原发性NS的常见并发症包括：感染、血栓和栓塞、急性肾损伤、高脂血症及蛋白质代谢紊乱等。所有这些并发症的发生都与NS的核心病变——大量蛋白尿和低白蛋白血症具有内在联系。由于这些并发症常使患者的病情复杂化，影响治疗效果，甚至危及生命，因此，对它们的诊断及防治也是原发性NS治疗中非常重要的一部分。

感染是原发性NS的常见并发症，也是导致患者死亡的重要原因之一。随着医学的进展，现在感染导致患者死亡已显著减少，但在临床实践中它仍是我们需要警惕和面对的重要问题。特别是对应用激素及免疫抑制剂治疗的患者，感染常会影响治疗效果和整体预后，处理不好仍会危及生命。

原发性NS患者感染的发生主要与以下因素有关：①大量蛋白尿导致免疫球蛋白及部分补体成分从尿液丢失，如出现非选择性蛋白尿时大量IgG及补体B因子丢失，导致患者免疫功能受损。②使用激素和（或）免疫抑制剂治疗导致患者免疫功能低下。③长期大量蛋白尿导致机体营养不良，抵抗力降低。④严重皮下水肿乃至破溃，细菌容易侵入引起局部软组织感染；大量腹水容易发生自发性腹膜炎。它们严重时都能诱发败血症。

常见的感染为呼吸道感染、皮肤感染、肠道感染、尿路感染和自发性腹膜炎，病原微生物有细菌（包括结核菌）、真菌、病毒、支原体和卡氏肺孢子虫等。

有关预测原发性NS患者发生感染的临床研究还很缺乏。一项儿科临床观察显示，若患儿血浆白蛋白小于15g/L，其发生感染的相对危险度（relative risk，RR）是高于此值患儿的9. 8倍，因此尽快使NS缓解是预防感染发生的关键。一项日本的临床研究表明，成人NS患者感染发生率为19%，其危险因素是：血清IgG＜6g/L（RR = 6. 7），SCr＞176. 8μmol/L（2mg/dl）（RR = 5. 3）。对于血清IgG＜600mg/dl的患者，每4周静脉输注丙种球蛋白10～15g，可以明显地预防感染发生。

需要注意，正在用激素及免疫抑制剂治疗的患者，其发生感染时临床表现可能不典型，患者可无明显发热，若出现白细胞升高及轻度核左移也容易被误认为是激素引起，因此对这些患者更应提高警惕，应定期主动排查感染，包括一些少见部位的感染如肛周脓肿。

感染的预防措施包括：①注意口腔护理，可以使用抑制细菌及真菌的漱口液定时含漱，这对使用强化免疫抑制治疗（如甲泼尼龙冲击治疗）的患者尤为重要。对于严重皮下水肿致皮褶破溃渗液的患者，需要加强皮肤护理，防治细菌侵入。②使用激素及免疫抑制剂时，要严格规范适应证、药量及疗程，并注意监测外周血淋巴细胞及CD4 ⁺淋巴细胞总数的变化，当淋巴细胞计数＜600/μl或（和）CD4 ⁺淋巴细胞计数＜200/μl时，可以给予复方磺胺甲 唑（即复方新诺明）预防卡氏肺孢子虫感染，具体用法为每周两次，每次两片（每片含磺胺甲 唑400mg和甲氧苄啶80mg）。③对于血清IgG＜6g/L或反复发生感染的患者，可以静脉输注丙种球蛋白来增强体液免疫；对于淋巴细胞计数＜600/μl或（和）CD4 ⁺淋巴细胞计数＜200/μl的患者，可以肌注或静脉输注胸腺肽来改善细胞免疫。④对于反复发生感染者，还可请中医辨证施治，予中药调理预防感染。虽然在临床实践中，我们发现中药调理能够发挥预防感染的作用，但是，目前还缺乏循证医学证据支持。

需要指出的是，若使用激素及免疫抑制剂患者发生了严重感染，可以将这些药物尽快减量或者暂时停用，因为它们对控制感染不利，而且合并感染时它们治疗NS的疗效也不佳。但是，某些重症感染如卡氏肺包虫肺炎却不宜停用激素，因为激素能减轻间质性肺炎，改善缺氧状态，降低病死率。

NS合并血栓、栓塞的发生率为10%～42%，常见肾静脉血栓（RVT）、其他部位深静脉血栓和肺栓塞。动脉血栓较为少见。血栓和栓塞的发生率与NS的严重程度、肾小球疾病的种类有关，但检测手段的敏感性也影响本病的发现。

NS易并发血栓、栓塞主要与血小板活化、凝血及纤溶异常、血液黏稠度增高相关。临床观察发现：①NS患者血小板功能常亢进，甚至数量增加，患者血清血栓素（TXA2）及血管假性血友病因子（vWF）增加，可促使血小板聚集、黏附功能增强并被激活。②低白蛋白血症刺激肝脏合成蛋白，导致血中大分子的凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ浓度升高；而内源性抗凝物质（凝血酶Ⅲ及蛋白C、S）因分子量小随尿丢失至血浓度降低。③纤溶酶原分子量较小随尿排出，血清浓度降低，而纤溶酶原激活物抑制物PAI-1及纤溶酶抑制物α2巨球蛋白血浓度升高。上述变化导致血栓易于形成而不易被溶解。④NS患者有效血容量不足血液浓缩及出现高脂血症等，致使血液黏稠度增高，也是导致血栓发生的危险因素。此外，不适当地大量利尿以及使用激素治疗也能增加血栓形成的风险。

肾小球疾病的病理类型也与血栓、栓塞并发症有关：MN的发生率最高，为29%～60%，明显高于MCD和FSGS（分别为24. 1%和18. 8%），MN合并血栓的风险是IgA肾病的10. 8倍，并易发生有临床症状的急性静脉主干血栓如肾静脉、肺血管主干血栓，原因至今未明。

研究认为，能预测NS患者血栓、栓塞并发症风险的指标为：①血浆白蛋白＜20g/L，新近发现MN患者血浆白蛋白＜28g/L血栓栓塞风险即明显升高；②病理类型为MN；③有效血容量明显不足。

血栓、栓塞并发症的临床表现可能非常不明显，以肾静脉血栓为例，多数分支小血栓并没有临床症状。因此，要对NS患者进行认真细致地观察，必要时及时做影像学检查，以减少漏诊。患者双侧肢体水肿不对称，提示水肿较重的一侧肢体有深静脉血栓可能；腰痛、明显血尿、B超发现一侧或双侧肾肿大以及不明原因的AKI，提示肾静脉血栓；胸闷、气短、咯血和胸痛提示肺栓塞。

在肾静脉血栓诊断方面，多普勒超声有助于发现肾静脉主干血栓，具有方便、经济和无损伤的优点，但是敏感性低，而且检查准确性较大程度地依赖操作者技术水平。CT及磁共振肾静脉成像有较好的诊断价值，而选择性肾静脉造影仍是诊断的“金指标”。在肺栓塞诊断上，核素肺通气/灌注扫描是较为敏感、特异的无创性诊断手段。CT及磁共振肺血管成像及超声心动图也可为诊断提供帮助，后者可发现肺动脉高压力、右心室和（或）右心房扩大等征象。肺动脉造影是诊断肺栓塞的“金标准”，发现栓塞后还可以局部溶栓。上述血管成像检查均需要使用对比剂（包括用于X线检查的碘对比剂及用于磁共振检查的钆对比剂），故应谨防对比剂肾损害，尤其是对已有肾损害的患者。

原发性NS并发血栓、栓塞的防治至今没有严格的RCT临床研究报道，目前的防治方案主要来自小样本的临床观察。

比较公认的观点是，NS患者均应服用抗血小板药物，而当血浆白蛋白＜20g/L时即开始抗凝治疗。对于MN患者抗凝指征应适当放宽一些。Lionaki S等研究显示，MN患者血浆白蛋白≤28g/L深静脉血栓形成的风险是＞28g/L者的2. 5倍，血浆白蛋白每降低10g/ L，深静脉血栓的风险增加2倍，因此，目前有学者建议MN患者血浆白蛋白＜28g/L即应予预防性抗凝治疗。抗凝药物常采用肝素或低分子肝素皮下注射或口服华法林。口服华法林时应将凝血酶原时间的国际标准化比率（INR）控制在1. 5～2. 0之间，华法林与多种药物能起相互反应，影响（增强或减弱）抗凝效果，用药时需要注意。

血栓及栓塞并发症一旦发生即应尽快采用如下治疗：

引起急性肾衰竭的急性肾静脉主干大血栓，或导致收缩压下降至＜11. 97kPa （90mmHg）的急性肺栓塞，均应考虑进行溶栓治疗。既往常用尿激酶进行溶栓，最适剂量并未确定，可考虑用6万～20万U稀释后缓慢静脉滴注，每日1次，10～14日1个疗程；现在也可采用重组人组织型纤溶酶原激活剂治疗，它能选择性地与血栓表面的纤维蛋白结合，纤溶效力强，用量50mg或100mg，开始时在1～2分钟内静脉推注1/10剂量，剩余的9/10剂量稀释后缓慢静脉滴注，2小时滴完。使用重组人组织型纤溶酶原激活剂要监测血清纤维蛋白原浓度，避免过低引起出血。国内多中心研究结果显示，50mg及（或）100mg两种剂量的疗效相似，而前者出血风险明显降低。

一般而言，原发性NS患者出现血栓、栓塞并发症后要持续抗凝治疗半年，若NS不缓解且血清白蛋白仍＜20g/L时，还应延长抗凝时间，否则血栓、栓塞并发症容易复发。用口服华法林进行治疗时，由于华法林起效慢，故需在开始服用的头3～5天，与肝素或低分子肝素皮下注射重叠，直至INR＞2. 0后才停用肝素或低分子肝素。在整个服用华法林期间都一定要监测INR，控制INR 在2. 0～2. 5范围。若使用重组人组织型纤溶酶原激活进行溶栓治疗，则需等血清纤维蛋白原浓度回复正常后，才开始抗凝治疗。

由原发性NS引起的AKI主要有如下两种：①有效血容量不足导致的肾前性AKI，常只出现轻、中度氮质血症。②机制尚不清楚的特发性AKI，常呈现急性肾衰竭（ARF）。至于肾小球疾病本身（如新月体性肾小球肾炎）引起的AKI、治疗药物诱发的AKI（如药物过敏所致急性间质肾炎或肾毒性药物所致急性肾小管坏死），以及NS并发症（如急性肾静脉主干血栓）所致AKI，均不在此讨论。

严重的低白蛋白血症导致血浆胶体渗透压下降，水分渗漏至皮下及体腔，致使有效循环容量不足，肾灌注减少，而诱发急性肾前性氮质血症。临床上出现血红蛋白增高、体位性心率及血压变化（体位迅速变动如从卧到坐或从坐到站时，患者心率加快、血压下降，重时出现体位性低血压，乃至虚脱）、化验血尿素氮（BUN）与SCr升高，但是BUN升高幅度更大（两者均以mg/dl作单位时，BUN与SCr之比值＞20 : 1，这是由于肾脏灌注不足时，原尿少在肾小管中流速慢，其中尿素氮被较多地重吸收入血导致）。急性肾前性氮质血症者应该用胶体液扩容，然后利尿，扩容利尿后肾功能即能很快恢复正常。盲目增加袢利尿剂剂量，不但不能获得利尿效果，反而可能造成肾素-血管紧张素系统及交感神经系统兴奋，进一步损害肾功能。而且，这类患者不能用ACEI或ARB类药物，它们也会加重肾前性氮质血症。

特发性ARF最常见于复发性MCD，也可有时见于其他病理类型，机制不清，某些病例可能与大量尿蛋白形成管型堵塞肾小管和（或）肾间质水肿压迫肾小管相关。患者的临床特点是：年龄较大（有文献报道平均58岁），尿蛋白量大（常多于10g/d），血浆白蛋白低（常低于20g/L），常在NS复发时出现AKI（经常为少尿性急性肾衰竭）。特发性ARF要用除外法进行诊断，即必须一一排除各种病因所致ARF后才能诊断。对特发性ARF的治疗措施包括：①积极治疗基础肾脏病。由于绝大多数患者的基础肾脏病是MCD，故应选用甲泼尼龙冲击治疗（每次0. 5～1. 0g稀释后静脉滴注，每日或隔日1次，3次为一个疗程），以使MCD尽快缓解，患者尿液增多冲刷掉肾小管中管型，使肾功能恢复。②进行血液净化治疗。血液净化不但能清除尿毒素、纠正水电解质酸碱平衡紊乱，维持生命赢得治疗时间；而且还能通过超滤脱水，使患者达到干体重，减轻肾间质水肿，促肾功能恢复。③口服或输注碳酸氢钠。可碱化尿液，防止肾小管中蛋白凝固成管型，并可纠正肾衰竭时的代谢性酸中毒。大多数患者经上述有效治疗后肾功能可完全恢复正常，但往往需要较长恢复时间（4～8周）。必须注意，此AKI并非有效血容量不足引起，盲目输注胶体液不但不能使AKI改善，反而可能引起急性肺水肿。

高脂血症是NS的表现之一。统计表明约有80%的患者存在高胆固醇血症、高低密度脂蛋白血症及不同程度的高三酰甘油血症。高脂血症不仅可以进一步损伤肾脏，而且还可使心脑血管并发症增加，因此，合理有效地控制血脂，也是原发性NS治疗的重要组成部分。

NS合并高脂血症的机制尚未完全阐明，已有的研究资料提示：高胆固醇血症发生的主要原因是NS时肝脏脂蛋白合成增加（大量蛋白尿致使肝脏合成蛋白增加，合成入血的脂蛋白因分子量大不能从肾滤过排除，导致血浓度增高），而高三酰甘油血症发生的主要原因是体内降解减少（NS时脂蛋白脂酶从尿中丢失，使其在活性下降，导致三酰甘油的降解减少）。

对于激素治疗反应良好的NS病理类型（如MCD），不要急于应用降脂药，NS缓解后数月内血脂往往即能自行恢复正常，这样可使患者避免发生不必要的药物副作用及增加医疗花费。若应用激素及免疫抑制剂治疗，NS不能在短期内缓解甚至无效时（如某些MN患者），则应予降脂药物治疗。以高胆固醇血症为主要表现者，应选用羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，即他汀类药物，每晚睡前服用，服药期间要注意肝及肌肉损害（严重者可出现横纹肌溶解）副作用。以高三酰甘油血症为主要表现者，应选用纤维酸衍生物类药，即贝特类药物，用药期间注意监测肝功能。另外，所有高脂血症患者均应限制脂肪类食物摄入，高三酰甘油血症患者还应避免糖类摄入过多。

相当一部分原发性NS患者血清甲状腺素水平低下，这是由于与甲状腺素结合的甲状腺结合球蛋白（分子量60kDa）从尿液中大量丢失而导致。观察表明，约50%的患者血中的总T3及总T4下降，但是游离T3（FT3）、游离T4（FT4）及促甲状腺素（TSH）正常。患者处于轻度的低代谢状态，这可能有利于NS患者的良性调整，避免过度能量消耗，因此不需要干预。

不过个别患者可出现甲状腺功能减退症的表现，以致使本来激素敏感的病理类型使用激素治疗不能获得预期效果。这时需要仔细监测患者的甲状腺功能，若FT3、FT4下降，特别是TSH升高时，在认真排除其他病因导致的甲状腺功能减退症后，可给予小剂量甲状腺素治疗（左甲状腺素25～50μg/d），常能改善患者的一般状况及对激素的敏感性。虽然这种治疗方法尚缺乏RCT证据，但在临床实践中具有一定效果。这一经验治疗方法还有待于今后进一步的临床试验验证。