25 膝关节炎患者要不要手术治疗

李慧武 骨科

每到冬天，不少膝关节炎患者会病情加重，甚至疼痛不能行走，给生活带来极大的困扰，吃药、打针、理疗都试过了，还是治不了根，到底要不要手术呢？

对于膝关节炎的治疗，目前有很多方法，但是患者往往在早期不能坚持正规系统地治疗，病情控制不佳，长期反复发病，最后被告知需要手术“换关节”。许多患者又对关节置换存在诸多疑虑，对于要不要手术治疗也是犹豫不决，不同的医生可能还会给出不同的治疗方案，这就更加深了患者的矛盾心理。

在选择治疗方案的时候，要与患者进行充分沟通，仔细查体，找到根源，并了解患者的生活诉求以及疾病对患者生活的困扰程度，然后帮助患者选择最合适的治疗方式。

膝关节炎的“阶梯治疗”

对于膝关节炎的治疗，一般采用阶梯治疗的方式，根据膝关节病变的不同程度，选择不同的治疗方案。老年人的退行性膝关节炎可以分为轻、中、重不同的程度。

（1）早期：对于轻度的、最早期的膝关节炎，建议以功能锻炼、活动方式的改变为主要治疗手段，配合短期、间断的药物治疗来缓解症状，改善病情，包括选择特殊的鞋子、鞋垫来调整步态，改变膝关节的运动轨迹等。

（2）中期：随着病情进一步发展到了中期，早期的一些治疗手段已经不能缓解症状了。这个时候就需要更积极的治疗方式，在服药的基础上配合注射治疗，甚至部分患者需要行关节镜治疗。

（3）中晚期：到了膝关节炎的中晚期，关节镜治疗也不能取得满意的疗效，就可能需要正式的手术介入了。

手术治疗也有不同的术式。如果患者存在明显内翻畸形或外翻畸形，造成一侧膝关节软骨磨损，可以做截骨矫形手术，把腿骨矫正，将体重分担到另一侧，从而保护患侧关节，术后患者的疼痛就会明显缓解。如果患者的腿骨没有明显的畸形，单纯的膝关节内侧、外侧或前方的软骨部分磨损了，可以针对性地采取微创的单髁置换术，修补损坏的部位。

（4）晚期：到了膝关节炎的晚期，病变累及整个膝关节，出现骨质增生、关节间隙磨损、内外侧及前方等都有损伤，就可能需要采用膝关节表面置换术，就是我们平时所说的膝关节置换术。需要特别强调的是，这一手术的本质并不是把整个膝关节换掉，只是把膝关节表面损坏的软骨换掉，对于患者术后功能康复很有帮助。

膝关节表面置换手术的创伤其实并不是很大，术后基本可以达到无痛或微痛的程度。有些上午手术的患者，术后当天就能下地自如步行，扶着助行器就可以开始功能训练了。

患者在术后基本都能正常地活动、生活，买菜、做饭都没有问题。白天长距离行走之后，夜间可能会出现酸痛不适，需要多休息后才能恢复正常。一般半年到1年，上下楼梯可能会觉得有些费力，这方面康复需要的时间会更长一些。

如何判断是否需要手术治疗

不少膝关节炎患者有这样的经历：有些医生建议手术治疗，置换膝关节；而有些医生认为可以暂时不手术，继续保守治疗。那么，究竟如何判断是否需要手术置换膝关节呢？

有一种自我判断的方法：假设膝关节的正常功能以10分为满分来评估，如果患者平地走路都出现膝关节疼痛，那就只有1~2分的水平；如果行走不超过500米后出现膝关节疼痛，那么只有5~6分的水平；如果行走2~3千米才出现膝关节疼痛，那么就有7~8分的水平。

对于老年人的退行性膝关节炎，手术以后大部分患者的膝关节功能可以恢复到8~9分。如果患者的膝关节功能只有5~6分，可以选择手术治疗，使膝关节功能达到8~9分，患者的生活质量会有明显的改善。如果膝关节功能还有7分的水平，手术的意义并不是很大，就不建议手术治疗。

对于膝关节病变，医生一般都会询问患者走路是否有疼痛，如果患者一走路就疼痛，或者走不了1 000米路就疼痛，对生活质量影响较大，同时结合影像学检查，膝关节病变确实比较严重，就应考虑膝关节表面置换手术治疗。如果患者走平路没有疼痛，只有上下楼梯时出现膝关节不适症状，这种情况对生活质量影响不大，可以不做手术。手术最重要的目的，是改善患者的生活质量。

近些年来，骨科手术技术突飞猛进，治疗关节病的手段也越来越多，仅仅膝关节手术的方式就有很多种，这需要专科医生仔细检查患者的身体，并通过影像学检查详细了解病变程度，明确真正困扰患者的病因，然后根据患者的具体病情以及生活诉求，最后有的放矢地选择合适的治疗方案。

仅仅依靠影像学检查来判断手术与否，这是远远不够的。需要仔细询问患者的各种信息，很多患者自己不知道哪些信息是有用的，需要医生循循善诱地去发现问题，找到根源。专科医生在给患者看病的时候，不仅会详细询问病史，还会对每位患者进行仔细的体格检查，以确保诊断的精准性，提高对病情严重程度判断的精准性。

给关节补充“润滑液”有用吗

对于早中期的膝关节炎，有不少患者接受了关节腔内注射治疗。有些医生可能会告知患者，走路、上下楼时膝关节疼痛，是由于关节腔内缺乏“润滑液”了，注射玻璃酸钠相当于给膝关节补充了“润滑液”，关节疼痛的症状就会得到改善。甚至，市场上也有不少口服的药物、保健品，号称有“润滑”关节的作用。确实有不少患者膝关节痛因此而得以减轻，但也有些患者效果并不明显。

这种所谓的“润滑液”，对膝关节炎究竟有没有用呢？

（1）“润滑液”效果因人而异。

临床上，有很多关于保护关节的药物，比如氨基葡萄糖、硫酸软骨素等，也确实有很多人在服用这类药物。在美国，这类药物作为保健品在超市里就可以买到。这种药没有太大的不良反应，对于年纪较轻、病情较轻的人，如果服用后自己感觉有效果，可以间断服用。对于软骨磨损已经比较严重的人，服用这类药物就没有太大意义了，因为这时已经失去了营养软骨的作用了。

向关节腔内注射玻璃酸钠也是同样的道理，玻璃酸钠的主要作用是润滑、营养软骨，对于软骨有一定的保护作用，并且也没有太大的不良反应。有些患者在注射玻璃酸钠后，也确实觉得膝关节症状得到了一定程度的改善。

那么，如何判断自己是否适合这种“润滑液”注射治疗呢？

一般注射玻璃酸钠一个疗程，即每周1次，连续注射5次后，如果效果能够维持半年以上甚至1年，那么这种治疗方式是有效的。不要指望注射一个疗程后，膝关节就恢复正常了，这是不现实的。这一治疗方式只是在一定时间内改善膝关节软骨的营养，并不能完全阻止膝关节的老化进程。

（2）注射治疗需规范进行。

对于注射玻璃酸钠有效的患者，可以第2年或间隔一两年后再次注射，只要做好局部消毒、正确注射，可以反复多次治疗。但是，如果注射后效果只能维持两三个月，不到半年膝关节又开始出现疼痛不适，那么这种治疗方式就已经不适合了，不能频繁注射。所以，选择这种治疗方法，也要根据病情的轻重程度，有选择地尝试。

另外，有些关节注射治疗会在注射药物中加入激素类药物，就是俗称的“封闭针”，这比口服激素药物不良反应小。有些患者注射后症状确实有明显改善，但激素注射也是一把“双刃剑”。有报道指出，每年膝关节腔内注射激素不超过4次，对软骨不会产生明显的不良反应；但是如果注射激素过于频繁，反而会引起软骨的损伤和破坏。此外，需要指出的是，激素注射治疗一定要到正规医院进行。