近十余年来许多前瞻性多中心的随机对照临床研究积累了大量有价值的治疗经验和方法，特别是欧洲血管炎研究组为此做出了重要贡献。目前AAV治疗的很多方面已形成一致看法。

AAV的治疗分为诱导缓解、维持缓解的治疗。诱导缓解期治疗是应用糖皮质激素联合细胞毒性药物，对于重症患者应采取必要的抢救措施，包括大剂量甲泼尼龙（MP）冲击和血浆置换。维持缓解期主要是长期应用免疫抑制药物伴或不伴小剂量激素治疗。

国内外研究均表明糖皮质激素联合细胞毒药物，特别是环磷酰胺可明显提高患者生存率。

目前，糖皮质激素联合环磷酰胺仍然是治疗AAV的标准方案，能够使90%以上的患者临床显著缓解。泼尼松（龙）初期治疗为1mg/（kg•d），4～6周，病情控制后可逐步减量。环磷酰胺口服剂量一般为2mg/ （kg•d），持续3～6个月。近年来环磷酰胺静脉冲击疗法越来越受到推崇，常用方法为0. 75g/m ²，每月1次，连续6个月。环磷酰胺静脉冲击与口服治疗的诱导缓解率和复发率均相似，但由于静脉冲击疗法的环磷酰胺累计剂量小，因此感染等不良反应的发生率显著偏低。对于老年患者和肾功能不全者，环磷酰胺应酌情减量。有重要脏器活动性受损的重症患者（如存在小血管纤维素样坏死、细胞新月体和肺出血者）诱导治疗初期可以应用MP冲击治疗，每日1次或隔日1次，每次0. 5～1g，3次为1个疗程，继之以口服糖皮质激素治疗。

糖皮质激素联合利妥昔（rituximab）单抗可以作为非重症AAV或应用环磷酰胺有禁忌的患者的另一可选择的方案，其循证医学证据来源于欧洲血管炎研究组的两个大型随机对照研究，分别称之为RITUXIVAS研究和RAVE研究。在RITUXIVAS研究中，44名新发的AAV患者按照3 : 1的比例随机分配到利妥昔单抗（375mg/m ²，每周1次共4次）加环磷酰胺（15mg/kg，共2次，分别在第1次和第3次给予利妥昔单抗时应用）治疗组和环磷酰胺治疗组（15mg/kg，每2周1次共3次，继之以每3周1次，最多10次），两组患者均接受甲泼尼龙的冲击治疗继之以口服糖皮质激素，两组的缓解率和严重不良事件的发生率均相仿。

主要适应证为合并抗GBM抗体、严重肺出血和严重急性肾衰竭者。在欧洲血管炎研究组进行的随机对照研究（MEPEX研究）中，针对严重急性肾衰竭（起病时Scr＞500μmol/L）的AAV患者，在给予口服泼尼松和环磷酰胺治疗的基础上，随机分为两组，分别接受强化血浆置换（在14天内进行7次）和MP（1g/次，共3次）冲击治疗，结果发现，强化血浆置换较MP冲击治疗更有利于患者肾功能的恢复（3个月时两组患者摆脱透析的比例分别为69%和49%，1年时进入终末期肾脏病的患者比例分别为19%和43%）。

在应用糖皮质激素与免疫抑制剂治疗的过程中，有学者主张应用磺胺类药物预防卡氏肺孢子菌的感染。

诱导缓解结束之后就进入维持缓解治疗，其目的是减少患者的复发。鉴于长期应用环磷酰胺的副作用，在进入维持缓解治疗之后，应选用其他副作用较小的免疫抑制剂来替代环磷酰胺。维持缓解治疗可供选择的免疫抑制剂较多，列举如下。

硫唑嘌呤1～2mg/（kg•d）是在维持缓解治疗阶段能够替代环磷酰胺证据最强的药物，其证据主要来自欧洲血管炎研究组的CYCAZAREM研究，应用硫唑嘌呤可以替代环磷酰胺用于系统性小血管炎的维持缓解治疗，随访18个月，两组患者的复发率没有显著性差别。用药期间应密切监测外周血白细胞计数，警惕其骨髓抑制作用。

氨甲蝶呤是AAV维持缓解治疗的又一重要的可选方案。来自法国的最新随机对照研究表明，氨甲蝶呤［起始剂量每周0. 3mg/（kg•d），之后逐渐增加到每周25mg］用于维持缓解治疗，其疗效与安全性与经典的硫唑嘌呤2mg/（kg•d）方案相仿。目前推荐氨甲蝶呤治疗仅限于Scr＜177μmol/L者，且治疗期间应注意补充叶酸。

吗替麦考酚酯用于维持缓解治疗具有副作用较小的优点，但对肾功能不全者需谨慎，其疗效还有待于进一步的研究证实。来自欧洲血管炎研究组的IMPROVE研究对比了吗替麦考酚酯和硫唑嘌呤用于维持缓解的治疗，初步的结果显示吗替麦考酚酯疗效不及硫唑嘌呤。目前吗替麦考酚酯多作为二线方案使用。

来氟米特用于AAV维持缓解治疗的研究始于2004年，Metzler等报道20例GPA患者用来氟米特（30～50mg/d）进行维持缓解治疗获得成功。2007年该组作者又报道了来氟米特（30mg/d）与氨甲蝶呤（开始时每周8mg，8周后达到每周20mg）作为维持缓解治疗的疗效与安全性随机对照研究，结果表明，来氟米特组复发较少，但是副作用较多，包括高血压、白细胞减少等。

此外，研究证实GPA患者鼻部携带金黄色葡萄球菌是GPA复发的重要原因，随机对照研究显示应用复方磺胺甲 唑（即复方新诺明）清除金黄色葡萄球菌可显著减少GPA的复发。应用剂量为磺胺甲 唑800mg和甲氧苄啶160mg，每周3次。鼻部局部应用莫匹罗星（mupirocin）也有较好的清除金黄色葡萄球菌的作用，还可以用于肾脏受损和无法应用复方新诺明的GPA患者。

目前缺乏循证医学证据。建议在病情出现小的波动时，可以适当增加糖皮质激素和免疫抑制剂的剂量；而病情出现大的反复时，则应重新开始诱导缓解治疗。

由于AAV肾脏受累常迅速进展至肾衰竭、肺脏受累可发生大量肺出血而危及生命，因此本病未经治疗者预后极差，90%患者在1年内死亡。应用糖皮质激素和环磷酰胺治疗有确切疗效，可以使患者的5年生存率达到80%。影响患者预后的独立危险因素包括：高龄、继发感染特别是肺部感染及肾功能不全。这里值得引起注意的是，随着糖皮质激素和免疫抑制剂的广泛应用，AAV的活动性往往能够得到很有效的控制，但治疗所带来的副作用不容忽视，继发感染特别是肺部感染已经成为患者重要的死亡原因之一。而进一步分析发现，肺脏存在基础病变特别是肺间质纤维化是继发肺部感染的独立危险因素，因此对于这类患者，在治疗时应加强监测，例如外周血淋巴细胞计数（不宜＜600/ mm ³）及CD4 ⁺淋巴细胞计数（不宜＜200/mm ³）等等，以减少治疗所造成的不良反应。

如前所述，部分患者对传统的糖皮质激素联合环磷酰胺治疗无效，其独立危险因素包括：高龄、女性、黑种人、抗MPO抗体阳性者以及肾功能不全。

虽然糖皮质激素联合环磷酰胺治疗能够使多数患者获得缓解，但即使给予积极的维持缓解治疗，也有至少15%的患者会在诱导缓解成功后的2年内复发，复发是造成器官损害和进展到终末期肾衰竭的独立危险因素；严重的复发（例如肺出血）可以危及患者生命。复发的独立危险因素包括：PR3-ANCA阳性、上呼吸道以及肺脏受累者。

目前在AAV的治疗和预后领域还存在一些亟待探索的热点问题。

首先是关于维持缓解期治疗所需要持续的时间。如前所述，对于AAV维持缓解期治疗主要应用免疫抑制剂（硫唑嘌呤等）或同时联合小剂量的糖皮质激素。由于AAV是一组易于复发的疾病，即或在应用硫唑嘌呤或环磷酰胺维持治疗期间，每年的复发率至少在15%以上，因此停用免疫抑制治疗后的复发是临床上关注的焦点；而另一方面，如果延长应用免疫抑制剂的时间势必会增加不良反应的发生，包括肝功能损害、骨髓抑制等等，因此决定维持缓解期治疗的时间必须权衡利弊。一般认为应在诱导缓解完成后维持至少2年，但也有作者认为应延长到4年。欧洲血管炎研究组正在进行一项随机对照研究以确定是否需要将维持治疗延长到4年，后者称为REMAIN研究。

其次是诱导缓解期治疗能否应用环磷酰胺以外的免疫抑制剂。众所周知，糖皮质激素和环磷酰胺的联合应用从根本上改变了本病的预后，但大剂量应用环磷酰胺所造成的副作用（肝功能损害、感染、出血性膀胱炎、诱发泌尿系统肿瘤等）成为临床医师最为担忧的问题之一。多年来研究者们一直在探索是否有其他的免疫抑制剂能够在诱导缓解治疗中替代环磷酰胺，但现有的循证医学证据表明，只有价格昂贵的利妥昔单抗可以替代环磷酰胺作为一线用药，与糖皮质激素联合治疗非重症病例。有学者曾用氨甲蝶呤联合糖皮质激素治疗肾功能接近正常的非致命性病例，然而存在高复发率之虞。随着近年来多种新型免疫抑制剂（如吗替麦考酚酯、来氟米特、他克莫司等）在肾移植领域和其他自身免疫疾病（如系统性红斑狼疮等）中的成功应用，国外已有学者开始探索这些新型免疫抑制剂应用于AAV的诱导缓解期治疗。

第三是关于AAV患者的远期预后。如前所述，糖皮质激素联合免疫抑制剂的治疗使大多数患者得以缓解。虽然仍有少部分患者死于活动性血管炎、以及一些患者在血管炎急性期的强化免疫抑制治疗中死于治疗并发症（特别是继发性感染），但是多数患者能够获得较长时间的生存。越来越多的研究显示，心血管事件和恶性肿瘤（特别是长时间大剂量使用环磷酰胺者）是这些患者远期死亡的主要原因。如何减少这两类疾病发生？也将是本领域未来几年研究的热点。