- 临床病理诊断与鉴别诊断肝、胆、胰疾病
- 丛文铭 郑建明
- 3811字
- 2021-03-26 18:00:49
第五节 寄生虫病
一、阿米巴肝脓肿
【概念】
阿米巴肝脓肿（amebic liver abscess）是由于溶组织阿米巴滋养体从肠道病变处经血流进入肝脏，使肝发生坏死而形成，实为阿米巴结肠炎的并发症，但也可无阿米巴结肠炎而单独存在。回盲部和升结肠为阿米巴结肠炎的好发部位，该处原虫可随肠系膜上静脉回到肝右叶，故肝右叶脓肿者占绝大部分。
【临床特点】
阿米巴肠病常并发阿米巴肝脓肿，国内临床资料占1.8%～10%，亦有高达46%者，国外尸检材料为10%～59%。临床上起病较缓慢，病情较长，可有高热、不规则发热和盗汗。
【病理特点】 1.大体特点
阿米巴肝脓肿基本是位于肝脏右叶，并且是多灶的。阿米巴脓肿形成是累及肝脏的标志性特征，一旦出现肝脓肿就应当考虑阿米巴的可能。超声穿刺物为典型的巧克力样脓液，质黏稠或稀薄，有肝腥味。慢性肝脓肿容易继发细菌感染，如大肠埃希菌、葡萄球菌、变形杆菌等。细菌感染后脓液失去其典型特征，呈黄色或黄绿色、有臭味。
2.镜下特点
（1）在发展成脓肿之前，在肝窦内可见少量中性粒细胞，局部可有水肿或者小灶的坏死，窦内可以找到滋养体。滋养体与巨噬细胞相似，胞质常呈灰蓝色。常见到嗜红细胞。
（2）脓肿早期以多发性小脓肿较为常见，以后逐渐互相融合形成单个大脓肿。脓肿中央为大片坏死区，其脓液为液化坏死组织，含有坏死的肝细胞、红细胞、白细胞、脂肪，可见夏-雷结晶。脓液中一般不容易找到阿米巴滋养体，但是在脓腔壁上或边缘部可发现滋养体（图1-2-5-1），而很少见到包囊。
图1-2-5-1 阿米巴肝脓肿
靠近脓肿壁可见灰蓝色圆形巨噬细胞样小体，即阿米巴滋养体。HE染色×40
3.免疫组化染色和特殊染色
使用抗-阿米巴抗体（anti-entamoeba）可以在石蜡包埋组织中检测阿米巴的存在。PAS染色很容易发现滋养体。
二、肝脏疟疾
【概念】
疟疾（malaria）是经按蚊叮咬或输入带疟原虫者的血液而感染疟原虫所引起的虫媒传染病。我国主要是间日疟原虫和恶性疟原虫，其他少见，近年偶见国外输入的一些病例。
【临床特点】
主要表现为全身发冷、发热、多汗，周期性规律发作，长期多次发作后，可引起贫血和脾肿大。
【病理特点】
1.寄生虫血症期 在红细胞和增生的肝巨噬细胞内可见到疟色素，呈棕黑色、灰黑色，为双折射的细颗粒（图1-2-5-2）。后期出现在汇管区的巨噬细胞内。
2.急性期 肝窦淤血明显，另外可见到肝小叶Ⅲ带的缺血性坏死（图1-2-5-2～图1-2-5-4）。肝窦内充满红细胞，其内常见疟原虫，呈微弱的圆形、卵圆形，有附着毛细血管壁的倾向，有时可被丰富的疟色素覆盖。在病程较长的病例，汇管区周围的肝细胞内可见到疟色素颗粒。
图1-2-5-2 疟疾患者
肝窦内在红细胞、肝细胞和增生的肝巨噬细胞内可见到疟色素，呈棕黑色颗粒样，有的聚集成团。HE染色×40
图1-2-5-3 疟疾患者
肝小叶Ⅱ、Ⅲ带坏死，小灶性脂肪变性。HE染色×4
图1-2-5-4 疟疾患者
中央静脉周围肝细胞坏死，肝窦内红细胞破坏、崩解，有的浅染或者崩解的红细胞内可见含有疟色素颗粒的疟原虫。HE染色×40
3.小叶内和汇管区炎症轻微。
三、肝脏弓形体病
【概念】
弓形体病（toxoplasmosis）是由弓形体（toxoplasma gondii）引起的人畜共患性原虫病。人群普遍易感，但多为隐性感染。
【临床特点】
本病为全身性疾病，患者由于弓形体寄生部位及机体反应性的不同，临床表现较复杂，有一定病死率及致先天性缺陷率，近年确认本病为艾滋病重要的致命性机会性感染。先天性弓形体感染可表现为婴儿肝炎后综合征，患儿出生时或出生后数天出现黄疸和肝大，亦可伴脾大。
【病理特点】
1.肝细胞内可以见到特征性的小囊，囊内含有很多虫体即滋养体（速殖子），直径3～6μm，有一个卵圆形的核，伴有或不伴有肉芽肿反应，此种小囊多见于免疫缺陷患者。
2.肝小叶内可见多灶性、小灶性坏死性炎症，轻度脂肪变性，很少见到淤胆。
3.先天性弓形虫病可表现为巨细胞性肝炎。
四、肝脏利什曼病
【概念】
利什曼病（leishmaniasis），也叫黑热病，是由利什曼原虫（leishmania spp）引起的人畜共患病，可引起人类皮肤及内脏黑热病，多见于艾滋病患者。
【临床特点】
临床主要表现为长期不规则的发热、肝脾肿大、贫血、消瘦、白细胞计数减少和血清球蛋白的增加。本病多发于地中海国家、热带及亚热带地区，以皮肤利什曼病最常见。
【病理特点】
1.肝脏出现弥漫性肝窦内和汇管区单个核炎细胞浸润，以浆细胞为主。小叶内肝巨噬细胞增生。
2.肝脏小叶内可见非坏死性的上皮样肉芽肿，由大量的巨噬细胞构成，细胞内偶可见到寄生虫。病原体一般见于巨噬细胞和肝巨噬细胞内，原虫为卵圆形，直径2～5μm，无鞭毛，核呈嗜碱性。上皮细胞和肝细胞内较少见到。
3.肝细胞可出现大泡性脂肪变性，少量严重病例会有淤胆及坏死性肉芽肿。
4.特殊染色 吉姆萨（giemsa）染色能够非常清晰地显示吞噬细胞中的寄生虫。
五、肝脏蛔虫病
【概念】
蛔虫病（ascariasis）由似蚓蛔线虫简称蛔虫所引起。
【临床特点】
蛔虫是人体内最常见的寄生虫之一。成虫寄生于小肠。此外，犬弓首线虫（简称犬蛔虫）是犬类常见的肠道寄生虫，其幼虫能在人体内移行，引起内脏幼虫移行症。蛔虫进入胆道系统，可引起胆管堵塞。
【病理特点】
肝活检偶可遇到蛔虫堵塞胆管后的肝脏改变，需要与大胆管堵塞性病变相鉴别。经内镜逆行性胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）或磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）检查具有重要诊断价值。
六、肝脏血吸虫病
【概念】
血吸虫病（schistosomiasis）是由裂体吸虫属血吸虫引起的一种慢性寄生虫病，主要流行于亚州、非州、拉美等国家。
【临床特点】
血吸虫病主要分两种类型，一种是肠血吸虫病，主要为曼氏血吸虫和日本血吸虫引起；另一种是尿路血吸虫病，由埃及血吸虫引起。我国主要流行的是日本血吸虫。
【病理特点】
1.早期阶段，虫卵会集中在门静脉的根部，出现明显的嗜酸性粒细胞反应。最后发展成嗜酸性肉芽肿，周围有淋巴细胞、组织细胞及多核巨细胞浸润。
2.最终汇管区的虫卵变性、死亡，变成空壳和钙化，以及不同程度的炎症反应，形成汇管区纤维化（图1-2-5-5、图1-2-5-6）。
图1-2-5-5 肝血吸虫
靠近汇管区可见血吸虫（卵）钙化，其周围有嗜酸性粒细胞和多核巨细胞。HE染色×20
图1-2-5-6 肝血吸虫
靠近汇管区可见多个血吸虫（卵）钙化，左侧有较多嗜酸性粒细胞。HE染色×40
3.汇管区的巨噬细胞和肝巨噬细胞中会见到血吸虫色素，与疟色素很相似。
4.不同程度的纤维化可导致门脉高压，镜下可见特征性的“烟嘴样”纤维化结构。一般不会进展成肝硬化。
5.特殊染色 抗酸染色，除了埃及血吸虫外所有血吸虫均染色阳性；普鲁士蓝染色（prussian blue）血吸虫色素中的铁不着色，可以与疟色素区分。
七、华支睾吸虫病
【概念】
华支睾吸虫病（clonorchiasis），也称肝吸虫病，是由华支睾吸虫寄生于人体肝内胆管所引起的寄生虫病。
【临床特点】
人类常因食用未经煮熟含有华支睾吸虫囊蚴的淡水鱼或虾而被感染。轻感染者可无症状，重感染者可出现消化不良、上腹隐痛、腹泻、精神不振、肝大等临床表现，严重者可发生胆管炎、胆结石以及肝硬化等并发症。1975年在我国湖北江陵西汉古尸粪便中发现本虫虫卵，继之又在该县战国楚墓古尸见该虫卵，从而证明华支睾吸虫病在我国至少已有2300年历史。
【病理特点】
1.早期表现为小叶间胆管扩张和上行性胆管炎，有时伴发感染形成脓肿。进展期和晚期病变以慢性炎症和纤维化为主，可见到虫卵及钙化灶，通常会有较多嗜酸性粒细胞浸润。
2.在较大的胆管，其周围小腺体呈腺瘤样增生，伴有杯状细胞化生和黏液分泌，偶可导致胆管癌，在肝内多灶性分布。
3.有时肝内胆管内可见到污物、石头和虫体（图1-2-5-7～图1-2-5-9），或者胆管节段性扩张，直径可达6mm，管壁增厚。成虫大小为（10～25）mm×（3～5）mm，多见于肝外和大胆管内。蚴虫在终末胆管内生长良好，严重病例在近端胆管和胆囊内也可见到。
图1-2-5-7 肝吸虫病晚期
汇管区可见纤维化结节及虫卵钙化灶。HE×20
【穿刺检查】
囊肿穿刺或者十二指肠引流胆汁检查，可在胆汁中发现虫体和虫卵。
八、肝包虫病囊肿
【概念】
肝包虫病囊肿（liver hydatid cyst）或称棘球蚴病（echinococcosis）是人感染棘球绦虫的幼虫（棘球蚴）所致的慢性寄生虫病。
图1-2-5-8 肝吸虫病晚期
同图1-2-5-7。汇管区可见钙化的肝吸虫虫卵。HE×40
图1-2-5-9 肝吸虫病合并原发性肝细胞癌患者
在手术时在其肝内胆管发现的虫体。HE×40
【临床特点】
肝包虫病是牧区较为常见的寄生虫病，在我国主要流行于畜牧业发达的新疆、青海、宁夏、甘肃、内蒙和西藏等省（自治区）。病因是犬绦虫寄生在狗、狼、狐等动物的小肠内，随粪便排出的虫卵常黏附在狗、羊的毛上，人吞食被污染的食物后即被感染。包虫囊肿在肝内逐渐长大，依所在部位引起邻近脏器的压迫症状，并可发生感染、破裂播散及空腔脏器阻塞等并发症。
【病理特点】
1.棘球蚴绦虫可以形成一个球囊，最大直径可达30cm。囊壁外层由致密的无细胞玻璃样变的胶原纤维构成，常有钙化，其外为少量肉芽组织，可见纤维母细胞、淋巴细胞、浆细胞和少量嗜酸性粒细胞。囊壁内层成分是透明的生发层，为新生的原头蚴附着处（图1-2-5-10～图1-2-5-12）。
图1-2-5-10 肝包虫病
囊壁最外层为肉芽组织层（下部为肝组织），上部为囊腔内的无结构物质，中间为玻璃样变的胶原纤维。HE染色×40
图1-2-5-11 肝包虫病
囊壁最外层（右上方）为肉芽组织层，有较多炎细胞，向下依次为玻璃样变的胶原纤维、囊腔内的无结构物质，并见小的钙化灶。HE染色×10
2.多房棘球蚴绦虫球囊，缺乏纤维性的边界，囊壁较薄，也没有生发层和原头蚴。外围肉芽组织较明显，可见较多的嗜酸性粒细胞和中性粒细胞，以及小灶的钙化。
3.如果囊壁破裂，常诱发明显的异物肉芽肿反应和嗜酸性粒细胞浸润，继发性急性胆管炎或硬化性胆管炎。
4.特殊染色 Von Kossa染色用于钙盐染色，钙盐沉积区域呈黑色。
图1-2-5-12 肝包虫病
上部为囊壁玻璃样变的胶原纤维，下部为囊腔内的无结构物质，并见多核巨细胞。HE染色×40
（吕福东）