腹腔脓肿是由于脓液在腹腔内积聚，由肠袢、内脏、肠壁、网膜和肠系膜等粘连包裹，与游离腹腔隔离形成，多由于腹内器官穿孔或炎症所继发，也可发生于任何化脓性腹膜炎之后。腹腔脓肿多根据脓肿发生的部位来命名。

腹腔脓肿一般可分为腹腔内脓肿及腹膜后脓肿两大类(表2-1)。在这两类脓肿中，腹膜后脓肿发生后常表现腰部或下腹痛，患者可有寒战、发热、食欲缺乏、体重减轻以及跛行等。检查时常有全身感染的征象，如发热、白细胞增多等，但却没有腹膜炎体征。这类脓肿常被误诊，也可导致败血症或死亡。在本章中所阐述的腹腔脓肿重点指腹腔内的脓肿，它们多发生在腹膜炎之后，少数病例也可无腹膜炎。在腹腔脓肿中最重要的为膈下脓肿、肠间脓肿及盆腔脓肿等。

膈下脓肿主要是指横结肠以上、膈肌以下的任何部位的脓肿，细分起来可见表2-2。

有大约5%～10%的膈下脓肿，不论是原发性或是继发性，原因不明，没有任何全身感染、外伤、穿孔或手术的历史。这类脓肿的诊断常较困难，因此病死率也较高，应予重视。

膈下脓肿的病因很多，比较常见的是发生于腹膜炎之后，例如胃肠穿孔、阑尾穿孔或闭合性腹部损伤手术后残留等。但是由于右上腹及左上腹器官及病变情况的不同，此两处脓肿的情况又有所区别。右膈下脓肿又可发生于肝脓肿穿破之后，此时可无腹膜炎经过。左膈下脓肿多见上腹部的胃、脾、胰腺手术后或在胰腺炎以后发生，可有或无腹膜炎的过程。

膈下脓肿发生的时间常难预测，有的病例在腹膜炎体征已经消除，但体温仍不下降，提示有膈下脓肿发生的可能。另有一些患者特别是抗生素治疗显示十分有效者，常可有一段症状改善时期，数日至数周不等，以后再次出现发热，当排除了切口感染、肺不张、尿路感染、静脉炎或其他腹内感染时，应注意膈下脓肿的可能。

由于解剖的特点，虽然膈下脓肿常形成一个闭合间隙的脓肿而且引起感染的全身症状，但是局部体征常不明显，这是因为其位置深在，体检常不能发现异常，而且又不与某些空腔器官接触，因此也不引起胃肠刺激症状。引起患者多有寒战、弛张热、出汗、食欲减退等症状。有的患者可有肋缘或肩部疼痛，尤以咳嗽或呼吸时为甚。有的患者由于膈肌刺激表现有呃逆。有的主诉有上腹痛、胸痛及腰痛，这些症状并不普遍。有的患者除高热带来的症状外没有任何局部症状。

体检时，当脓肿位于深部，可无明显局部体征。但如果脓肿位于前部或于肝下时，多可在季肋下、心窝部或下胸壁处有触痛。有的病例可触到肝脏并有压痛，也有部分患者仅感到上腹膨满。叩诊时部分患者可发现肝浊音界上移(右侧)或在左侧有较大范围呈浊音。胸壁叩诊可有叩击痛。腹部其余地方通常无明显体征，除非同时合并其他腹腔脓肿。

下列一些检查有助于膈下脓肿的诊断。

在多种位置或方向的X线透视对显示膈下脓肿的存在极为有效。常见的征象有基底肺不张及充血，患侧膈肌升高，呼吸时膈肌运动减弱、消失。左膈下脓肿可见胃底受压下降移位;脓肿含气者可有液-气平面。

具有经济、简便、准确性高的优点，可以帮助确定脓肿部位、大小和数目，还可以在超声引导下行脓肿穿刺检查或置管引流。

CT检查对膈下脓肿的诊断和定位相当准确，而且较好地显示脓肿范围及其与周围脏器的关系;对肝下间隙脓肿、肠气较多者诊断价值优于B超。

较大的左侧膈下脓肿或右侧肝下脓肿可对胃或十二指肠产生某种程度的压迫，从而在钡餐检查时发现胃或十二指肠的移位。有的在胃小弯的脓肿可引起类似淋巴瘤的征象。

对腹膜炎后疑有膈下脓肿者，在进行上述检查特别是胸腹部透视、CT显示异常改变或超声显示有液性暗区时均应在相应部位做诊断性穿刺，如果吸出脓液则可确定诊断及决定治疗。穿刺液均应做细菌学检查和药敏试验。

膈下脓肿的治疗主要为手术切开引流或穿刺引流。同时要加强支持治疗，包括补液、输血、营养支持和抗生素的应用。对于由阿米巴性肝脓肿穿破形成的膈下脓肿，只要不合并细菌感染就不要切开，如合并细菌感染可考虑切开引流。

经皮穿刺引流术:由于近些年来介入放射医学和超声引导下的穿刺或置管技术日臻成熟，多数患者经穿刺引流结合抗生素治疗，均能治愈，已成为膈下脓肿的主要治疗方法。其优点是创伤小，可在局麻下进行，一般不污染游离腹腔，并且引流效果较好等。适应证:与体壁靠近的、局限单房性脓肿。对于部分右侧肝下脓肿，甚至可经皮经肝穿刺引流，但有引起血行感染的可能。

切开引流术:目前应用已较少。术前应常规超声或CT检查确定脓肿的部位和数目，根据脓肿的部位选择适当的切口，选择的原则是要达到引流通畅。

适用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前及左膈下靠前的脓肿。此途径较为安全而最常用。沿前肋缘下切口，切开腹壁各层至腹膜外，沿腹膜外层向上分离，接近脓肿，穿刺吸出脓液后沿穿刺方向和途径进入脓腔。

适用于肝右叶下、左膈下靠后的脓肿。在第12肋下缘做切口，骨膜下切除12肋，平第1腰椎横行切开肋骨床，然后进入腹膜后间隙。检查肝下、肝后有无脓肿，左侧检查脾下、脾后有无脓肿。穿刺吸出脓液后再切开脓腔。

适用于右侧肝上或左侧膈下靠后脓肿。约在腋后线、切除第10肋一段而直接到达脓肿。由于在这个水平有进入胸腔可能，故在切除肋骨后，宜将切除了肋骨的肋骨床四周用丝线做深缝合以便在切开胸壁膈肌时不致与胸腔相通，或者在切开前人为造成胸膜粘连。

在进行膈下脓肿的引流术时一定要保持引流通畅，需采用胶管加压或不加压吸引。由于这类脓肿不易闭合，因此引流管不应过早拔除，否则极易复发。切开引流后，全身症状多能迅速改善，如果中毒症状不能很快改善，或在改善一段时间后再次出现症状，则应注意是否为:脓肿引流不畅，出现其他膈下脓肿，胸部出现感染等。

这是另一种比较常见的腹腔脓肿，多发生于弥漫性或限局性腹膜炎之后或开放性肠道手术后污染所致。由于重力作用，脓液多积聚于最低位即直肠膀胱陷窝或直肠子宫陷窝，因此通畅可通过直肠指诊而发现。如果脓液聚集较多、脓肿较大，则可自耻骨上反映出来，脓肿也可延伸至一侧或两侧髂窝或更高位。

发生盆腔脓肿后，患者除有发热等全身症状外，主要表现为直肠刺激症状如里急后重感、腹泻或排黏液便等。直肠指诊可触及一炎性肿物突向直肠，有明显压痛及波动感。由于脓液多沉于下方使小肠常浮于其上，因此很少发生肠梗阻，但有时由于脓液较多，致使脓肿向上扩展压迫肠管可引起肠梗阻。

与盆腔脓肿相似的是盆腔蜂窝织炎，它可在盆部引起疼痛及全身中毒症状，也会引起里急后重、腹痛、膀胱刺激征等。但它的治疗原则与盆腔脓肿不大一样，虽然它也与其他炎症一样需要抗生素治疗，但一般来说不需要手术治疗。多数情况下它可自行吸收，因此应与盆腔脓肿相鉴别。主要特点是在直肠指诊时可触及一炎性硬性肿物，有明显压痛但无波动感。影像学检查则更具鉴别意义。

较小的盆腔脓肿或脓肿尚未形成时，可采用非手术治疗，包括抗生素、温水坐浴、物理疗法等。较大脓肿需手术切开引流。引流多采用经直肠切开。采用鞍麻或硬膜外麻醉，取截石位。用肛门镜显露直肠前壁，清洁消毒后，以示指触及波动处，穿刺吸出脓液后循穿刺针切开一小口，用血管钳扩大切口，并以手指分离脓肿内间隔，但勿破坏已包裹的脓肿壁，排出脓液，然后放置胶皮管引流。已婚妇女也可经阴道后穹隆穿刺后切开引流。

注意事项:首先行直肠指诊时若发现为炎性肿块，勿匆忙切开，否则造成不必要污染或损伤肠管。当脓肿显示有波动时必须在穿刺明确为脓液后方可切开，因为偶尔可能因小肠粘连于盆底。穿刺若为小肠液切不可贸然切开。手术前应留置导尿管排空膀胱，以免术中损伤膀胱。有时脓肿位置高并突出于耻骨上，且直肠膀胱陷窝无明显隆起之脓肿时，则应在耻骨上切开引流。

肠间脓肿是指脓液被包裹在肠管、肠系膜、网膜之间的脓肿，主要发生于腹膜炎，较前两种脓肿少见。可以单发也可多发。由于脓肿壁常有小肠袢，故常引起肠管刺激及腹泻、肠出血、肠梗阻。腹部立位腹平片可见肠壁间距增宽及局部肠管积气，也可见小肠液-气平面。超声可探及液性暗区。CT可较好地显示脓肿范围及其与周围脏器的关系。较小的脓肿或全身中毒症状不重者，可采取非手术治疗，包括抗生素、物理疗法及全身支持治疗等。部分脓肿自行穿破肠腔或膀胱形成内瘘。若脓肿较大、全身中毒症状较重，或非手术治疗无效，或发生肠梗阻时，应手术治疗，解除梗阻，清除脓液并行引流术。此病进行手术时，极易分破肠管造成肠瘘，因此手术必须小心仔细，若肠袢损伤严重应予以切除或行肠造瘘术。部分脓肿较为局限、单房且靠近腹壁，也可采用超声引导下穿刺引流术。

尚有一些腹腔脓肿(如髂窝脓肿、结肠旁脓肿等多见于右侧)，常发生于阑尾穿孔或胃十二指肠穿孔后，有时也发生于结肠癌或憩室炎穿孔后。这类脓肿往往在局部表现有压痛性肿物，若近前腹壁时，可引起局部肌紧张，诊断多较易。治疗宜根据脓肿发生的原因及大小而考虑。若脓肿较大且原发病未被局限，则应迅速手术治疗。若脓肿小而限局时，可先试行非手术治疗，有时脓肿可自行吸收而消失。