局灶性肾小球病变是指病变仅累及部分肾小球而不是全部肾小球，节段性肾小球病变是指病变仅累及肾小球毛细血管袢的部分节段，而非全球性病变。

自1957年由Rich首先描述以肾小球节段性瘢痕和透明样变为特征的原发性FSGS以来，人们逐渐发现FSGS在病理上有很多复杂的病理改变特征，包括系膜基质增加、透明样变、系膜区IgM沉积、系膜细胞增生、泡沫细胞形成、足细胞增生肥大等。因此，有关FSGS的病理分型有许多分歧和争议，它大致经历了如下演变过程：

经典型FSGS（classic FSGS）：即1957年Rich描述的原发性FSGS。病变肾小球局灶分布于皮髓质交界处，节段性瘢痕靠近肾小球血管极，常伴透明样变。

变异性FSGS：1980年后人们陆续发现了几种不同于经典型FSGS的亚型，它们被统称为变异性FSGS，包括：①周缘型FSGS（peripheral FSGS），硬化部位出现于毛细血管袢周缘部位。②顶端型FSGS （tip FSGS），硬化部位位于肾小球尿极。此型是Howie及Brewer于1984年最先报道。③系膜增生型FSGS（mesangial hypercellular FSGS），肾小球弥漫系膜细胞增生伴节段硬化。④细胞型FSGS（cellular FSGS），部分肾小球呈球性或节段性足细胞增生、肥大，伴内皮细胞增生，白细胞浸润及核碎。此型是Schwartz和Lewis于1985年最先报道。⑤塌陷型FSGS（collapsing FSGS），肾小球毛细血管塌陷闭塞，伴足细胞增生、肥大。

2000年在我国肾活检病理诊断研讨会上，我国病理学家也制订了中国FSGS的病理诊断及分型标准，包括了上述6个类型（经典型被称为门部型，其他5个类型命名与上相同）。

2004年国际肾脏病理学会（IRPS）组织国际知名专家综合分析了近20年的FSGS临床和病理资料，然后提出了具有权威性的国际新FSGS分型方案，此方案将FSGS分为门周型、细胞型、顶端型、塌陷型和非特殊型等类型（表1-4-1）。其中，门周型与上述经典型相当，细胞型、顶端型及塌陷型与上述各相应变异型类似，但是新设了非特殊型（not otherwise specified FSGS，即NOS FSGS），取消了上述变异型中的周缘型（有学者认为它是门部型进展的结果）及系膜细胞增生型（有学者认为它是系膜增生性肾炎基础上继发的FSGS）。下文将对此新分型作一详细介绍。

目前FSGS诊断及分型主要依靠光学显微镜检查，具体如下：

该型必须同时满足以下2项标准才能诊断：①至少1个肾小球的门周部位（即血管极处）出现透明样变，伴或不伴硬化；②50%以上呈现节段病变的肾小球必须有门周硬化和（或）透明样变。常伴小动脉透明样变，并有时与肾小球门周透明样变相连。少见足细胞增生和肥大，硬化部位有时可见泡沫细胞。肾小球肥大和球囊粘连很常见，一般不伴系膜细胞增生。该型须排除细胞型、顶端型和塌陷型才能诊断。

该类型FSGS通常见于原发性FSGS，也常见于由肾单位丧失或肾小球高压继发的FSGS，例如肥胖、发绀型先天性心脏病、反流性肾病、肾缺如、肾发育不良、先天性肾单位减少伴代偿肥大、慢性肾脏病晚期肾单位毁坏等。与儿童相比，门周FSGS在成人中更常见。

该型至少见1个肾小球毛细血管内细胞增多，并至少累及25%毛细血管袢，导致毛细血管管腔堵塞。此病变可发生于肾小球的任何节段包括门周或周缘毛细血管袢。毛细血管内细胞主要为泡沫细胞、巨噬细胞及内皮细胞，有时也有中性粒细胞及淋巴细胞，且偶见这些细胞凋亡，形成核固缩和核碎裂。有时可见基底膜下透亮区，但是节段性透明样变或硬化却不常见。偶见毛细血管内纤维蛋白沉积，但不伴肾小球基底膜断裂。有或无球囊粘连。损伤部位常见足细胞增生和肥大。肾小球肥大和系膜细胞增生却不常见。其他肾小球可呈节段性或（和）全球性肾小球硬化。该型需排除顶端型和塌陷型才能诊断。

与门周型FSGS相比，细胞型FSGS在黑人中多见，大量蛋白尿显著（＞10g/d，细胞型FSGS中占44%～67%，而在门周型中只占4%～11%），呈现NS。细胞型FSGS常只存在于临床发病早期，患者很易进展至终末肾脏病。

该型至少见1个肾小球顶部（即尿极处，靠近近端肾小管的起始部）节段病变，常为毛细血管袢与肾小囊粘连，或足细胞与壁层上皮细胞或肾小管上皮细胞融合。有时病变毛细血管袢会嵌入肾小管。常见毛细血管内细胞增多（累及50%以下毛细血管袢）或硬化（累及25%以下毛细血管袢）。损伤部位常见足细胞增生和肥大。常见泡沫细胞，也可见透明样变。有时可见肾小球肥大、系膜细胞增生和小动脉透明样变。虽然病变开始在外周，但是肾小球中心部位也能受累。该型需排除塌陷型才能诊断。

临床研究发现，该型FSGS的临床表现与微小病变相似，对激素治疗反应好，及时治疗预后佳。

该型至少见1个肾小球毛细血管壁塌陷，伴足细胞增生和肥大，病变可呈节段性或全球性，前者可出现在门周或周缘毛细血管袢。增生和肥大的足细胞可充满肾小囊腔，并可见胞浆蛋白滴及空泡样变。足细胞充满肾小囊腔时可形成“假新月体”。早期球囊黏连和透明样变不常见，系膜细胞增生、肾小球肥大、小动脉透明样变也不常见。其他肾小球可出现各型FSGS的节段性病变（常见硬化，毛细血管内细胞增多，顶端病变等）和（或）球性硬化。

20世纪80年代初，有学者观察到HIV相关性肾病伴发塌陷型FSGS。此后逐渐注意到一些原发性FSGS患者也有相似的组织学改变，但超微结构上这些患者的内皮细胞内无管网状包涵体。塌陷型FSGS患者的肾小管间质损害往往比较严重。肾小管上皮细胞内含大的吞噬小体，小管内有蛋白管型，管腔局部膨胀。间质中有大量的单核细胞浸润。治疗效果是各FSGS类型中最差的病理类型。

是指不能将其归为其他4种类型的FSGS病变，该类型须排除门周型、细胞型、顶端型和塌陷型才能诊断。肾小球节段性（门周或周缘毛细血管袢）细胞外基质增多，毛细血管腔闭塞，伴节段性毛细血管壁塌陷。球囊粘连及透明样变常见。泡沫细胞也常见。足细胞增生和肥大少见。系膜细胞增生、肾小球肥大、小动脉透明样变也能见到。该类型最常见，随着疾病的进展，其他4种病理类型均可进展为此型FSGS。

FSGS的免疫荧光常表现为IgM、C3在肾小球节段硬化部位呈团块状沉积。无硬化的肾小球通常无免疫球蛋白及补体沉积，不过有时系膜区仍可见较弱的IgM、C3沉积，而IgG、IgA沉积罕见。由于FSGS病变呈局灶节段性分布，肾穿刺标本若无此病变肾小球，则免疫荧光检查也可全部阴性。

足细胞胞浆内有时可见白蛋白和其他免疫球蛋白（尤其是IgA和IgG），这是足细胞吸收蛋白所导致。同样，近端肾小管上皮细胞的胞浆内也可见白蛋白和免疫球蛋白，也是肾小管重吸收的结果。

在电子显微镜下观察FSGS的超微结构，常可见足细胞肥大、细胞器增多、微绒毛变性及胞浆内吞噬空泡和脂肪滴。肥大的足细胞，胞体呈圆形，平滑地黏附在肾小球基底膜上，足突消失。在硬化节段处可看到足细胞剥离，裸露的肾小球基底膜和剥离的足细胞间有板层状的新生膜样物质沉积。光镜下基本正常的肾小球，也能呈现不同程度的足突消失，由此可见，在电镜超微结构下FSGS的足细胞病变是球性的。在足突消失区域通常可观察到裂孔隔膜的消失和细胞骨架微丝与肾小球基底膜平行排列。节段硬化病变处可见肾小球基底膜皱缩，最终导致肾小球毛细血管腔狭窄或闭塞。通常肾小球内并无提示免疫复合物的电子致密沉积物，但是需注意的是，有时血浆物质沉积也可呈现电子致密物，会被误认为是免疫复合物，此时需结合光学显微镜和免疫荧光显微镜观察加以鉴别。

塌陷型FSGS的主要超微结构观察在于判定有无上皮的管网状包涵体。90%以上的HIV感染并发塌陷型FSGS患者有上皮的管网状包涵体，在原发性塌陷型FSGS和吸毒所致塌陷型FSGS患者中只不到10%有上皮的管网状包涵体。此外，上皮的管网状包涵体在狼疮性肾炎患者和α-干扰素治疗的患者中也很常见。