胃癌穿孔是指胃癌原发灶发生的急性穿孔，是胃癌晚期的严重并发症之一，属少见急腹症。Bechet根据尸体解剖材料证实，拿破仑一世于1821年在圣赫勒拿岛就死于胃癌穿孔，这是最早关于胃癌穿孔的报道。胃癌穿孔在胃癌中的发生率为0. 49%～4%，平均1%，占胃穿孔的4. 3%～13. 1%。由于患者发病前常无特异性的临床表现，发病时的临床表现又与良性胃十二指肠溃疡穿孔相似，因此术前诊断比较困难。

研究发现发生穿孔的胃癌细胞内前缘胶原酶或水解酶含量较高，对肿瘤内胶原纤维和浆膜有很强的侵蚀性，因此浸润能力较强。其次，这些类型胃癌组织内的新生血管在形态和功能上不成熟，许多血管扭曲、变细甚至被闭塞，影响了肿瘤的血液供应。而且有研究测量了癌肿不同部位的血流量，结果发现胃癌中央血流量比癌肿边缘明显减少。正是由于以上原因，这些胃癌中央组织容易坏死脱落而形成穿孔。

胃癌穿孔的病例均为进展期的胃癌，癌组织均已侵犯浆膜。按Borrmann对胃癌的分型，胃癌穿孔多发生在Ⅱ、Ⅲ型。按TNM分期，Ⅲ、Ⅳ期多见。组织学大多为未分化癌或低分化腺癌，恶性程度较高。癌肿部位以胃体和胃窦最常见，穿孔部位以前壁、小弯最多见。

Aird将胃癌穿孔按临床表现分为两种类型:①暴发型或典型穿孔:表现为急性泛发性腹膜炎。②静止型或局限型:呈现局限性腹膜炎或隐性表现。第一型占三分之二。胃癌穿孔包裹、脓肿形成、穿通邻近脏器等约占胃癌穿孔的10%。胃癌穿通其他脏器者，以由大弯穿向横结肠者最常见。

虽然胃癌穿孔的根本原因是胃癌发生发展的结果，但各种导致胃内压增高的因素诱发了胃癌穿孔:胃肠钡餐透视、纤维胃镜检查、饱食、恶心呕吐、洗胃、胃癌破溃出血及幽门梗阻等。胃壁由于癌肿浸润而僵硬，幽门梗阻或肿瘤破溃出血极易引起胃内压增高而导致胃癌穿孔。

有国内学者报道，胃癌穿孔平均年龄为61岁，男女性别之比约2∶1。穿孔前患者表现出不同程度的消瘦、乏力、精神不振、食欲减退、不规律的上腹部疼痛、黑便、贫血和低蛋白血症等胃癌表现。穿孔发作时表现为与良性溃疡病穿孔类似的突发性上腹部剧烈疼痛，查体可见明显的腹膜刺激征和肠鸣音减弱、消失。大多数患者可出现膈下游离气体，实验室检查可见白细胞升高、贫血及低蛋白血症等表现。

临床分型:①急性穿孔，突然发病，呈现急性泛发性腹膜炎;②慢性穿孔或隐性穿孔，发病缓慢，可有局限性压痛或包块;③穿通其他脏器，以穿通横结肠最常见，表现呕吐粪样物、嗳气有粪臭、大量腹泻等。

胃癌急性穿孔术前诊断困难，误诊率较高(近70%)。但对近期有消瘦、胃部不适、出血等病史的中老年患者，当出现溃疡病急性穿孔的症状和体征时，应考虑有胃癌穿孔的可能。

( 1)年龄在45岁以上，近期有胃部不适病史，特别是在一年以内者，突然发生急性泛发性腹膜炎者。

( 2)有胃溃疡病史者，在近期症状加重，规律性症状发生改变，或者疼痛性状发生变化，内科疗法不缓解，而突然发生急性腹膜炎者。

( 3)穿孔前有上腹部不适、食欲缺乏、食后胃区膨闷胀饱、消瘦、贫血等症状及上消化道出血或大便隐血阳性者，特别是50岁以上的老年患者。

( 4)腹腔穿刺或胃管内有咖啡色或血性液体。

( 5)术前体检或超声检查发现左侧锁骨上淋巴结肿大、上腹部肿块或肝脏、盆腔有实质性占位病变。

( 6)穿孔前已确诊为胃癌，在择期手术前突然出现上消化道穿孔的临床表现。

下述术中所见之征象有助于对胃癌穿孔的判定。

( 1)周围转移灶:主要是胃周围淋巴结转移、腹膜转移及邻近脏器浸润粘连，这是术中判断胃癌穿孔的重要依据。

( 2)穿孔部位:胃溃疡急性穿孔多见于幽门窦部，其他部位少见，而胃癌穿孔虽然亦多见于幽门窦部，但胃体及胃底贲门部穿孔较胃溃疡多见。

( 3)穿孔大小:胃癌穿孔大多在0. 5cm以上，穿孔边缘不规则、质硬。

( 4)穿孔部肿块:胃癌穿孔肿块直径多在2. 5cm以上，肿块厚而脆并向周围浸润性生长。浆膜面多不平整，甚至出现瘤结节。

( 5)腹腔积液性状:胃癌穿孔腹腔积液多呈咖啡色或血性。

( 6)胃溃疡癌变穿孔的癌巢位于溃疡边缘，故在手术中，对于可疑病例在溃疡边缘应多处取材活检，大网膜淋巴结及周围淋巴结在手术中做病理检查，对于确定诊断也是必要的。

胃癌穿孔的孔径一般较大，很难自行愈合。因此，胃癌穿孔一经确诊，应立即手术治疗。既往认为胃癌穿孔意味着癌细胞已在腹腔广泛播散，且大部分患者因肿瘤消耗已存在贫血、低蛋白血症等情况，腹腔感染更加重了病情。由于判定患者预后不良，因此治疗上多采取保守的单纯穿孔修补术。但由于肿瘤组织较脆而韧性低，穿孔后周围胃壁炎性水肿，缝合后很容易造成穿孔处撕裂，导致穿孔扩大。而且胃癌穿孔患者往往合并幽门梗阻，胃内压力较高，单纯穿孔修补术后很容易再次出现穿孔和出血，往往需要再次手术治疗。同时大量研究表明:如果条件允许，根治性或姑息性胃切除手术会使患者更加受益，因此目前胃癌穿孔的手术治疗越来越积极，具体的手术方法的选择如下:

胃癌根治性切除术是唯一可能治愈胃癌的手术方式，胃癌穿孔患者行根治性手术的术后生存期明显长于姑息性手术患者。Gertsch等认为，对胃癌穿孔患者急诊行根治性胃切除术与择期手术相比，患者生存期无统计学差异，但应严格掌握适应证。不应把胃癌穿孔一律看成是胃癌晚期，而放弃根治手术的机会。对待胃癌穿孔的治疗，应像对待胃癌的治疗一样，采取积极的态度。因此对全身情况良好、穿孔时间短、腹腔污染轻、无远处转移者，应行根治性手术，常能够取得满意的疗效。

对于病情较晚或已有远处转移的胃癌患者，目前认为姑息性胃切除术可减轻机体的肿瘤负荷，有利于提高术后化疗及生物治疗等综合治疗的疗效，并可以提高生活质量。这同样适用于胃癌穿孔患者的治疗，虽然姑息性切除手术是不彻底的，但可减少肿瘤再穿孔及再出血发生的可能性。因此，对于病灶能够切除的患者应尽可能给予切除。

对于不适合一期切除，但预计可能行二期切除的病例，可先行穿孔修补术。术后加强抗感染、营养支持及输血等治疗，在术后2～3周行二期胃切除术。如果条件允许，在二次手术前可考虑进行新辅助化疗。

如穿孔时间长(＞24小时)、腹腔感染重、中毒症状明显、高龄、全身状况较差，或伴有心、肺、肝、肾等脏器严重基础疾病而不能耐受较大手术及无法切除的胃癌穿孔患者，可以考虑行单纯穿孔修补术。由于胃癌穿孔较大，且癌块组织脆弱，因此穿孔修补宜用大网膜修补。如果没有大网膜可利用，亦可采用镰状韧带进行修补。为便于术后管理和减少并发症，可以同时行胃造瘘和空肠营养管植入。术后情况允许，可行化疗。

胃癌穿孔手术的预后取决于:术前的全身状态、基础疾病的严重程度及手术治疗是否及时。手术方案的确定应建立在对病情全面分析的基础上，这才能最大限度减少并发症、降低病死率、延长患者生存期。