24 发现子宫肌瘤记住三个“没必要”

赵栋 妇产科

近些年来，随着妇科体检的普及，越来越多的女性在检查时被发现患有子宫肌瘤，从而产生各种担忧，害怕影响健康，更害怕恶变，甚至有些女性想要一切了之。

无症状子宫肌瘤不需要治疗

子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤，发病率很高，超声筛查可发现1/3~1/2的女性患有子宫肌瘤。虽然子宫肌瘤存在恶变的可能，但恶变率非常低，小于1‰，无症状者定期随访即可。

以往的观念认为，肌瘤增大使得子宫体积大于孕10周（两个半月）时就可切除，但近些年来不再以子宫大小作为手术指征。不要看到肿瘤就切除，大多数患者和良性肿瘤都可以和平共处。如果子宫肌瘤体积增大而引起各种不适症状，如压迫膀胱导致尿频；压迫直肠导致便秘、里急后重（总是感觉有便意但实际没有）；凸向子宫内膜、压迫子宫内膜导致月经量过多，甚至贫血……出现这些情况时，子宫肌瘤就需要治疗了。如果药物治疗能够控制者，先予药物治疗；药物治疗不能控制者，考虑手术切除。

手术方式包括：开腹手术、腹腔镜手术、宫腔镜手术、射频消融、海扶、超声聚焦等。手术是一种破坏性治疗方式，在制订治疗方案前要根据患者的具体病情，充分考虑患者的生育需求。如果患者有生育要求，就需全面评估治疗方案，尽可能保留患者的生育能力。

总之，子宫肌瘤的治疗不以大小论，而以症状分。有症状的肌瘤、影响妊娠的肌瘤应考虑切除。

需要手术的子宫肌瘤，最好选择手术切除。物理治疗的方法，包括射频消融、超声聚焦等，术后没有标本，不能做病理学检查明确诊断。超声等影像学检查判断的子宫肌瘤并不是最终诊断结果，病理学检查才是肿瘤诊断的“金标准”。只有将切除下来的肌瘤组织进行病理学检查后的诊断结果才是最可靠的。在做物理治疗前，一定要结合超声、磁共振成像等检查充分评估，避免恶性肿瘤漏诊而耽误治疗。

各种手术方式都有其优势和不足之处，可以根据具体病情充分评估后综合考虑，选择合适的治疗方案。

子宫肌瘤会影响生育吗

很多想要生孩子的女性，体检发现子宫肌瘤后，难免会担心影响生育。

1）大部分子宫肌瘤不影响怀孕

子宫肌瘤对妊娠的影响与其生长部位和大小有关。除了凸向宫腔、压迫内膜的子宫肌瘤可能影响生育外，其他肌瘤都不会影响生育。不孕症女性如果排除了其他原因，而肌瘤又是凸向宫腔、压迫子宫内膜者，可能会影响受精卵着床的成功率。这种情况下，就要把凸向宫腔的肌瘤切除。

子宫壁由内而外依次分为黏膜层、肌层及浆膜层。子宫肌瘤按生长部位可以分为黏膜下肌瘤、肌壁间肌瘤和浆膜下肌瘤。黏膜下肌瘤可能影响受精卵着床和妊娠，肌壁间肌瘤可能导致宫腔变形而引起流产，但概率都比较低。如果没有不良流产史，除外其他原因，考虑肌瘤导致流产者，才需要处理。

2）子宫肌瘤几乎不影响分娩

安全度过妊娠期后，子宫肌瘤会不会在分娩的时候“作妖”呢？

只要子宫肌瘤没有堵住产道，不是生长在接近宫颈的部位，就不会影响产道分娩。绝大多数子宫肌瘤都是生长在子宫体部位，不会影响正常分娩。

虽然从理论上来说，肌瘤会增加难产率，但增加率微乎其微，可以不考虑。胎儿娩出后，由于胎盘附着部位收缩不良，过大的子宫下段或宫颈肌瘤可能会导致产道梗阻。而其他部位的子宫肌瘤是不会导致产道梗阻的。但是宫颈部位的肌瘤非常少见，检查发现后可在怀孕之前切除。

3）手术切除后一般不影响生育

也有些女性担心：手术切除肌瘤后，“受伤”的子宫是否会影响生育？

子宫肌瘤切除术后一般不影响生育问题，但可能在妊娠、分娩时存在子宫破裂的风险。正常的子宫肌层厚8~10毫米，如果肌瘤侵犯肌层厚度1~2毫米，就不会影响生育。如果肌瘤侵犯肌层厚度一半以上，可以考虑超声聚焦、海扶等物理治疗方法。不到万不得已不要手术，毕竟手术是一种有创的治疗。在选择手术治疗之前要进行风险评估，如果手术得益高于风险，则可选择手术。如果手术得益与风险相当甚至低于风险，不建议手术。

妊娠期发现子宫肌瘤怎么办

有些女性在怀孕之前没有进行体检，直到孕期体检时，才突然发现子宫肌瘤。于是惶惶不可终日，担心会流产，担心肌瘤会跟宝宝“抢”营养。

只要胎儿能够正常发育，子宫肌瘤不必处理。妊孕期随着激素水平的改变，促使子宫肌瘤生长加快，但不会无限制增大。产褥期过后，子宫肌瘤会缩小，回复到原来的大小。另一方面，大多数子宫肌瘤都不是向宫腔内生长的，而是长在肌壁间的肌层中。只要不向宫腔生长或者轻微压迫宫腔，都不会影响胎儿发育。要相信，宝宝吸收营养的能力远比肌瘤强大。

肌瘤生长在子宫平滑肌之间，也是平滑肌组织，周围的子宫肌层还是相互连续的。肌瘤会影响子宫收缩，但不至于“撑破”子宫。多发性肌瘤产后出血的概率会增加，但为此而手术的话，手术造成的创伤引起出血的概率更高。所以，手术的得益低于风险，就没必要冒险手术。

妊娠期要警惕的是子宫肌瘤红色样变。红色样变多发生于妊娠期或产褥期，是子宫肌瘤的一种特殊类型的坏死。发生机制目前尚不明确，可能与肌瘤内小血管退行性变引起血栓、溶血、血红蛋白渗入肌瘤内部有关。患者可有剧烈腹痛、呕吐、发热、白细胞计数升高。检查发现肌瘤迅速增大、压痛，肌瘤剖面为暗红色，如半熟的牛肉，有腥臭味，质软，肌瘤原本的漩涡样结构发生改变。子宫肌瘤红色样变的发生率很低，不必过于担心，一旦出现严重腹痛，及时就医即可。

能否挽救“千疮百孔”的子宫

有些女性体检发现子宫上生长有多个肌瘤，也有些女性手术切除后子宫肌瘤又“复发”了。对这些“野蛮生长”的子宫肌瘤该怎么办呢？反复手术子宫会不会变得“千疮百孔”？要不要将子宫一切了之呢？

首先澄清一个误区：临床上常说的多发性子宫肌瘤是指多种部位的肌瘤，即黏膜下肌瘤、肌壁间肌瘤和浆膜下肌瘤中至少有两种，如果全部都是肌壁间肌瘤不能称为多发性肌瘤。很多人自认为的“多发性肌瘤”，其实是多个肌瘤，而不是医学上所指的真正的多发性肌瘤。

第二个需要澄清的误区是：有些女性子宫肌瘤切除后，过一段时间检查发现又有子宫肌瘤了，就认为是子宫肌瘤复发了。其实，这些所谓的“复发”的子宫肌瘤并不是真正的复发，而是原本没有发现的小肌瘤长大了，或者是其他部位也长出了肌瘤。只要女性没有绝经，就可能再次出现子宫肌瘤。一般手术切除的都是较大的子宫肌瘤，其实，有些米粒大小的肌瘤可能已经存在而没有被发现，也不需要处理，随着时间的推移，这些“米粒”逐渐增大，就被认为是子宫肌瘤复发了。

有一种脉管内平滑肌瘤需要注意鉴别，它不仅仅可以在子宫内生长，还可能出现在心脏等具有平滑肌结构的各个器官组织中，沿着血管到处生长。这种子宫“肌瘤”，即使切除了子宫也不能避免复发的问题。

了解了肌瘤的这些概念和特性之后，我们就可以坦然地面对子宫肌瘤了。记住三个“没有必要”：

（1）子宫肌瘤的发病率非常高，没有必要恐惧。

（2）大多数子宫肌瘤不影响正常生活和生育，没有必要切除。

（3）子宫肌瘤的恶变率很低，没有必要为此而手术切除。

如果有子宫肉瘤家族史、其他脏器恶变史、基因缺陷等问题存在，可以早期干预切除。切除子宫后就不存在肌瘤“复发”的问题。那么，已经完成生育的中年女性是否可以“一切了之”呢？

目前，对于子宫切除手术的把控比较严格，不到万不得已的情况下一般不主张切除子宫。对于总是担心恶变的患者，如果确实合并焦虑、抑郁症状，也不要盲目切除，建议先去心理科就诊治疗。