该病症状轻微，许多患者已经患病而自己并未察觉，也不会到医院去寻求帮助，故pSS的确切发病率并不清楚。但是在自身免疫性风湿性疾病中此病仅次于类风湿关节炎，是第二个常见病。该病主要累及女性，女性患病大约是男性的10倍；任何年龄均可发生，高峰年龄为40～60岁。

导致患者就医的眼部症状常是主诉对风沙敏感、光敏感、不能耐受角膜接触镜、眼睛疼痛不适及结膜炎表现等，确认眼干燥须做泪液分泌试验（即Schirmer试验）及角膜荧光素染色检查；口干症状往往主诉进食干食物（如饼干、馒头）需用水助吞，或者夜间口渴需要饮水等，半数以上患者还会主诉腮腺肿胀，确认涎腺疾病须做唾液流率试验、涎腺放射性核素检查及腮腺造影等检查。另外，均应检测血清抗SSA和抗SSB抗体。

pSS的典型的病理学改变是外分泌腺慢性炎症。浸润的细胞主要是CD4 ⁺T淋巴细胞、B淋巴细胞及浆细胞。在疾病的早期，腺小叶有灶性淋巴细胞浸润及聚集，首先浸润至小叶间-小叶内导管周围，而后进入实质，最后形成弥漫性浸润，伴随出现腺上皮细胞病变（在附着及外型上发生变化）及凋亡。临床上常做下唇腺活检病理检查，指南规定淋巴细胞灶≥1个（在4mm ²组织内有≥50个淋巴细胞聚集称为1个灶）才能诊断干燥综合征。

部分pSS患者可以出现眼、口以外的全身系统表现，包括：①一般症状：约50%患者有疲乏、精神压抑表现，并偶尔出现体重减轻，自述“仿佛患了恶性肿瘤一样”。疲乏是最早的主诉，原因不甚清楚，由于本病常合并甲状腺功能低下，故疲乏也可能与此相关。②关节肌肉表现：50%的pSS有关节痛、晨僵、间断发作的滑膜炎、慢性多肌炎，有时为雅库关节病（Jaccud’s arthropathy）。与类风湿关节炎不同的是在X线检查时并无关节侵蚀性病变。③皮肤表现：55%的患者叙诉皮肤干燥、头发干燥。亦可发生皮肤损害，呈多样性改变，包括紫癜、红皮病、冻疮样损害。紫癜多与高丙种球蛋白血症及血管炎相关。④消化系统表现：胃肠道受累及时，黏液分泌减少，防御功能下降，患者常表现为反流性食管炎和食管动力障碍，可致吞咽困难；恶心、上腹部疼痛，活检显示萎缩性胃炎。结肠和直肠黏液分泌减少可导致便秘。肝脏是最大的外分泌腺，pSS患者的肝脏常受累，肝脾大或肝功能异常者发生率达25%～58%，5%抗线粒体抗体阳性，活检显示轻度肝内胆管炎。北京协和医院的135例pSS病例分析显示，肝损害发生率为28. 1%，其中22%与pSS相关。亚临床型胰腺病变少见，25%患者可有淀粉酶的轻度升高，因胰腺功能受损而导致的吸收不良综合征罕有发生。⑤呼吸道表现：常为支气管黏膜分泌减少导致的干咳，也可因气道阻塞而导致呼吸困难。X线检查示轻微的间质性改变，高分辨CT检查示节段性支气管壁变厚，活检示支气管周围单核细胞浸润。严重的肺间质性病变在pSS少见。一般不出现胸水。⑥泌尿生殖系统表现：pSS也可发生间质性膀胱炎，这是一种非细菌感染引起的慢性膀胱炎，很早即认识到它是“胶原血管性疾病”的合并症，而近来的研究证实，很多这些疾病即是pSS。间质性膀胱炎的临床表现与细菌感染性膀胱炎类似，但是反复尿培养无细菌生长，其诊断只有靠膀胱镜检查和组织活检。30%的患者阴道分泌物减少而导致性交困难。⑦神经系统表现：神经病变可发生于周围感觉神经或运动神经，常累及单一神经，如三叉神经和视神经。中枢神经病变少见，其发病率仍有争议。Alexander等在1986年报告可发生类似于多发性硬化的中枢神经性疾病，其发生率约为30%。而Vincent等2003年报告，主要是横断性脊髓炎，发生率只有1%。⑧内分泌系统表现：自身免疫性甲状腺疾病在pSS中发生率为10%～45%。Ramos-CasaIs等报道的160例pSS患者中，约36%合并甲状腺疾病，主要为自身免疫性甲状腺炎，其他作者也报告可合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）和甲状腺功能减退，30%～40%患者血清出现抗甲状腺抗体和促甲状腺激素水平升高。⑨血管病变表现：血管炎的发生率为5%，累及小及中型血管。最常见的表现为紫癜，少见情况下，血管炎可累及肾脏、肺、胃肠道、乳腺和生殖道。干燥发生若干年后可出现雷诺现象，发生率约为35%。⑩淋巴瘤：大约5%的pSS患者可发生淋巴瘤，表现为持续的、广泛的唾液腺肿胀、广泛的淋巴结病及皮肤浸润。近年来淋巴瘤的发生较以前已有明显增加。

肾脏是pSS常累积的器官，早在1962年报告一例pSS患者出现肾性尿崩症。在对另外8例pSS患者进行研究后发现，4例患者有持续性尿浓缩功能障碍及水丢失，但无蛋白尿和其他肾脏异常表现。此后关于pSS的低比重尿及肾脏浓缩功能受损的研究逐渐增多。pSS患者肾脏受累的发生率各家报告不一，在18%～67%范围，一般认为在50%以上。确切的患病率很难估计，原因可能为：①病变的严重程度及病程差异很大，其中不乏为亚临床型患者，在很长时间并无明显症状；②缺乏统一的被大家接受的诊断标准；③对该病的重视程度不一，许多早期患者已存在肾小管功能不全表现，而患者没有主诉也未被医师重视；④目前肾脏损害的研究报道只是一些小样本研究。

pSS的肾损害主要包括如下3方面疾病：

肾小管间质肾炎为pSS最主要和最突出的肾损害表现，即使以大量蛋白尿或肾病综合征为主要表现的pSS肾小球肾炎患者，其肾间质和小管的病变也很突出。一般认为，pSS肾小管间质病变的发病机制与其肾小球病变机制不同，后者是免疫复合物介导性疾病，而肾小管间质肾炎、肝脏损害及阻塞性支气管炎是由淋巴细胞侵犯上皮细胞导致，发生在疾病早期。肾小管间质肾炎多见于相对年轻患者，肾脏病理学改变为轻-中度的肾间质淋巴细胞浸润，伴不同程度的肾小管萎缩和间质纤维化。浸润的细胞多为CD4 ⁺T淋巴细胞、B淋巴细胞及浆细胞，其细胞类型与pSS的其他外分泌腺浸润的细胞类型一致。而非干燥综合征原因导致的慢性间质性肾炎浸润的细胞多为毒性T淋巴细胞。

pSS肾小管间质肾炎的临床表现常十分隐匿，有些患者只有亚临床型肾损害表现。报告最多的慢性肾小管间质肾炎临床表现为低渗尿、肾小管酸中毒（RTA）及范可尼综合征，并最终进入慢性肾衰竭。

因肾脏浓缩功能受损而出现的多饮多尿往往是pSS患者最早的临床表现，甚至有些患者在明显的口干、眼干等症状出现前多年即已存在。1965年Shearm及Tu报告了一例年轻女性的pSS，在口干、眼干前10年即有多饮多尿。多饮多尿的症状轻微，常不为患者所重视，因而导致疾病在很长的时间内不能得到确诊。临床上许多多饮多尿的病例常与其他肾小管功能异常表现（如RTA、肾性糖尿及范可尼综合征）先后出现或同时出现，但是也可以孤立存在。RTA与尿浓缩功能障碍并不一定相互关联，这提示pSS中的肾小管间质损伤可能是多部位和多种功能的受损。

pSS患者还常出现RTA，其中主要为Ⅰ型RTA，其次为Ⅱ型RTA。pSS患者中RTA的发生率为20%～25%，协和医院报告的407例干燥综合征中只有60例（14. 7%）诊为RTA。不过这60例均为症状较重需要住院治疗的患者，其中Ⅰ型RTA 为88. 1%，Ⅱ型为18. 3%，94%的Ⅰ型RTA患者反复出现低钾性肌麻痹，亚临床型RTA只占7. 6%，远远低于文献报告的33%。很清楚，此研究只纳入了临床症状严重的干燥综合征病例，而未包含轻症及亚临床型患者。长时间地对pSS患者进行追踪观察，RTA患病率会明显升高。Ren等报告我国130例pSS患者的回顾性分析发现，多达95例（73. 1%）合并RTA，而其中91例为Ⅰ型RTA。RTA，尤其是Ⅰ型RTA在pSS患者中的高发病率提示pSS是RTA重要的发病因素之一。长期的RTA可导致泌尿系结石以及肾钙化，并可因此而导致慢性肾功能不全。另外，pSS患者的范可尼综合征也时有报告。北京协和医院报告的42例范可尼综合征中，11. 9%是pSS。个别作者报告pSS可合并Giteiman综合征。

肾脏的主要病理改变是慢性肾小管间质肾炎。Maripuri等报告的24例pSS患者经肾活检诊断为慢性间质性肾炎者11例（45. 8%）；北京协和医院的26例pSS患者经肾活检诊断为慢性间质性肾炎者18例（69. 2%）；上海瑞金医院的30例pSS患者经肾活检诊断为慢性间质性肾炎者20例（66. 7%）。病理检查可见肾间质淋巴细胞浸润，同外分泌腺一样，浸润的细胞也主要为CD4 ⁺T淋巴细胞、B淋巴细胞及浆细胞。随疾病进展将出现不同程度的肾间质纤维化和肾小管萎缩，甚至肾小球缺血性损害（缺血性皱缩或硬化）。免疫荧光检查常阴性。

以往认为pSS合并肾小球肾炎者少见，文献只是个案报告。笔者1984年在国内首先报告了两例pSS合并肾小球肾炎病例，其中一例为IgA肾病，同时又合并Ⅰ型RTA低钾性麻痹，当时见诸于文献报告者只有8例。但此后文献报告pSS合并肾小球肾炎者逐渐增多。2001年5月至2006年5月期间北京协和医院共有48例pSS患者接受肾活检，肾脏病理表现为慢性间质病变为主者23例，以肾小球受累为主者25例，占肾活检总数的52%。上海瑞金医院报告的103例pSS中，肾小球损害者占15例（14. 6%）。由于未在所有pSS患者中进行肾小球性蛋白尿的筛查，而pSS患者接受肾活检的病例数毕竟很少，而且各单位选择进行肾活检的指征也有很大差别，为此，很难确定pSS患者中肾小球肾炎的确切发生率。美国梅奥医学中心（Mayo Clinic）在长达40年的时间里，观察了7276名pSS患者，只有24例进行了肾活检。现在随着大家对pSS患者肾小球疾病的重视，已发现它不是少见疾病，而是导致pSS慢性肾衰竭不可忽略的原因之一。

pSS患者肾小球肾炎的病理学类型以膜性肾病多见，约占全部肾小球疾病的一半，其次为系膜增生性肾小球肾炎、膜增生性肾小球肾炎及局灶节段性肾小球硬化症等。膜增生性肾炎有时合并冷球蛋白血症。少数患者有肾脏及肾外血管炎表现。2007年，北京协和医院报告的48例行肾活检的pSS患者中，以肾小球受累为主者25例，其中膜性肾病占17例（占68%）。这与1997年作者所在科室早期报告的pSS肾活检病理诊断有明显区别，1997年的26例活检标本中单纯慢性间质性肾炎占18例（69%）。这5年来，除了对明显高丙种球蛋白血症伴肾小管功能损伤的患者进行肾活检外，也选择了中至大量肾小球源性蛋白尿患者或（和）血清肌酐升高的患者进行肾活检，因此pSS的肾病疾病谱有了变化。上海瑞金医院的病例中，10例临床表现为肾病综合征者，其病理类型为系膜增生性肾炎5例，局灶节段性肾小球硬化症2例，膜性肾病1例，微小病变肾病2例。少见情况下pSS还可合并其他类型的肾小球疾病，如抗中性白细胞胞浆抗体（ANCA）相关性新月体肾炎。

文献报道pSS患者肾功能损害的发生率差别较大，从2%～33%。Aasarod等报道，21%患者出现肾小球滤过率下降。上海瑞金医院报告的103例pSS患者中，22例有肾功能损害，占21. 4%，其中13例为轻度损害（血清肌酐＜176μmol/L）。北京协和医院1997年报告的肾活检患者26例中，有5例（占19. 23%）肌酐清除率＜50ml/min。Maripuri等报告的患者肾功能损害所占比例较大，24例中10例（41. 7%）呈慢性肾功能不全，7例（29. 2%）呈急性肾衰竭。但是由于该组患者是长达40年时间里的少数肾活检患者，其结果可能会存在偏倚，国内北京协和医院和上海瑞金报告的肾功能损害发生率可能比较客观。儿童pSS也可以发生终末期肾脏病（ESRD），而儿童的pSS由于症状不典型，故ESRD患儿中pSS所占比例很可能被低估。发生肾衰竭的主要原因为慢性肾小管间质肾炎导致的肾间质纤维化，而肾小球肾炎所致肾小球硬化、肾结石和肾钙质沉着症所致肾损害也都参与了慢性肾衰竭发生。pSS还可发生急性间质性肾炎，Maripuri等报道的24例pSS病例中，急性间质性肾炎即占6例（25. 0%），临床呈现急性肾衰竭。

pSS的诊断在很长一段时间并无统一标准，曾经使用的标准有：①1975年旧金山标准：1975年由Daniels等创意制定。②哥本哈根标准：1976年由Manthorpe设计并在1981年第一次干燥综合征讨论会上报告的标准。③圣地亚哥标准：1986年由Fox等人提出，故又称为Fox标准。④欧洲标准：于1993年提出，1996年又发表了对其验证的资料。欧洲标准是国际上最先建立在前瞻性、多中心研究基础上的诊断标准，分为如下6项指标：眼干症状，口干症状，眼客观检查包括泪液分泌试验和角膜荧光素染色，口腔客观检查包括唾液流率测定、唾液腺核素闪烁扫描及腮腺造影，血清自身抗体包括抗核抗体（ANA）、类风湿因子、Ro及La抗体（又称为抗SSA及抗SSB抗体），以及下唇黏膜活检（查淋巴细胞浸润），6项中符合4项即可诊断。一般认为在诊断pSS时，圣地亚哥标准常过严，而欧洲标准过宽。⑤欧美合议标准：2002年原制订欧洲标准的人员与美国学者，在原欧洲标准基础上重新分析合议而制订。此标准认为肯定的pSS诊断必须具备自身免疫表现，即唇黏膜活检显示局灶性涎腺炎及抗SSA和（或）抗SSB抗体阳性，二者至少必具其一。另外，唇黏膜活检原要求至少有2个病灶，已降为1个病灶；Scheirmer试验5分钟泪液湿润长度由8mm降为5mm；角膜荧光素染色检查磨损点由10个降为4个；而且自身抗体检验未再包括ANA及类风湿因子。欧美合议标准被广泛接受，已成为国际上诊断pSS的基本标准。⑥干燥综合征国际分类（诊断）标准：2002年5月在日本举行的第8届干燥综合征国际会议上，根据中国及日本的验证材料对欧美合议标准进行了修订，称为干燥综合征国际分类（诊断）标准（2002年修订版）。我国学者应用此标准分析后发现，其敏感性为87%，特异性为97. 8%。2003年中华医学会风湿病学分会指定的干燥综合征诊治指南（草案）也推荐使用此标准，目前已在我国广泛使用。

2002年欧美合议干燥综合征分类（诊断）标准见表3-3-1及表3-3-2。

根据典型的临床表现和实验室检查，pSS的诊断一般不难。但需要与某些有眼干、口干症状及腮腺肿胀表现的疾病鉴别。结节病与pSS的临床表现很相像，但是腮腺活检显示非干酪样肉芽肿及抗SSA、SSB抗体阴性可资鉴别。其他需要与pSS鉴别的疾病包括艾滋病、丙型肝炎病毒感染、移植物抗宿主反应。艾滋病患者有干燥综合征症状、腮腺肿胀、肺脏受累和淋巴结病，但是血清抗SSA、SSB抗体阴性，人免疫缺陷病毒（HIV）抗体阳性，腮腺浸润的淋巴细胞以CD8 ⁺T细胞为主，均有助于鉴别。丙型肝炎病毒感染可以导致淋巴细胞性腮腺炎，很像干燥综合征，但是pSS患者的血清抗SSA、SSB抗体阳性，抗丙型肝炎病毒抗体阴性，可资鉴别。

遵照欧美合议干燥综合征分类（诊断）标准，国内有报道用此诊断pSS的敏感性为87%，特异性为97. 8%，但是这只是单中心资料分析，欲全面验证此标准对我国pSS诊断的准确性，还必须进行多中心研究。其次，由于pSS的临床表现多样化，而且受累器官出现时间及数量不一，也使得pSS易被误漏诊。笔者本人经历过这样一个病例，在20世纪50年代因为高丙种球蛋白血症和皮肤紫癜而被诊断为“高丙种球蛋白性紫癜”，予以肾上腺皮质激素治疗。患者接受了长达40年的小剂量激素治疗，直到90年代死于干燥综合征慢性肾衰竭。尽管此激素治疗对患者干燥综合征病情有益，但是此疾病诊断实际是误诊。鉴于慢性肾小管间质肾炎伴淋巴细胞及浆细胞浸润是pSS较为特征的肾损害病理表现，因此肾活检病理检查可能为pSS诊断提供有价值线索，凡疑及pSS且出现肾损害的患者均应进行肾活检，这可能会避免不少误漏诊。