第三节　腹部急症症状学

症状学( symptomatology)是研究症状的识别、发生机制、临床表现特点以及其在诊断中的作用的一门科学。是医生向患者进行疾病调查的第一步，是问诊的主要内容，是诊断、鉴别诊断的重要线索和主要依据，也是反映病情的重要指标之一。疾病的症状很多，同一疾病可有不同的症状，不同的疾病又可以有某些相同的症状。因此，在诊断疾病时必须结合临床所有资料，综合分析，切忌单凭某一个或者几个症状而作出诊断。
腹部疾病相关的症状很多，发热、黄疸、腹部包块等虽然也是腹部疾病常见症状，但在急腹症中常为伴发症状，在这里仅对与急腹症密切相关的腹痛、呕吐、腹胀、急性腹泻、呕血与便血等症状进行一一阐述。
一、腹痛
腹痛是指由各种原因引起的腹腔内、外脏器的功能性失常或器质性病变，从而刺激腹部神经所产生的一系列保护性防御反应的警戒信号。腹痛可按其疼痛发生的程度和缓急分为急性腹痛与慢性腹痛。一般而言，内科疾病引起的腹痛大多是慢性腹痛，而急腹症则是由腹腔内脏器病变引起的以急性腹痛为特征的一组疾病，以病种多、起病急、发展快、变化多、病情重、病因复杂为特点。由于引起急性腹痛的病种繁多，腹腔内各脏器间紧密毗邻，临床表现复杂多变，再加上不同的患者对腹痛的反应和耐受性不一致，很容易引起漏诊、误诊甚至误治。因此，在诊断腹痛时必须抓住要点、全面分析、认真鉴别，严防发生误诊误治。

(一)腹痛的机制

腹痛可因其病变所在的脏器和性质不同而有不同的表现特征，如持续性痛、阵发性痛、持续性痛阵发性加剧等。根据腹痛的不同特点，其产生机制有如下几种情况:①腹腔内空腔脏器的平滑肌强烈痉挛收缩或空腔脏器管腔内压力显著增高，或空腔脏器的迅速膨胀或伸张;②腹腔内实质脏器迅速肿大，导致其包膜受牵张;③化学性、生物性或其他刺激因素激惹腹膜壁层;④腹腔脏器的血管痉挛或阻塞，致使局部组织缺血影响内脏感受器;⑤腹腔外脏器的病变所引起的牵涉痛;⑥全身性感染、机体内分泌或代谢紊乱、过敏性因素、血液病等，也常可引起不同部位与不同程度的腹痛;⑦腹壁软组织病变刺激腹壁神经引发的疼痛;⑧身心疾病或精神刺激可引起内脏运动、分泌、血液循环等敏感反应而导致疼痛。
临床上腹痛常随时间的推移而不断变化，掌握其变化规律可能对诊断更加有意义。众所周知，急性阑尾炎以转移性右下腹痛为特点，而腹痛转移的机制与急性阑尾炎的病理变化是密切相关的。阑尾腔的梗阻是急性阑尾炎最常见的病因，梗阻可诱发阑尾痉挛性蠕动。而指令阑尾运动的内脏神经定位不准确，常同时诱发全胃肠道的蠕动增强，所以早期阑尾炎表现为胃痛或脐周痛，性质常是阵发性的。而后期炎症波及阑尾浆膜层，按压右下腹时壁腹膜可触及炎症的阑尾或周围炎性渗出物，壁腹膜对疼痛定位准确，所以表现为右下腹固定的压痛点。
十二指肠球部溃疡穿孔也是常见的以腹痛为主诉的腹部急症，但与上述阑尾炎腹痛特点及变化规律却大不相同。穿孔的腹痛是由于胃肠道内容物突然进入腹腔引起上腹部剧烈地疼痛，腹痛随着消化液流动迅速蔓延全腹。由于消化液始终刺激壁腹膜，腹痛呈持续性。消化液沿着结肠旁沟流向右下腹者较常见，但上腹部仍然压痛明显。
深刻理解两种腹痛的特点及机制对理解其他疾病引起的腹痛也有很大帮助。如机械性肠梗阻发展成绞窄性肠梗阻的过程与阑尾炎的发展过程有某种程度的类似，各种胃肠道穿孔的腹痛都有很多的相似之处。认真分析每一个腹痛的特点，不断深入探究腹痛的机制及变化规律，才能不断提高对急腹症的诊断水平。

(二)引起腹痛的腹部疾病

1.炎症性疾病

如腹膜炎、阑尾炎、胆囊炎、肝脓肿、胰腺炎、急性胃肠炎、炎症性肠病、尿路感染等。

2.脏器阻塞或扭转

由空腔脏器或管道的梗阻引起，如肠梗阻、肠套叠、胆石症、输尿管结石、胰管结石、胆道蛔虫症、急性胃扭转、大网膜扭转或卵巢囊肿蒂扭转等。

3.腹腔脏器穿孔或破裂

如胃十二指肠溃疡穿孔、肠穿孔、胆囊或胆管穿孔、肝脾破裂、肝癌破裂、胰腺损伤、异位妊娠破裂、卵巢囊肿破裂等。

4.血管病变

如肠系膜血管血栓形成或栓塞、门静脉血栓、夹层动脉瘤、脾梗死、肾梗死等。

5.腹壁疾病

如腹壁创伤、腹壁带状疱疹、腹壁神经痛等。

6.腹内脏器被膜过度牵张

如肝淤血肿大、肠系膜被过度牵扯等。

7.病变侵犯腹腔内神经

如胰腺肿瘤侵犯腹腔神经丛等。

8.其他

如肠痉挛、急性胃扩张、痛经等。

(三)引起腹痛的腹外疾病

腹部以外脏器病变引起腹痛临床也较多见，如不仔细鉴别，常可导致误诊误治。

1.胸部疾病

一些胸部疾病如急性肺炎、胸膜炎、肺梗死、气胸，甚至支气管哮喘等也能引起腹痛。肺炎引起急性腹痛的原因多与病情较重、炎症累及膈胸膜有关。心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、主动脉夹层动脉瘤破裂等心血管疾病也常有腹痛。急性心肌梗死引起腹痛的机制主要是心肌缺血、缺氧时刺激迷走神经，对胃肠产生反射作用。另外，心脏感觉纤维进入脊髓后与上腹部的感觉纤维共同聚合于同一神经元，经同一传导途径上传，故心脏感觉冲动传入丘脑和大脑皮质后，会使患者产生腹痛的错觉。此外，纵隔炎症或肿瘤等疾病有时可引起腹痛。

2.中枢神经系统疾病

如脑血管意外、脑炎等有时伴有腹痛。也偶见脑肿瘤引起腹痛的报道。腹型癫痫( abdominal epilepsy)多在剧烈头痛或偏头痛时发生腹痛，其发生腹痛的机制是由自主神经中枢及附近部位的异常放电引起肠管自主神经末梢释放大量乙酰胆碱，导致肠管平滑肌痉挛而出现剧烈腹痛。此外，脊髓肿瘤、脊髓结核、蛛网膜炎等也可引起腹痛。

3.脊椎疾病

如脊柱侧弯、脊椎炎、脊柱关节炎、胸椎结核、脊柱转移瘤、椎间盘突出症等可压迫神经根而出现腹痛，疼痛多在体位扭转、屈曲、咳嗽、排便时加重。此外，骨质疏松症等也可引起腹痛。

4.血液与造血系统疾病

如遗传性球形红细胞血症、急性血红蛋白性贫血发生溶血时可致剧烈腹痛。阵发性睡眠性血红蛋白尿、阵发性冷性血红蛋白尿可因睡眠或寒冷而诱发腹痛。镰状红细胞病、地中海贫血等血红蛋白病也可发生腹痛。腹型过敏性紫癜( henoch purpura)为一种常见的血管变态反应性疾病，因机体对某些致敏物质发生变态反应，导致毛细血管脆性和通透性增加，血液外渗，产生皮肤紫癜、黏膜及某些器官出血。当消化道黏膜及脏腹膜毛细血管受累时，表现为腹痛，常为阵发性绞痛，多位于脐周围、下腹或全腹，发作时可因腹肌紧张、明显压痛及肠鸣音亢进而误诊为外科急腹症。急性白血病及恶性淋巴瘤也可有剧烈腹痛发作。此外，溶血性贫血、白血病和骨髓纤维症等引起的脾梗死可出现左季肋部疼痛。

5.内分泌与代谢疾病

如糖尿病酮症酸中毒引起腹痛的主要原因是严重缺水、电解质紊乱和酸中毒刺激胃肠神经，引起胃肠平滑肌痉挛所致。此外，酸中毒时氧离曲线左移，血氧解离困难，导致胃肠组织严重缺氧，产生大量乙酰醋酸、β-羟丁酸和丙酮酸，加上蛋白质分解后产生的大量酸性代谢产物，均对神经产生刺激，引起胃肠功能紊乱，导致腹痛。原发性甲状腺功能亢进症等也有腹痛发生。高脂血症也可引起腹痛。卟啉症，尤其是急性间歇性卟啉症也可引起腹痛。淀粉样变，特别是原发性全身淀粉样变，也可导致腹痛。

6.感染性疾病

如流行性出血热可导致全身毛细血管和小血管损伤，腹腔脏器充血、渗出、水肿可引起剧烈腹痛、压痛、反跳痛，甚至腹水。破伤风引起的腹痛主要是因为外毒素，特别是痉挛毒素对神经有特殊的亲和力，引起腹肌阵发性痉挛，导致腹痛。由细菌感染引起的猩红热可伴有右下腹痛，易被误诊为急性阑尾炎。立克次体及某些病毒感染引起的腹痛也屡见不鲜。艾滋病患者的急性腹痛可能继发于巨细胞病毒性肠炎、机会性感染、淋巴瘤或是胃肠道的卡波西肉瘤，患者可表现为肠穿孔、腹膜炎、腹胀、便秘或消化道出血等。

7.寄生虫病

寄生虫的成虫或幼虫在宿主体内迁移穿透组织时常可引起较剧烈的腹痛。此外，胃肠型疟疾如恶性疟或间日疟也可引起腹痛。

8.中毒与电解质紊乱

如急性铅中毒常有剧烈腹痛发作，其他如毒蜘蛛中毒可有腹部绞痛。尿毒症也可有腹痛。电解质紊乱及酸碱平衡失调常可引起腹痛，如低钠血症、低钾血症及高钙血症等。

9.结缔组织疾病

结缔组织疾病引起的腹痛多数是由于胰腺炎、腹部脏器梗死或血栓性脉管炎等所致。系统性红斑狼疮出现腹痛的机制主要是免疫复合物广泛沉积于胃肠血管，发生血管炎，引起毛细血管壁通透性增高，从而出现腹痛、腹水等症状。结节性动脉周围炎可引起肠系膜血管血栓及腹腔脏器梗死而导致腹痛发作。此外，皮肌炎、全身性硬皮病、风湿热等也常引起腹痛。腹型荨麻疹常可全身皮肤出现风团、瘙痒，阵发性腹痛，压痛明显但无肌紧张和反跳痛，少数患者腹痛可先于风团出现，极少数则有腹痛而无风团，更易误诊。

10.身心疾病

因医源性、应激性或其他特殊刺激引起的不安、紧张、愤怒、抑郁或癔症等，也可出现腹痛。

(四)腹痛的伴随症状

大多数腹痛常伴有其他症状，这些症状往往与腹痛的原因有关。

1.腹痛伴有发热

常提示腹腔脏器有感染或炎性病变。伴有骤起的高热者常提示感染中毒较为严重，如急性弥漫性腹膜炎、脓毒症、重症急性胆管炎、急性坏疽性阑尾炎、肝脓肿或腹腔脓肿等。伴有缓起的不规则发热多见于恶性肿瘤、结缔组织疾病等。如为午后低热，则可能为腹腔脏器结核病。

2.腹痛伴有呕吐

主要见于腹腔脏器炎症，如急性胃肠炎、急性胆囊炎等，也可见于胃肠道梗阻，如幽门梗阻、肠梗阻等，或见于胆道或泌尿系结石梗阻等疾病。

3.腹痛伴有腹泻

可见于急性胃肠炎、过敏性紫癜、肠结核、肠肿瘤等，也可见于盆腔脓肿或积液等。

4.腹痛伴有血便

突发者可见于急性细菌性痢疾、肠套叠、急性出血性坏死性肠炎、过敏性紫癜等。慢性者可见于慢性痢疾、慢性结肠炎、肠肿瘤等。

5.腹痛伴有血尿或尿痛

常见于泌尿系结石或感染。

6.腹痛伴有胸痛或心律失常

常见于心肌梗死或心绞痛等。

7.腹痛伴有咳嗽或气促

可能为肺炎或胸膜炎等。

8.腹痛伴有月经紊乱或阴道流血

应考虑异位妊娠破裂等妇科疾病。

9.腹痛伴有放射痛

伴有左腰背部疼痛，应考虑急性胰腺炎或胰腺癌等;而伴有右肩部疼痛则可能是急性胆囊炎。

10.腹痛伴有腹部肿块

腹痛患者如扪及腹部肿块且伴有发热和明显压痛，可见于阑尾脓肿、腹腔结核等，如同时伴有呕吐或腹胀等症状可见于蛔虫性肠梗阻、肠套叠、肠扭转或肠肿瘤等。如伴有腹股沟或股部肿块，则首先考虑疝嵌顿或绞窄。

11.腹痛伴有黄疸

可见于胆道结石或胆道感染、壶腹周围肿瘤、胰腺炎或胰头部肿瘤、Mirizzi综合征、急性溶血性疾病等。

12.腹痛伴有休克

可见于急性腹腔内大出血，如肝脾破裂、肝癌破裂、异位妊娠破裂等，或见于重症急性胆管炎、重症急性胰腺炎、急性弥漫性腹膜炎、急性胃肠道穿孔、急性心肌梗死、中毒性菌痢等。
二、呕吐
呕吐是指将胃、小肠或结肠内容物经胃、食管从口吐出体外的动作，由胃窦持续性收缩、贲门上升和开放、腹腔压力升高等一系列反射性动作所组成。从生理上说，呕吐可将毒性物质排出体外，属自身保护性反射。呕吐是急腹症的重要症状，其意义仅次于腹痛。仔细了解呕吐出现的时间和呕吐物的性质、多少等对鉴别诊断有帮助。

(一)呕吐原因

引起呕吐的原因很多，常见的有:

1.中枢性呕吐

如颅内压增高;

2.腹膜或肠系膜神经末梢受到刺激

如胃、十二指肠溃疡急性穿孔、急性胰腺炎等引起的反射性呕吐;

3.消化道梗阻引起机械性呕吐

如肠梗阻;

4.胃肠道动力性疾病引起的呕吐

如术后胃瘫、麻痹性肠梗阻;

5.毒素吸收刺激延髓中枢发生中枢性呕吐

是腹膜炎晚期严重毒血症的表现。

(二)呕吐发生时间

呕吐不伴有腹痛或在腹痛之前，大多不是外科情况，多见于急性胃肠炎;腹痛同时伴剧烈呕吐，多为梗阻性疾病，如肠梗阻、肠扭转、肠套叠、肾绞痛、胆石症等。剧烈腹痛后发生呕吐，多系强烈的病灶刺激，如绞窄性肠梗阻、溃疡病穿孔、急性胆囊炎及急性胰腺炎等;病变晚期发生呕吐，多见于腹膜炎、胃扩张、麻痹性肠梗阻或低位性肠梗阻等。

(三)呕吐频度

早期频繁性呕吐，多见于高位肠梗阻和腹腔脏器重度炎症疾患;病变晚期呕吐，多见于低位肠梗阻及中毒症状严重的患者。

(四)呕吐的性状

呕吐酸味液体，见于胃酸分泌过多，胃、十二指肠溃疡并发幽门梗阻;呕吐物有酸臭味，多见于幽门梗阻、急性胃扩张及胃潴留等胃排空障碍性疾病;粪性呕吐物常见于小肠低位梗阻、晚期结肠梗阻或胃结肠瘘等;呕吐蛔虫可见于肠蛔虫病及胆道蛔虫病，但却未必就是急腹症的病因。食后即吐出原食物或伴随吞咽困难者，多见于食管、贲门或胃梗阻性疾病，如癌肿、炎症、憩室、狭窄或痉挛等;呕吐物含有大量食物及胆汁者为十二指肠梗阻，如胰头癌、十二指肠肿瘤及狭窄等;呕吐呈喷射状并有大量鲜血，见于食管下段胃底静脉曲张破裂;咖啡样呕吐物多见于胃、十二指肠溃疡及胃癌。

(五)呕吐与其他症状的关系

呕吐后腹痛缓解者多提示幽门梗阻;肠梗阻患者呕吐后腹痛多不能缓解;呕吐伴有黄疸者，多为肝、胆、胰疾病;呕吐伴休克者常提示可能绞窄性肠梗阻存在。

(六)呕吐的诊断思路

1.确定消化系统疾病或非消化系统疾病。非消化系统疾病包括:①颅脑神经系统疾病;②代谢、内分泌系统疾病;③药物中毒;④妇产科、泌尿、眼、耳、心肺疾病。一般通过详细询问临床特点及伴随症状、认真查体，辅以常规血、尿、粪及呕吐物检查，综合分析可以鉴别。
2.消化系统疾病需考虑有消化道梗阻和无消化道梗阻两大类。无消化道梗阻者往往是消化系统脏器急性炎症，如急性胆囊炎、急性胆管炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、急性胃肠炎、急性肝炎等。常用的鉴别手段是腹部X线检查。
3.存在消化道梗阻者需鉴别机械性梗阻和动力性梗阻。动力性梗阻主要有急性胃扩张、胃轻瘫、糖尿病胃轻瘫、贲门失弛缓症、麻痹性肠梗阻、痉挛性肠梗阻、血运性肠梗阻。其诊断需要重视病史的询问、伴随的病症。
4.机械性胃肠道梗阻需要考虑:①胃十二指肠溃疡、胃癌、胃黏膜脱垂、先天性幽门肥厚、急性胃扭转等引起的幽门梗阻;②十二指肠癌、环状胰腺、肠系膜上动脉综合征等引起的十二指肠梗阻;③胃肠吻合口、空肠输入袢、空肠输出袢等胃术后梗阻;④机械性肠梗阻。这些疾病的鉴别诊断不仅需对上述诊断线索的综合分析，还需针对性地选用胃肠道造影、纤维胃镜或肠镜检查、B超、CT、MRI等检查手段。对于上述方法仍不能明确病因者，可选择腹腔镜或剖腹探查作为确定性诊断手段。
三、腹胀
腹胀是由于多种原因引起的腹部膨胀难受感觉，通常会伴有恶心、呕吐、便秘、乏力等临床症状。

(一)腹胀的原因

1.胃肠道积气

可见于胃肠道功能性或器质性病变、营养不良、电解质紊乱、肠道菌群失调以及应用影响胃肠道功能的药物等。

2.腹腔积气积液

包括各种原因引起的腹水、腹腔感染、胃肠道穿孔、腹腔脏器破裂以及剖腹术和人工气腹术后等，胃肠道穿孔的患者还可因肠麻痹而加重腹胀。

3.其他

如肥胖者腹壁脂肪堆积、摄入大量植物纤维、乳糖不耐受等均可造成腹胀，腹腔或腹膜后巨大肿块也会引起腹胀。

(二)胃肠道积气的病理生理机制

1.肠内气体来源过多

①焦虑状态时因为频繁的干咽吞进多量的空气造成胃肠胀气;②消化不良时进食较多的植物纤维素、豆类等引起食物的发酵。产生大量的气体;③滥用广谱抗生素导致正常肠道细菌被抑制，肠内厌氧菌特别是产气杆菌增多，产生大量气体;④胰液与胆汁分泌不足导致糖类、蛋白质及脂肪消化与吸收障碍，使之被细菌酵解，产生CO 2、H 2S及NH 3等气体;⑤在某些疾病状态如肝硬化、胰腺炎、腹腔感染等情况下，腹腔内大量积液与肠道内菌群失调以及消化吸收障碍等原因共同作用，会使肠道内气体明显增多。

2.肠内气体液体排出减少

包括肠内容物排出障碍、肠壁对气体的吸收减少和肠腔气体弥散降低等。①机械性或麻痹性肠梗阻时会在肠道内聚集大量的气体和液体;②摄食时进入肠道的气体和消化过程中产生的气体，除一部分排出肛门外，大部分被肠壁吸收，正常人小肠每小时可吸收CO 22500ml和其他气体1300ml，当肠道发生病变导致肠蠕动减慢或因肠淤血影响气体重吸收时，则产生胀气;③患有全身性疾病，如心肺疾病、重型肝炎、肝硬化、胰腺炎或全身多脏器功能衰竭时，由于肠道淤血或肠功能衰竭，肠道重吸收功能失调，肠腔内气体不易向血中弥散，也不易排出，从而导致明显腹胀。

(三)常见的腹胀相关疾病

虽然腹胀大多是功能性的，但要注意排除器质性病变。如果腹胀局限于上腹部，常见于胃扩张、幽门梗阻、急性胰腺炎、输入袢综合征等，幽门梗阻时可见胃型和胃蠕动波;如果腹胀波及全腹时多为小肠、结肠积气积液，可能是由肠梗阻、肠麻痹所引起，肠梗阻时可见肠形、肠鸣音亢进或可闻及气过水声;若肠鸣音消失则考虑为腹膜炎、肠麻痹;腹胀伴腹直肌强直或板状腹，考虑急性腹膜炎或胃十二指肠穿孔等;若肝浊音界缩小或消失，提示胃肠道穿孔。
四、急性腹泻
正常人排便次数因人而异，每日1～2次或2～3天1次均属正常，但排便的水量每日不应超过200ml，粪便成形，不含有异常成分。倘若排便次数增多，且有不同程度的稀便或水样便，称为腹泻。其发病基础是胃肠道分泌、吸收和运动等功能失调，导致肠黏膜分泌旺盛、吸收障碍、蠕动亢进，或渗透压过高致使肠腔内渗出增多等因素，终致粪便稀薄、次数增加而形成腹泻。腹泻亦有急性和慢性之分，这里仅对急性腹泻进行阐述。急性腹泻是指起病急骤、排便频繁、粪便稀薄或含有黏液脓血，病程不超过2个月的腹泻。

(一)病因

1.急性肠道疾病

①急性细菌性食物中毒，如痢疾杆菌、嗜盐菌、沙门菌、大肠埃希菌、变形杆菌、金黄色葡萄球菌、副溶血弧菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、真菌性食物中毒等;②急性肠道感染，如急性细菌性痢疾、急性阿米巴病、霍乱或副霍乱、病毒性肠炎、金黄色葡萄球菌假膜性肠炎、类志贺毗邻单胞菌腹泻、小肠细菌生长过度综合征、白念珠菌性肠炎、急性血吸虫病等;③原因未明的肠炎，如急性局限性肠炎、缺血坏死性肠炎及溃疡性肠炎等。

2.急性食物、药物中毒

①植物类急性中毒，如发芽马铃薯、乌头、白果、毒蕈等中毒;②动物类急性中毒，如河豚、动物肝脏中毒等;③药物急性中毒，如洋地黄类、利福平、磺胺类、高锰酸钾、亚甲蓝等中毒;④农药急性中毒，如有机磷、有机汞杀菌剂、有机砷杀菌剂、氯酸钠中毒等;⑤重金属等工业品急性中毒，如汞、铬、镉、钡、镁、铜、磷、酚、萘、氯乙醇、有机氟中毒等。

3.全身性疾病所致腹泻

①急性全身感染，如流行性感冒、病毒性肝炎、流行性出血热、艾滋病急性期、麻疹等病毒感染性疾病;败血症、伤寒与副伤寒、葡萄球菌感染、厌氧菌感染、结核病、布鲁杆菌等细菌感染性疾病;播散性组织胞浆病等真菌感染;钩端螺旋体病、回归热等螺旋体感染性疾病;阿米巴病、疟疾、黑热病等原虫感染性疾病;血吸虫病、华支睾吸虫病、钩虫病、蛔虫病、绦虫病等蠕虫感染性疾病;②代谢与内分泌疾病，如甲状腺危象、甲低危象、糖尿病酮症、慢性肾上腺皮质功能减退危象等;③肿瘤，如大肠癌、肝癌、胰腺癌等;④急性脏器衰竭;⑤自身免疫性疾病，如过敏性紫癜、变态反应性胃肠病、白塞病、系统性红斑狼疮、风湿病等;⑥肠型放射性疾病等。

(二)诊断思路

1.对于急性腹泻患者，首先应重视病史采集。其中包括:①调查患者居住地有无同样病情的流行病史;②有无集体暴发或多人同席饮食后短期内先后发生腹泻之情况;③患者个人有无病原接触史;④有无在腹部大手术后长期应用广谱抗生素，然后突然发生腹泻的情况;⑤注意除腹泻外有无其他伴随症状，例如伴有荨麻疹或血管神经源性水肿者常为变态反应性胃肠病，以发热起病的急性腹泻可能由于全身性感染，夏秋季的小儿流行性腹泻可能为病毒性肠炎。
2.详细了解大便性状、次数，注意粪便中有无脓血、黏液或不消化食物，并检查大便常规与细菌培养。
3.对于病因不明者，在进行全身支持治疗的同时，针对性选择相应的特殊检查。对于含有黏液或黏性血便者，若考虑有急性出血性肠炎、急性局限性肠炎或并发结直肠癌的可能，可做钡餐、钡灌肠或内镜检查;疑似伤寒者，应采血做肥达试验。
五、呕血与便血
呕血和便血是消化道出血的特征性表现，但由于出血部位、出血量、出血速度和血液在消化道内的停留时间不同，临床表现也大不相同。呕血的颜色取决于出血量及胃内停留时间，出血量多而停留时间短者，呕血呈鲜红色;出血量少，停留时间长者，由于血红蛋白与胃酸结合变性，使血呈暗红色;由于血在肠道内与硫化物结合则呈黑色且黏稠发亮，所以一般来讲，便血颜色深说明出血部位高，颜色鲜红说明出血部位接近肛门。但是若上消化道出血量大、在肠道停留时间短，则也可出现暗红色甚至鲜红色便。出血部位在上消化道且出血量大者可以有呕血，出血量小可能仅有黑便;出血部位在下消化道者一般以便血为主。

(一)病因

1.消化系统疾病

( 1)食管疾病:

食管胃底静脉曲张破裂、食管-贲门黏膜撕裂综合征( Mallory-Weiss syndrome)、食管癌、反流性食管炎和食管溃疡、食管憩室与憩室炎、食管异物、食管裂孔疝等;

( 2)胃及十二指肠疾病:

胃及十二指肠溃疡、急性胃黏膜损害、胃癌、胃黏膜下恒径小动脉( Dieulafoy病)等;

( 3)肝脏、胆道、胰腺疾病:

门脉高压性胃病、原发性肝癌、胆道感染与结石、肝胆创伤或医源性损伤、急性胰腺炎、胰腺肿瘤、异位胰腺等;

( 4)肠道肿瘤:

小肠平滑肌瘤、脂肪瘤、腺瘤、腺癌，结肠癌、直肠癌、类癌、间质瘤、恶性淋巴瘤、肉瘤、肠道转移癌等;

( 5)肠息肉:

包括家族性结肠息肉病、Peutz-Jegher综合征;

( 6)炎性肠病:

溃疡性结肠炎、克罗恩病、放射性肠炎、肠结核、急性坏死性小肠炎、细菌性痢疾、非特异性肠炎、缺血性结肠炎、结肠阿米巴性溃疡、小肠原发性非特异性溃疡、白塞病等;

( 7)肠憩室或憩室病:

梅克尔憩室、结肠憩室病、结肠憩室炎等;

( 8)血管疾病:

肠系膜动脉栓塞、肠系膜血管血栓形成、血管畸形、遗传性出血性毛细血管扩张症( Ronda-Osler-Weder综合征)、肠管异位静脉曲张、肠管海绵状血管瘤、毛细血管瘤、肠管Dieulafoy病等;

( 9)术后出血:

吻合口出血、内镜检查或切除病灶后出血等;

( 10)罕见的消化道出血:

肠气囊肿、子宫内膜异位症、空肠异位胰腺、肠套叠、肠扭转、腹内疝、大肠缺血性疾病、先天性回肠管状重复畸形、腹部外伤等。

2.全身性疾病

血液病，如血友病、白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜等;急性感染，如败血症、流行性出血热等;尿毒症;应激性溃疡;结缔组织病;寄生虫病;中毒等。

(二)临床特征

1.病史特征

①慢性、节律性、周期性的上腹痛病史，特别是在出血前上腹痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解，有助于消化性溃疡的诊断。若青壮年多为十二指肠溃疡所致;若为老年则有胃的高位溃疡或胃癌的可能;②如有酗酒史或服用损害胃黏膜的药物史，则有助于糜烂性胃炎的诊断;③严重创伤、颅内病变、败血症或休克时出现上消化道出血，往往为应激性溃疡所致;④如既往有病毒性肝炎、血吸虫病史，伴有肝掌及蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾肿大、腹水等肝硬化体征时，可能是食管、胃底静脉曲张破裂出血。但确诊为肝硬化者也有30%～40%出血来自消化性溃疡、急性胃黏膜损害、门脉高压性胃炎或其他原因，因此应作进一步检查;⑤如有胸骨后灼痛、可放射的肩、颈，而且在进食或改变体位引起胃内容物反流时更明显，应考虑食管裂孔疝或反流性食管炎;⑥如有酗酒、妊娠、糖尿病酮症等原因引起剧烈呕吐并伴有呕吐鲜血时，有助于食管-贲门黏膜撕裂症的诊断;⑦若伴有剧烈右上腹痛、黄疸、发热，并可触及大胆囊者，为胆道出血的典型表现;⑧伴有吞咽困难及吞咽疼痛者，多见于食管或贲门部炎症或肿瘤;⑨有胃肠手术史者，应考虑术后反流性炎症、吻合口炎症及溃疡引起的出血;⑩近期内镜检查尤其是内镜治疗者，应考虑内镜治疗的并发症。

2.便血的特征

①血便的颜色与性状:柏油样便或黑便，一般为近端空肠或上消化道出血;紫酱色血便多为远端空肠或回肠病变;赤豆色血便多见于升结肠、横结肠病变;鲜红色血便多见于直肠、乙状结肠或降结肠病变;便后滴鲜血可为内痔、直肠息肉;②血便与粪便的关系:便后滴鲜血并伴有疼痛的多为肛裂;大便前后出血不伴有疼痛、血和大便不混合的多为痔核出血;大便表面贴附血迹，甚至大便呈凹槽样变形的多为直肠癌或息肉;血与大便相混合并夹杂黏液或脓液者，多为结肠癌、息肉、炎症;③伴随症状:由全身性疾病如白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病及风湿性疾病引起的便血多伴发热;有腹痛和发热多见于肠道炎症性疾病;伴有不完全肠梗阻症状则常见于克罗恩病、肠结核、肠套叠、大肠癌，上述情况往往伴有不同程度的腹痛;而不伴有明显腹痛的多见于息肉、不伴有肠梗阻的肿瘤、无合并感染的憩室和血管病变;便血伴皮肤黏膜出血点或紫癜者，应考虑出血性疾病，如流行性出血热、过敏性紫癜、白血病、急性重症肝炎、血友病等。

(三)鉴别其他出血

1.鉴别咯血

咯血患者多有相关疾病的病史，常伴有喉痒、胸闷、咳嗽等症状，而且血是咯出而不是呕出。咯出物多为鲜红色，多混有痰或泡沫，一般不含食物残渣和胃液，出血后仍有血痰数日。除非咯血较多而又吞咽进入消化道，一般不会出现黑便。

2.排除口咽部出血

通过仔细询问病史和局部检查多可鉴别。

3.排除食物或口服药物引起的黑便

详细询问近期有无摄入动物血、铋剂、铁剂和碳粉等，但除食用动物血外，大便潜血试验应为阴性。

(四)出血量的估计

一般成人失血500ml以下时可无明显症状，当失血量达500～1000ml时即可出现乏力、心悸、口渴等表现，若失血量大于1000ml且失血速度快时则可出现急性周围循环衰竭或休克。
临床上可以以休克指数来估计失血量:休克指数=脉率/收缩压，正常值为0. 58，表示血容量正常;指数=1，大约失血800～1000ml(占总血液量20%～30%) ;指数＞1，失血量1200～2000ml(占总血液量30%～50%)。

(五)判断出血是否停止

对出血是否停止的判断，不能单靠观察血红蛋白、血细胞比容的变化和呕血黑便的次数。因为一次出血后血红蛋白的下降可持续一段时间，而且随着液体的补充，浓缩的血液被稀释，血红蛋白仍可能继续下降。上消化道出血后，黑便可持续数天。
出现下列情况应考虑继续出血:①反复呕血或便血次数增多，伴有肠鸣音亢进;②周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未明显改善，或虽暂时好转而又恶化;③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高;④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。

(六)选择恰当的确诊方法

1. B超、CT和MRI

腹部影像学检查可以对肝硬化作出较准确的判断，可显示肝脏缩小、有无占位、脾脏增大、门静脉增宽及腹水等。对胆道和胆囊的结石、肿瘤及壶腹周围肿瘤也有较大的诊断价值。也可能发现胃肠道肿瘤合并出血者。

2.胃镜、肠镜

发生出血后，在积极纠正休克、维持生命体征的同时，应尽早进行胃镜或肠镜检查，其诊断准确率可达90%以上。而且可以直接发现出血部位，找到出血原因，还可以进行局部止血治疗。一般认为急性出血时不宜肠镜检查，原因是看不清且容易导致穿孔。但随着操作技术的提高，很多单位已经开展了急诊肠镜检查，而且取得了很好的效果。

3.选择性血管造影和放射性核素扫描

适用于上述检查仍不能确定出血部位并有活动性出血者，血管造影要求出血速度达到0. 5ml/min以上才能显影，核素扫描要求0. 1ml/min。

4.纤维小肠镜

随着技术的改进，新型的纤维小肠镜可对全小肠进行完全、彻底、无盲区的检查，能检查出绝大多数的小肠疾病，并可对小肠疾病进行复杂的介入治疗。缺点是操作时间长、需要麻醉，生命体征不平稳者难以耐受。

5.手术探查及术中肠镜

手术探查有时是诊断消化道出血的最后也是有效的手段，但仅在经上述检查仍不能明确诊断的前提下不得已而为之。术中仍难以确定出血部位时可以结合术中肠镜检查。

(金红旭)

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