在某些患者，尤其是一般情况较差、伴有免疫抑制或已有脏器功能障碍的患者，腹膜炎(主要是继发性腹膜炎)经规范治疗(包括手术和抗感染药物治疗)后腹腔感染持续存在，或缓解后又反复发作，形成临床上特别难处理的顽固性腹腔感染，此类腹腔感染已不具备原有腹膜炎的典型临床特征和对治疗的反应，有人称其为第三型腹膜炎( tertiary peritonitis，TP)。随着人们对腹膜炎发生和发展的进一步认识，第三型腹膜炎由于其特殊的病理过程和较高的病死率，近年来引起了人们的重视。但是，自1990年Rotstein等提出第三型腹膜炎的概念以来，对第三型腹膜炎的认识也存在争论，国内外学者对其描述角度也不同，尚无统一的定义，总体上第三型腹膜炎有如下几个特点:①多发生于病情危重或伴有免疫功能低下患者;②腹膜炎经规范治疗(包括手术和抗感染药物治疗)后腹腔感染不能完全缓解，或缓解后又反复发作;③第三型腹膜炎的腹腔积液细菌培养阳性率极低，甚至无菌生长;其病原菌谱与院内感染的菌谱相似。

国内有人报告第三型腹膜炎占所有腹膜炎患者的2. 46%;国外一份回顾性研究报告在外科ICU大约20%的腹腔内感染患者将发展为第三型腹膜炎，而且第三型腹膜炎更经常发生于腹腔院内感染患者，尤其是重症坏死性胰腺炎患者。

第三型腹膜炎的腹腔液细菌培养阳性率很低，有时甚至为阴性。培养出的致病菌多为耐药菌，常交替培养出多种细菌，也多是肠球菌、表皮葡萄球菌、假单胞菌属、念珠球菌等一些条件致病菌和对抗生素耐受的革兰阴性菌。

第三型腹膜炎与原发性和继发性腹膜炎一样，其发病是细菌污染的程度、细菌的毒力及多种菌群的协同作用、一些促使细菌繁殖的因素的存在、宿主的反应能力、医疗干预等多种因素综合作用的结果。第三型腹膜炎多发生于危重症患者，这与彻底清除腹腔内感染能力的缺乏有关。一方面是由于患者自身的原因，如患者免疫功能低下或同时存在一些伴随的疾病、一些手术难以控制的感染;另一方面，医源性的原因也可能存在，如吻合口瘘、不合理的抗生素治疗等均可导致腹膜炎的复发和第三型腹膜炎的发生。腹膜的防御功能受损也是第三型腹膜炎发生机制之一，在原发性腹膜炎和继发性腹膜炎中腹膜通过稀释中和、吸收清除、吞噬、包裹等机制发挥了局限感染甚至清除的作用。但是在第三型腹膜炎中，腹膜的防御作用严重受损，腹膜炎症很难被局限而呈弥漫性。但腹膜的防御功能严重受损的具体机制尚不完全明确，有证据表明先前存在的腹膜感染或其他系统的感染可能与此有关。在一个鼠类的实验模型中显示，先前存在的皮下脓肿极大地损伤了腹膜对抗大肠埃希菌的能力。ICU的重症患者由于存在与导管有关的感染和院内感染，削弱了腹膜的防御功能，也增加了第三型腹膜炎的发生。第三型腹膜炎也与肠道菌群移位有关，内毒素血症、休克使肠道黏膜机械屏障受损，导致肠道内大量菌群移位。

在继发性腹膜炎治疗的过程中，有很多危险因素导致治疗失败而发展为第三型腹膜炎。国外有学者认为营养不良、低蛋白血症、高APACHEⅡ评分、病原菌出现耐药性、器官功能衰竭与继发性腹膜炎治疗失败密切相关，是发生第三型腹膜炎的主要危险因素;而且年龄、高APACHEⅡ评分和MPI评分( Mannheim Peritonitis Index)、真菌感染、合并一种以上的微生物感染是发生第三型腹膜炎的预测因子。国内有学者提出了第三型腹膜炎的危险因素，包括严重腹部创伤、腹部大手术、继发性腹膜炎、腹腔内脓肿、手术后器官功能衰竭、年龄＞40岁、耐药细菌感染、应用抗生素≥7天、应用抗生素≥3种、糖尿病、恶性肿瘤、营养不良、胃肠外营养支持、血糖＞11. 1mmol/L;如存在3项危险因素则为高危病例。

除继发性腹膜炎共有的全身症状和腹部体征外，第三型腹膜炎患者的全身症状更明显，主要表现为低灌注、感染性休克、高代谢状态、多器官功能衰竭。多数患者可有发热，体温波动在38～39℃之间，较少超过39. 5℃。腹痛与腹膜刺激征不如原发性或继发性腹膜炎明显，脓液少而稀薄。白细胞计数通常不高。这可能与患者体质差，免疫力降低和感染细菌毒力较低有关。尽管有潜在脓毒症的指征，但CT检查和剖腹探查均难以确定局部感染源。

目前对第三型腹膜炎尚无统一的诊断标准，以下几点可供参考:①腹膜炎患者;②积极治疗72小时无明显好转且有脓毒症表现;③剖腹探查腹腔内无局限性感染灶，只可见散在的稀薄淡血性液;④超过30%的患者血培养有阳性结果。

由于第三型腹膜炎常发生在原发性腹膜炎或继发性腹膜炎处理的后期，此时患者常已发生细菌耐药和条件致病菌的感染，且全身免疫力低，甚至有器官功能衰竭的发生。这种情况下，治疗是非常棘手的，死亡率也很高。因此预防就显得非常重要，在处理原发性腹膜炎或继发性腹膜炎的同时应注意各种危险因素的处理以避免第三型腹膜炎的发生。其治疗主要包括支持治疗、感染控制和手术治疗等。

全身性生理支持应该贯穿第三型腹膜炎治疗的全程。维持水电解质平衡及循环稳定;维护脏器生理功能及全身氧供;早期进食、给予膳食纤维、补充谷氨酞胺，保护胃肠黏膜免致萎缩，保持肠道菌群平衡、减少细菌易位和肠源性感染的发生，在应激期过后进行营养支持，纠正低蛋白血症和营养不良。

抗生素的应用虽然存在争议，主要是选择降阶梯治疗还是升阶梯治疗意见不统一。但大多数学者还是主张降阶梯治疗，而且根据腹腔液及血液的细菌培养结果选择抗生素的应用。同时抗生素的应用方式也是很重要的。在尚未发展为第三型腹膜炎时，开始抗感染治疗时根据不同部位腹腔细菌感染经验选用单一、广谱、强效的抗生素，以尽可能覆盖可能导致感染的病菌。48～72小时根据微生物检查和药敏结果调整抗生素的使用，一旦病原菌明确，应立即换用敏感的窄谱抗生素。要根据药物动力学和药效学原则应用抗生素，β-内酰胺类抗生素抗菌效果取决于最低抑菌浓度的维持时间，而不是峰浓度，因而应增加1天内的用药次数，氨基糖苷类则相反，应全天一次给予有效剂量。在高危患者，还可预防性使用抗真菌药。

第三型腹膜炎的患者病情严重，常伴有MOF，而且其感染灶往往不是单一的，而是呈散在的、局限不完全的小病灶。感染源的控制首先应尽可能明确感染灶的部位。如果能用损伤小的方式控制的感染源尽可能采用损伤小的措施，如经皮穿刺引流等。对于需手术治疗的患者，需注意一次手术常难以彻底清除，须多次手术。因此，有学者提出有计划的开腹手术治疗;计划性的多次开腹术和腹腔灌洗虽然对机体的创伤大，但在无局限性感染的情况下又是利大于弊的。目前国外已就多次开腹研究出了多种关腹的生物材料，极大地减轻了对机体的打击。在须行多次手术的第三型腹膜炎患者中，注意经常会有吻合口缝线的断裂和吻合口瘘的发生，使腹膜的炎症反应进一步恶化。

第三型腹膜炎患者全身抵抗力差，在西医治疗的基础上结合中医治疗可以收到较好的效果。中医从整体的辨证观点出发，以全身治疗为主。中医认为，腹膜炎主症在于气滞、血瘀、实热和热瘀并存，治则常用清热解毒、通里攻下、活血化瘀之法，从增进患者体质和免疫力入手，改善多器官功能，促进炎症的吸收和消散。

第三型腹膜炎病程持久而反复，炎症不容易局限，也不容易吸收和消散，极易发展为MODS。急性呼吸功能衰竭往往是第三型腹膜炎时最先出现的器官衰竭。第三型腹膜炎的预后极差，国外文献报道其病死率达19%～64%;国内报道其MODS的发病率和病死率分别为68. 2%～74. 9%和45. 2%～54. 9%。目前有争议的问题是第三型腹膜炎究竟是死亡的原因，还是危重患者晚期出现免疫耐受的结果。国外一项回顾性研究中多因素分析发现年龄、APACHEⅡ评分、脑血管疾病、恶性肿瘤、腹膜透析、肝脏疾病等是死亡的预测因素，经相关变异调整后分析，第三型腹膜炎与死亡并无明显的关联。由此可见这些患者的死亡原因很可能不是第三型腹膜炎，而只是这些患者死亡时已感染第三型腹膜炎。