第九节 脑性瘫痪诊断与鉴别诊断

一、诊  断

由于康复医学的发展,各国学者十分关注脑性瘫痪的早期诊断,究竟什么时间诊断脑性瘫痪为早期诊断,学者们的意见尚未统一,有的学者认为生后6个月或9个月内做出脑性瘫痪诊断为早期诊断。脑性瘫痪诊断时必须符合以下条件:

1.引起脑损伤的原因

即高危因素。

2.脑损伤时的症状

即早期症状及临床表现。

3.脑损伤时神经发育学异常

包括姿势异常、反射异常、肌紧张异常及Vojta姿势反射异常。

4.辅助检查 (1)CT的变化:

阳性率在44%~92%之间,大致可分为6种类型:①脑萎缩;②脑发育畸形;③皮质或皮质下软化灶;④基底节病变;⑤混合型;⑥正常。

(2)MRI对PVL的诊断价值:

早期变化(生后0~5个月):①脑室周围白质囊腔形成;②程度不同的脑室扩大和脑室壁不规则;③髓鞘形成延迟。晚期变化(生后12个月以后):①脑室周围白质内T 2信号强度异常增高;②脑白质容量减少;③脑室扩大和脑室壁不规则;④胼胝体变薄;⑤脑沟/脑池改变;由于侧脑室周围脑白质减少,脑灰质和脑沟等向中线结构延伸、移位,脑灰质、脑沟接近或达到侧脑室边缘。

二、鉴别诊断

(一)先天性肌营养不良(福山型)

先天性肌营养不良(福山型)为常染色体隐性遗传病。主要症状为生后即出现四肢肌张力低下,关节挛缩,智力低下,因面部肌肉受累而出现独特的肌肉颜貌,腓肠肌多呈假性肥大,腱反射减弱或消失。血清肌酸磷酸激酶增高,肌活检可见肌纤维细胞脱落,结缔组织增生。

(二)Duchene型肌营养不良

Duchene型肌营养不良为性连锁隐性遗传病。男性发病,女性罕见。多于3岁前发病,主要症状为特殊起立姿势(Gower征),进行性运动障碍,假性腓肠肌肥大,腱反射早期正常,晚期消失。肌电图表现为低幅、持续短的多相电位,神经传导速度正常。肌活检可见肌原性萎缩。血清肌酸磷酸激酶早期开始上升。患儿多在20岁前夭折。

(三)脊髓进行性肌萎缩症

脊髓进行性肌萎缩为常染色体隐性遗传病。本病患儿智力正常,临床呈进行性、对称性,以近端为主的弛缓性瘫及肌肉萎缩,腱反射减弱或消失,可出现手指震颤,婴儿型呼吸肌受累,呼吸功能出现严重障碍,晚期可波及舌和咽部肌肉,出现吞咽困难。肌电图可检出肌纤维纤颤电位,肌活检可确诊。

(四)良性先天性肌张力低下症

Watom诊断标准:①出生时即存在肌张力低下;②随年龄增长肌张力低下得到改善;③无家族史;④无中枢神经系统及末梢病变。反射正常,无异常姿势,独走后发育正常。肌电图、肌活检均正常,多在2~2.5岁后能行走。

(五)异染性脑白质营养不良

一种脂代谢障碍的常染色体隐性遗传病,由于芳基硫酸酯酶A的缺乏致使脑硫质分解障碍。这种脑硫脂大量沉积于神经系统,特别是髓鞘内,致使中枢神经系统广泛的脱髓鞘,以脑白质受累为著。
本病主要临床特点:①出生时与婴儿期正常,以后逐渐运动减少,肌张力减低,腱反射减弱,并且进行性加重。②智力减退,丧失语言能力,尖叫、四肢强直、肌张力增高,而躯干、颈部肌张力减低。腱反射亢进,Babinski征阳性。瞳孔对光反射迟钝,不能注视,肌运动减少,有假面具的感觉。脑脊液检查可见蛋白质增加,压力与细胞数正常。③去脑强直体征,对外周反应极少,颈强直,肌张力增高。脑脊液中蛋白量可达150~200mg/dl。
患者尿中脑硫脂含量增多,血中芳基硫酸脂酶A的活性降低。

(六)臂丛神经麻痹

过期臂位产儿,由于分娩时过分牵拉上肢会引起臂丛神经损伤,多为一侧,也有两侧同时发生者。臂丛神经麻痹是末梢性瘫,肌张力低,肌力低下为其特征。