第五章 支气管胸膜瘘的外科治疗
支气管胸膜瘘在右全肺切除术后比左前肺切除术后更常见，这是由于右支气管进入胸膜腔，而左支气管被主动脉弓和纵隔组织所覆盖（图5-1）。全肺切除术后胸腔内液气平面下降是诊断支气管胸膜瘘的标志。
图5-1 左支气管被主动脉弓和纵隔组织覆盖
【术前准备】
（1）保护全肺功能十分重要，可以通过指导患者采取术侧卧位以避免感染性液体通过支气管引流进入全肺。
（2）对于胸腔内积液不能通过咳嗽排出的患者，应给予抗生素及胸管引流治疗。
（3）应重视全身营养状况，患者因慢性感染而出现消耗状态。因此，对于患者均应加强营养支持，纠正贫血和低蛋白血症的治疗。
【麻醉与体位】
气管插管全身麻醉。侧卧位或平卧患侧垫高45°的体位。如侧卧位时，气管插管最好双腔管或带有封堵器的单腔器可以保护全肺（图5-2）。
图5-2 带封堵器的单腔气管插管
【手术步骤】
（1）以原切口为入路，彻底清除感染的坏死组织。胸腔内坏死组织清除后应确认支气管残端。也可向胸腔内注入生理盐水，气道内加压后根据气泡确认支气管残端的位置，并游离修整残端边缘。
（2）支气管残端予以重新缝合，选用3-0的单股缝线效果较好（图5-3）。
图5-3 用3-0单股缝线缝闭残端
（3）游离胸壁肌肉，多选用前锯肌和背阔肌，因为该肌肉的血供来自胸背动脉，但由于开胸手术经常采用后外侧切口而将背阔肌切断，因此影响了背阔肌瓣的使用，但对于前锯肌影响较小，为了防止对肌瓣血管蒂的挤压扭曲，可根据情况切除部分肋骨一段，作为肌力转移胸内的入口（图5-4、图5-5）。
图5-4 游离胸壁肌瓣示意图
①背阔肌；②第2肋骨被切除一段；③背阔肌；④前锯肌
图5-5 游离出带蒂肌肉示意图
①腋动脉；②肩胛下动脉；③胸外侧动脉；④胸背动脉支；⑤前锯肌；⑥胸背动脉背阔肌支；⑦胸背动脉前锯肌支
（4）残端缝闭后，将转移入胸的前锯肌瓣缝闭盖住支气管残端，背阔肌也可同时入胸充填脓腔（图5-6）。
（5）胸腔以改良二氨基联苯胺（diaminobenzidine，DAB）溶液浸湿的纱布开放性充填。隔日于手术室更换敷料，直至胸腔表面被新鲜肉芽组织覆盖。这一过程往往需要5～10次的手术室换药，时有给予镇静药的情况下，患者可耐受在病房或换药室进行此项操作。
（6）一旦感染得到控制，切口边缘应切除至新鲜的组织，胸腔灌注改良的DAB溶液，切口严密缝合以防渗漏。
图5-6 前锯肌瓣盖住支气管瘘残端并用3-0缝合固定
【术后管理】
（1）胸部以6英寸（约15cm）宽的弹力绷带固定，以使胸壁软组织贴合良好，同时避免血肿形成。
（2）定期行胸部X线检查以确定有无胸腔内积气。
（3）皮肤缝线术后2周折除，强力绷带固定应持续术后2个月左右。
【操作要点和注意事项】
（1）尽量保护全肺功能是治疗支气管胸膜瘘成功的关键。在气道正压的情况下，气管残端闭合是困难的。
（2）要加强营养的支持，纠正低蛋白血症。
（3）预防支气管瘘是关键：支气管残端不应过长；支气管周围组织处理时不应游离及去血管过多；全肺切除术后的机械通气应给予最小正压通气；对于行全肺切除术，需要术后放疗或处于免疫抑制状态的高危患者，应考虑预防性肌瓣覆盖处理支气管残端。