第四节 病史采集

急腹症患者病情紧急甚至危重,需要接诊医生早期诊断并及时处理。询问病史必须做到详尽、客观、确切,但又要抓住重点。做到重要病史不遗漏,收集的资料准确可靠。着重了解有关腹痛的一切情况,以及与腹痛有关的其他情况。重要的阴性症状同样要注意。女性患者应询问月经史。
一、性别与年龄
注意患者的性别与年龄,往往有助于某些急腹症的真谛。例如,急性阑尾炎、溃疡病穿孔、肠扭转等男性多于女性,而胆道疾患、胰腺炎等女性略多于男性。某些急腹症也有好发年龄之不同。一般而言,婴儿期以先天性胆道或肠道畸形多见。幼儿期以急性肠套叠、腹股沟嵌顿疝等为多见。儿童期以胆道蛔虫病、肠伤寒穿孔等多见。急性阑尾炎、溃疡病穿孔、肠扭转、腹部外伤等则青壮年居多。老年期以慢性胆囊炎急性发作、胃癌并发出血或穿孔、肠肿瘤并发肠梗阻、乙状结肠扭转等多见。
二、发病诱因
仔细了解发病原因,往往有助于诊断。小儿肠套叠多在突然改变饮食、增加饮食后引起。腹部外伤史有助于内脏损伤的诊断。胆囊炎、胆石症常发生于油腻饮食后;急性胰腺炎常与过食或过量饮酒有关;为十二指肠穿孔在饮食后多见,剧烈运动后突然腹痛应考虑肠扭转之可能。嵌顿性腹外应多与腹内压增加的因素(婴儿啼哭、用力过猛、便秘、咳嗽等)有关。
三、病情特点
急腹症的主要临床表现有腹痛、恶心呕吐、腹胀、大小便异常、发热寒战、黄疸等,但各病的反应不全一致,有各自的特点。

(一)腹痛

开始腹痛至就诊的准确时间:溃疡病急性穿孔可以很快出现广泛的上腹痛,随之蔓延至全腹,特别是消化道内容物沿升结肠侧沟波及右下腹,而急性阑尾炎并发穿孔一般在24小时以后。

1.腹痛部位

一般说来,腹痛部位,即器官病变所在的部位。例如胃、十二指肠、胆道、胰腺的病变一般表现为上腹正中疼痛,小肠、阑尾、右侧结肠引起的腹痛多在脐周围,左侧结肠、盆腔器官引起的腹痛主要为下腹。随着病情发展,腹痛渐移向病变部位,最终以病变部位的腹痛最为明显。例如阑尾炎的疼痛在右下腹,胆囊炎在右上腹,胰腺炎在上腹部偏左侧。然而,在急性阑尾炎早期,腹痛可开始与上腹,肠系膜病变尚表现为腰背部痛。

2.腹痛性质

阵发性腹痛为空腔脏器的平滑肌痉挛或阻塞性病变所致。绞痛是最严重的一种。其中,有肠绞痛(位于脐周)、胆绞痛(位于右上腹,常向右肩放散)和肾绞痛(位于腰部,向腹股沟、外生殖器即大腿内侧放散)三种。持续性腹痛表示腹内器官有进行性病理损害,如急性炎症、血运障碍、器官出血即肿瘤的侵犯等。持续性腹痛伴有阵发性加重常表示上述两种情况同时存在,例如绞窄性肠梗阻,兼有肠袢缺血和近侧肠管痉挛性蠕动,胆囊结石合并急性胆囊炎也可以有这种表现。

3.腹痛放射

某些部位所表现的特殊牵涉痛对诊断很有帮助,例如急性胆囊炎牵涉右肩背疼痛,输尿管结石牵涉大腿内侧或阴部疼痛等。

4.腹痛强度

与刺激物的强度、病理性质及患者的敏感性有关。缺少客观的指标。一般来说空腔脏器穿孔,腹痛多很剧烈,平滑肌的痉挛也很剧烈,但在间歇期则无明显症状。炎症发病初期腹痛常较轻,随着炎症发展,腹痛亦加重。

5.腹痛与其他症状之间的关系

急腹症中各种症状的出现顺序有一定的诊断意义。一般内科疾病引起的急腹症,先有发热,后出现腹痛或伴有腹泻;外科疾病引起者多先有腹痛,后出现发热或恶心呕吐。一种急腹症,也可因病变的特点而出现不同的症状,如痛、呕、胀、闭是急性肠梗阻的症状,但高位肠梗阻呕吐重、腹胀轻,低位肠梗阻则腹胀重,呕吐轻。

(二)恶心呕吐

多在腹痛发生不久出现。常见有反射性恶心吸吐,发生于急腹症的早期;梗阻性恶心呕吐,因肠管通过障碍所致。在分析恶心呕吐时,要注意以下几方面:

1.恶心呕吐的程度

与腹内病变的程度有关。病变轻可无恶心呕吐;病变重恶心呕吐重;频频干呕,为一种危象。

2.呕吐的内容物

吐出物为胃内容物,多为反射性呕吐或胃部病变;含有胆汁者,多为胆胰疾病或高位肠梗阻;粪臭样吐出物,呕吐量较大,为低位肠梗阻;呕血或咖啡样物为上消化道出血;肠蛔虫并发症,常有吐蛔现象。

3.呕吐与其他症状的关系

胃十二指肠疾病常在呕吐后腹痛缓解,而胆胰疾病则呕吐后腹痛不缓解;呕吐伴有黄疸者,多为肝胆胰疾病;呕吐伴有休克者,见于肠绞窄或急性腹膜炎;呕吐板发热者,应先除外传染病,再考虑腹内炎性疾病。

(三)腹胀

临床上以全腹胀为多见,但也有局限性腹胀,见于病变局限在腹腔某一部位,如上腹胀多为胃、十二指肠梗阻,中下腹胀或左右不对称的腹胀,见于闭袢性肠梗阻、肠扭转或腹内占位性病变。

1.胃肠道梗阻引起的腹胀

常伴有阵发性腹痛,腹部可有肠形或蠕动波。

2.腹腔炎症引起的腹胀

常伴有持续性胀痛,肠音减弱或消失,X线可见肠胀气。

3.腹腔积液引起的腹胀

腹部叩诊有移动性浊音,腹腔穿刺对腹腔积液的原因及性质判断很有帮助。

(四)排便异常

1.大便异常

有便秘、腹泻、便血或黑便。便秘在急腹症中最为常见,多见于腹腔炎症和胃肠道梗阻。腹泻多见于内科急腹症,但外科疾病如盆腔炎症或盆腔脓肿、肠套叠和肠系膜血栓等也出现腹泻。便血或黑便为消化道出血,鲜血便多由下消化道即肛门疾病引起,黑便或柏油样便则多来自上消化道疾病。

2.小便异常

有排尿困难即尿频、尿急、尿血。排尿困难见于尿道梗阻,如尿潴留、前列腺肥大等;尿频、尿急、尿血伴有腰部或侧腹部绞痛,多为泌尿系结石病。

(五)其他

发热或寒战也是炎性急腹症的表现之一,能反映腹腔炎症的程度,寒战是菌血症的表现,可见于某些严重的急腹症,如急性梗阻性化脓性胆管炎。梗阻性黄疸见于肝胆胰疾病,但需与肝细胞性黄疸进行鉴别。
四、既往病史
多数急腹症患者可找到一些有价值的诊断根据。某些急腹症可能与全身疾病有关,如心脏瓣膜疾病发生剧烈腹痛,可能是肠系膜血管栓塞,严重烧伤或颅脑损伤后发生消化道出血,可能是应激性溃疡。某些急腹症常常是原腹腔疾病的急性转化,如溃疡病出现弥漫性腹膜炎,多为溃疡病急性穿孔,有腹部手术史的患者出现肠梗阻,多为粘连性肠梗阻,慢性腹泻患者,可转化为肠穿孔或肝脓肿,急性胆囊炎及胆管炎的患者可有胆绞痛史或胆道手术史。
五、月经、结婚史
对患急性腹痛的女性患者,要注意询问月经与结婚史。停经1~2月出现急性腹痛伴有休克,应考虑异位妊娠破裂。两次月经之间出现腹痛,应考虑卵巢滤泡破裂。

(金红旭)