点时，就会出现能够战胜该行的某些症状特点，苔呈黑色就是热极后的表现。有时舌面上会形成坚硬的芒刺，这是舌苔久本消退，邪热极盛时造成的。倘若芒刺柔软，则不是实证。患者如果不恶寒只恶热，是病邪已经传入户焦的反应，此时已没有肺经表证，而成为阳明温病。阳明温病，为手阳明大肠与足阳明胃同病。温为阳邪，其性属热；阳明也属阳，感邪后易于化热化燥，因而温热之邪侵犯阳明后，热势必更加炽烈，患者只感到恶热而不恶寒。对本证的治疗，有的可用白虎汤，有的可用承气汤，临证应依据脉象的不同选择使用。如脉浮洪而躁急的，是阳明胃热炽盛，病位接近于表的现象，不可用攻下法治疗，尤其见到脉浮，一定不能误用攻下。大凡法除病邪，均应根据病邪的所在部位和它们外出的最近路经，采取不同的治疗方法以祛邪外出。脉象浮，提示病邪近于表，如能使病邪从表而去，则较为顺乎自然，所以用白虎汤来消退烦热。如脉象沉小而有力，是病邪完全在里的表现，治疗必须采用攻下的方法，选用大承气汤为主。吴又可在《温疫论》中说：舌苔边缘色白，仅见中间有淡黄色的，就可以在方中加用大黄。这种方法切不可盲目地遵从。虽然有人说伤寒的治疗应着重在防止误用下法，温病的治疗应着重在避免误用汗法，即使温病误用攻下，也不会像伤寒误用攻下后果那么严重。但是，承气汤这类的方剂毕竟不是可以轻易使用的，所以说只有舌苔呈老黄色，甚至黑色而起有芒刺，脉象沉实，确实属于燥结痞满俱备的阳明腑实证时，才可使用承气汤攻下。

也许有人会问：你说温病应当以治疗手经为主，竭力批驳用足经药的错误，现在为什么也谈阳明证呢？足阳明胃的病证难道不是足经吗？我的回答是：阳明胃属土，是人体十二经汇集的地方，被称为十二经之海，就像自然界万物都归聚在土地上那样，所有疾病没有不影响到胃的。前人曾说：伤寒只传足经不传手经。这种说法是错误的，因为人是一个有机的整体，不可能将手经和足经截然划分为两部分。一般来说，伤寒所感受的寒邪由肌表毛窍侵入，先进入皮下腠理缝隙细小的地方，然后进入皮下腠理缝隙较大的部位，再从这里进入络中最细的孙络，由孙络再进入较粗的大络，最后由大络进入经中，这条经就是太阳经。起病从太阳经开始，通过传变，到厥阴经终止，伤寒传变以足经为主，并不是说与手经无关。温病所感受的温邪由口鼻侵入，鼻气与肺相通，口气与胃相通，所以温病多见肺胃病证。如果肺经的病邪发生逆传，就会导致心包病变。上焦病变没有得到控制，就会传入中焦，导致胃与脾的病变，中焦病变没有得到控制，就会传入下焦，造成肝与肾的病变。所以，温病的传变是从上焦开始，到下焦结束，虽以手经的传变为主，但并不是与足经无关。因此，在感受温邪的初期阶段，决不能用辛温之品发散其阳气。伤寒感受寒邪而病，主要损伤人体的阳气，所以治疗宜用辛温、甘湿、苦热的方药效其阳气；温病感受温邪而病，主要耗损人体的阴液，因而治疗宜用辛凉、甘寒、甘咸的方药救其阴液。只要把伤寒和温病的病证性质、临床特点加以比较，自然就会明白两者的区别。

白虎汤（方见上焦篇）

大承气汤方

大黄18克芒硝9克厚朴9克枳实9克

上药加水8杯，先煮枳实、厚朴，然后放入大黄、芒硝，煮取3杯药液。先服1杯，大约4小时，如果大便通畅，就不必再服，若大便不通，再服1杯，服后大便仍不通者，可再服。

方论：该方体现了苦辛通降、咸以入阴的治疗方法。所谓承气，是指承接胃气。胃属腑，体阳而用阴，在没有发生病变的时侯，胃气呈现自然下降的状态。现在，因邪气壅滞大肠，胃气的自然通降受到阻碍，已不可能依靠自身的力量使胃气下降，必须借助药物的力量才能奏效，所以用承气汤祛除肠中的热邪积滞。邪热去除气机通畅，阴液不再受到耗伤，也就达到了救胃阴的目的。该方的作用是承接胃腑本身的下降之气，所以叫做承气汤。我这样解释，决无丝毫自作聪明牵强附会的意思。学医的人如果能深刻理解这其中的道理，在使用承气汤时，就不会因用法不当而产生不良后果。方中大黄能攻逐肠道热结，芒硝能入阴分而软坚，枳实能开通幽门的阻闭，厚朴能除脘腹部的痞实胀满（这里厚朴的用量没有《伤寒论》中那么大，原因是治疗温病与治疗伤寒不同，恐怕温燥的厚朴量大会伤阴）。本方之所以称为大承气汤，是因为方中4味药配伍运用，可以说无坚不破，无微不入，所以称其为“大”。若不是真正的实热郁伏痼结、气血阻滞不通的病证，就不可用大承气汤。如果大承气汤去除入阴分的芒硝，则称为小承气汤；如果去掉疏通气机郁结的枳实、厚朴，加入调和中气的甘草，则称为调胃承气汤。

二、阳明温病，脉浮而促者，减味竹叶石膏汤主之。

脉促，谓数而时止，如趋者遇急，忽一蹶然，其势甚急，故以辛凉透表重剂，逐邪外出则愈。

减味竹叶石膏汤方（辛凉合甘寒法）

竹叶（五钱）石膏（八钱）麦冬（六钱）甘草（三钱）

水八杯，煮取三杯，一时服一杯，约三时令尽。

【解读】

二、阳明温病，如果出现脉象浮而急促的现象，用减味竹叶石膏汤治疗。

脉促，是指脉象至数增加而时有歇止，就好像快步行走的人因走得过快，忽然摔倒一样，病势很急，所以用辛凉清热透邪的重剂，将病邪驱逐于外即可痊愈。

减味竹叶石膏汤方（辛凉合甘寒法）

淡竹叶15克石膏24克麦冬18克甘草9克

上药加水8杯，煮取药液3杯，2小时服l杯，大约6小时服完。

三、阳明温病，诸证悉有而微，脉不浮者，小承气汤微和之。

以阳明温病发端者，指首条所列阳明证而言也，后凡言阳明温病者仿此。诸证悉有，以非下不可，微则未至十分亢害，但以小承气通和胃气则愈，无庸芒硝之软坚也。

【解读】

三、阳明温病，各种症状全部具备（第一条中所列出的）但比较轻微，脉象不浮，治疗可用小承气汤微和胃气。

凡是以阳明温病作为句首的条文，都具有第一条所列出的阳明病证的症状，以下凡称为阳明温病的都不例外。本证具备阳明温病的所有症状，治疗必须用攻下的方法，但因症状轻微，说明邪势尚未达到十分亢盛的程度，因此用小承气汤通利肠腑、和调胃气就能痊愈，不必用芒硝来软坚润躁。

四、阳明温病，汗多谵语，舌苔老黄而干者，宜小承气汤。

汗多，津液散而大便结，苔见干黄，谵语因结粪而然，故宜承气。

【解读】

四、阳明温病，如果出汗多，谓语，舌苔呈老黄色而干燥的，适宜用小承气汤治疗。

出汗较多，必然会耗散津液而导致大便干结，而舌苔干躁色老黄，谵语，都是因为大便干结不通引起的，所以治疗宜用小承气汤攻下。

五、阳明温病，无汗，小便不利，谵语者，先与牛黄丸；不大便，再与调胃承气汤。

无汗而小便不利，则大便未定成硬，谵语之不因燥屎可知。不因燥屎而谵语者，犹系心包络证也，故先与牛黄丸，以开内窍，服牛黄丸，内窍开，大便当下，盖牛黄丸亦有下大便之功能。其仍然不下者，无汗则外不通；大小便俱闭则内不通，邪之深结于阴可知。故取芒硝之咸寒，大黄、甘草之甘苦寒，不取枳、朴之辛燥也。伤寒之谵语，舍燥屎无他证，一则寒邪不兼秽浊，二则由太阳而阳明；温病谵语，有因燥屎，有因邪陷心包，一则温多兼秽，二则自上焦心肺而来，学者常须察识，不可歧路亡羊也。

【解读】

五、阳明温病，不出汗，小便排泄不畅，有谵语的，先给服牛黄丸。如果服药后仍然不大便，再服调胃承气汤。

不出汗而小便不畅利，则大便不一定会干结成燥屎，因而可以知道此时出现的谵语不是肠中有燥屎引起的。肠中无燥屎而出现谵语，应考虑是热入心包所导致的心包络证，所以先给服牛黄丸以清心开窍。如果服牛黄丸后邪热祛除、清窍得开，则大便应随之通畅，因为牛黄丸也有通下大便的功能。如果药后大便仍然不通，就不是热入心包的病证。无汗是由于肌表之气不能疏通；大小便都不通，是体内腑气闭塞造成的，由此可知这是病邪锢结于里的表现。因此，必须用咸寒的芒硝、甘苦寒的大黄和甘草加以治疗，而不可使用枳实、厚朴之类辛燥的药物。伤寒出现谵语，大多是由肠中燥屎所致，一方面由于寒邪多不兼夹秽浊之气，另一方面是由于病邪从足太阳经传入足阳明胃经。温病出现谵语，有的因肠中有燥屎内结，有的因热邪内陷心包。其原因：一是温邪大多兼夹秽浊之气，二是温邪一般先侵犯上焦心肺。学医者临证时必须经常注意辨析识别，不可因辨察不清而致使治疗错误。