案例2-2

张某，男，32岁，未婚，中学教师，大学本科毕业，近日去一家社区卫生服务机构就诊，主诉是头晕、疲劳、睡眠不好。测血压160/110mmHg，患者有高血压史已半年多。一年前患过肺结核。一个月前所带高中毕业班参加高考，升学率在全校排名倒数第一，受到学校点名批评，张某感觉压力很大。20天前，相处两年多的女朋友提出要分手，现在他正处于失恋的痛苦中；半月前，母亲突然患脑溢血去世，对张某刺激很大。张某是北方人，喜食咸食，并且烟瘾很大，每天吸烟近3包；父亲有高血压史。

问题：作为全科医生应如何照顾、帮助这位患者？

“以人为中心的健康服务”是全科医学的主要内容，也是全科医疗的主要特点之一。为服务对象提供“以人为中心的健康服务”既是生物-心理-社会医学模式的要求，也是人们健康需求不断增长的必然结果。

健康观是指人们对健康的看法，是医学模式的核心体现。在不同医学模式指导下，人们对健康的认识和看法是不一样的，从而会得出对健康的不同的理解。人们对健康的认识随着医学科学技术的发展和医学模式的变化而不断更新、完善和深入。20世纪之前，受生物医学模式的影响，人们把健康简单地认为是“没有疾病”，是“一个机体或有机体的部分处于安宁状态，它的特征是机体有正常的功能，以及没有疾病”，疾病则是“失去健康”。显然，人们对健康的这种认识是很不全面的。健康的这一概念没有全面地揭示出健康的真正含义，它忽略了健康的整体性和系统性，忽略了疾病与健康之间的过渡状态以及人们的情感情绪和社会需要，因此这一概念是片面的、不完善的。

进入21世纪，医学模式已经由传统的生物医学模式转变为现代医学模式，即生物-心理-社会医学模式。在生物-心理-社会医学模式指导下，人们对健康有了更加全面和深刻的认识与理解。1946年世界卫生组织（WHO）提出了健康的新概念，即“健康不仅仅是指没有疾病或虚弱，而是包括生理、心理和社会方面的完好状态。”这一概念从生物、心理、社会三方面去界定健康，避免了在健康问题上将生理、心理与社会分离。这一健康概念不是孤立地从生理方面去考虑健康问题，而是将生理、心理、社会三方面融为一体，综合认识健康的本质。

生物-心理-社会医学模式下的健康概念反映了人类疾病谱和死因谱的改变，反映了人们健康需求的普遍提高，反映了医学科学认识论的进步和方法论的综合；它强调了健康的生理、心理、社会三方面的综合性、系统性、完整性及动态性，展现了医学发展的社会化趋势。生物-心理-社会医学模式下的健康概念揭示了医学的目的和使命不仅仅是诊断和治疗疾病，而且还包括预防疾病、增进健康、延长寿命和提高生命质量。

新的健康概念体现了当代医学科学的科学性和先进性。医务工作人员尤其是全科医生应认真学习和掌握新的健康概念，深刻理解健康的本质含义，在防治疾病、维护健康的过程中，更加注重生理、心理和社会三方面的整体性、综合性服务。全科医生在认识健康问题时不但要从服务对象的个体出发，还要考虑到整个人群、家庭、社区及社会；不仅要从生理方面考察服务对象的健康问题，还要认识到心理、社会因素对健康的影响；不仅要做好疾病的临床诊断、治疗和康复工作，更要做好疾病的预防、健康促进及人的心理慰藉工作，并将预防、医疗、保健、康复、健康教育等项工作有机地整合起来。

全科医学提供的服务是“以人为中心的健康照顾”的服务，全科医生在“以人为中心的健康照顾”中起着非常重要的作用。在以往生物医学模式的指导下，传统的专科医生在为患者服务时，所提供的服务内容是有限的，仅包括疾病的诊断、治疗或康复等几个方面，并不能有效提供“全人整体性照顾”。而全科医生除了在疾病的诊断、治疗、康复及预防等方面发挥重要作用以外，还能够发挥以下两方面作用：

全科医生的服务对象包括患者、健康人及亚健康人。无论是患者还是健康人，都是具有高级生命的人，是完整的不可分割的“整体人”，他们既具有生理属性，又具有社会属性，既具有生理活动又具有心理活动，还从事一定的社会活动。由此不难理解，患者和健康人都是生理、心理和社会三方面的统一整合体，而不是生理、心理和社会三方面特性的简单相加。他们不是一个“生化反应的容器”，更不是一架“会说话的机器”，是一个个活生生的“人”。他们与医生一样有需要，有情感，有尊严和权利。他们的生命是宝贵而且神圣的。全科医生在服务过程中应当充分认识和理解自己的服务对象的这些本质属性，对他们的生理特点、心理状况及社会功能等都要做到了如指掌，只有如此才能实现“以人为中心的健康照顾”的目的，才能满足服务对象的健康需求，才能全面提高全科医疗服务质量。

全科医生在全科医疗中应主动探究疾患或其他健康问题对患者或健康人的影响，要了解疾患和患者的具体情景、所处的环境以及就医背景等因素之间的相互关系、相互作用及其规律；要认识并帮助服务对象决定健康或疾患对他意味着什么，帮助服务对象科学选择最优处理方案；通过科学决策，在充分发挥服务对象及其家属在健康干预决策中的作用及尊重服务对象意愿的前提下，帮助服务对象列出和优选设定最佳健康目标，并帮助他们最大限度实现健康目标。

以疾病为中心的健康服务只关注疾病，忽略了对服务对象——整体人的关注，而以人为中心的健康服务则是既关注疾病也关注服务对象——即人本身。后者将服务对象看作是有个性、有感情的、完整的“整体的”人，而不仅仅是把服务对象或患者视作疾病的载体或一个“生化容器”。以人为中心健康服务的目的绝不仅仅限于寻找出有病的器官或病灶，更重要的是维护服务对象的整体健康，延长服务对象的寿命并提高其生命质量。因此，全科医生在全科医疗实践中首先要关心、了解、尊重和理解服务对象，向服务对象提供人文关怀，不仅要用“科学”的方法去诊断和治疗疾病，同时还要用“艺术”的方法了解服务对象的心理状态和健康价值观，了解服务对象对疾病的感受及疾病对服务对象的影响。事实上，处理服务对象的心理和社会问题，往往比处理客观的疾病更加复杂和困难。全科医生与服务对象之间存在持续性服务的关系，这有利于其运用“生物-心理-社会”的系统、整体的方法来处理服务对象的健康问题。

希波克拉底曾经说过“了解你的患者是什么样的人，比了解他们患了什么样的病更重要”，古希腊医学之父的这句名言依然是当今医疗卫生工作者应该遵循的原则和信条。加拿大著名家庭医学教授Ian R.McWhinney也曾指出：“以患者为中心的方法之基本点，是医生要进入患者的世界，并用患者的眼光看待其疾患。而传统的以医生为中心的方法则是医生试图把患者的疾患拿到医生们自己的世界中来，并以他们自己的病理学参照框架去解释患者的疾患。”我国传统医学自古以来也一直强调“治病、救人、济世”的行医理念。因此，以人为中心的健康服务要求医生们要从心理学、社会学和人类学（medical anthropology）等方面加深对患者角色的认识与理解，主动探究并明确患者就诊的真正原因，要深刻体会患者的感受，关注患者的患病行为、就医行为和遵医行为并适时加以指导和帮助，要以患者的健康需求和服务需求为导向，营造温馨、安全的就医环境，尽可能满足患者的各种期望。

服务对象需要个体化的整体性服务，以个人为中心的健康服务便体现了个体化整体服务的原则和特点，能够满足服务对象个体化整体服务的需求。全科医生除根据服务对象的需要和特点提供个体化服务之外，还要帮助服务对象协调利用好预防、保健、康复及各种专科服务。

全科医疗实践中，全科医生为服务对象提供的个体化服务包括以下七个方面：①强调对服务对象生理、心理、社会三方面的整体性服务，这种整体性服务又称全人照顾（whole person care），而不仅仅是对疾病的诊断和治疗；②针对服务对象的个体特征、个人背景、健康问题的性质、主要需求和次要需求等具体情况，选择相应的服务内容与方式，区分各种服务的先后次序，并遵循循证医学的要求和原则，为服务对象选择最佳诊疗方案；③针对服务对象的个体化特征，对服务对象施以不同的治疗措施，可能“同病异治”，也可能“异病同治”；④针对不同类型服务对象的人格特征和心理特点，注重启发和调动服务对象的主观能动性，激发服务对象与疾病作斗争的勇气和潜能，树立康复信心，让患者形成良好的行为生活方式和遵医行为；⑤针对服务对象健康问题的原因及其转归特征，对服务对象及其家庭成员进行针对性的健康教育；⑥注重正确区分和处理服务对象的暂时利益与长远利益、局部利益和根本利益、个体利益和公众利益之间的关系；⑦全科医生并不一定能够治愈所有的疾病，也并不一定能够解决服务对象所有的生理、心理和社会问题，但能给服务对象提供心理上、精神上的抚慰和照料；最好的医生是能够把有健康问题的人转变为能够解决自身问题的人，这是全科医生为服务对象提供的个体化服务的最重要体现。

患者的权利是指患者接受医疗服务时享有的权利，主要包括生命健康权、人格尊严权、人身自由权、病情及临床决策知情权、索赔权、要求惩戒权等。我国现阶段患者享有以下基本权利：①患者享有人格和尊严得到尊重的权利；②患者享有必要的医疗和护理权利；③患者有参与医疗和对疾病认知的权利；④患者享有自主决策和知情同意的权利；⑤患者享有拒绝治疗和实验的权利；⑥患者享有医疗隐私权和保密权；⑦患者享有免除一定社会责任（如服兵役、上学、高空作业、坑道作业等）和休息的权利；⑧患者享有获得社会支持、帮助和各种社会福利的权利；⑨患者享有监督自己医疗权利实现和对医疗机构批评建议的权利；⑩患者享有对医疗事故所造成的损害获得赔偿的权利，包括请求鉴定、请求调解、提起法律诉讼等。

尊重并保障患者的权利，是全科医生及其医疗机构应尽的责任和法定义务，也是以人为中心的健康照顾的基本要求。全科医生不仅要学习和掌握患者权利的相关知识，提高自己的人文素养，还应当熟悉并切实遵守相关法律法规。我国现阶段颁布的有关患者权利的主要法律法规有：《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例实施细则》《医疗事故处理条例》《中华人民共和国母婴保健法》《中华人民共和国药品管理法》《中华人民共和国传染病防治法》《医疗器械监督管理条例》《突发公共卫生事件应急条例》等。例如，我国《医疗事故处理条例》中，便规定了患者享有病案资料复印权、共同封存与启封权、共同委托鉴定权、申请再鉴定权、随机抽取专家权、申请回避权、陈述与答辩权、请求调解和处理权、请求赔偿权等各项具体权利。

构建与发展稳定的患者参与式医患关系既是全科医学的核心问题，也是疾病防治和慢性病管理工作的基础条件。不能构建或不能巩固发展稳定的患者参与式的医患关系，也就失去了以人为中心的健康照顾的中心和优势，这种照顾也就不复存在了。为此，必须设法通过建立不同的机制，去巩固并发展这样的医患关系。在保持这种平等的伙伴式医患关系中，全科医生要与患者实现信息共享，及时互通有关诊治疾病和预防疾病的信息，并加强对患者的有关健康知识和行为干预的教育。其次，还要努力提高居民自我管理、自我保健的意识和能力，帮助患者和其家庭成员一道营造良好的家庭健康环境，充分有效地利用其家庭和社区资源，使他们积极、主动地参与到预防和治疗疾病的行列中来。

以人为中心的健康服务总是以服务对象的需求为导向，注重服务对象的安全，不但追求服务的过程质量，更强调通过服务所达到的服务对象的整体健康结局（outcome）。满足服务对象的需求和评价卫生服务绩效的落脚点最终均在于服务对象的整体健康结局是否理想。这就要求全科医疗中的各种服务必须都要与服务对象的整体健康结局这一总体目标紧密联系起来，力求公平、及时、经济、有效地利用各种资源维护居民健康，减少临床危险事件的发生，预防过早死亡，提高生命质量，使服务对象及其家庭满意。

对服务对象进行全面评价是以人为中心健康服务的基本要求、基本内容和重要指导原则。对服务对象的全面评价包括对服务对象健康状况的评价、社区评价、社会评价和整体评价几个方面。

又包括生物医学评价、心理社会评价和家庭评价等。

生物医学评价主要是指对服务对象的健康问题尤其是躯体性问题进行诊断和鉴别诊断。在以人为中心的健康服务中，为服务对象做出生物医学的评价并着手解决服务对象的躯体问题是全科医生的首要任务。全科医疗实践证明，绝大多数到全科医生这里来就诊的患者都是因为某种躯体问题，例如发热、咳嗽、腹泻、血压较高或外伤等等。治愈患者的疾病或解决患者的躯体性问题是全科医生为患者提供以人为中心健康服务的基本前提。即使一个躯体症状看上去很有可能是由“心理因素”引起的，全科医生的首要任务还是要先排除这一症状的躯体性原因。有时医生可能并没有发现患者躯体问题的证据，但也不要盲目地否认患者的主观感受和体验，因为患者的主观感受和体验并不一定与其所患的疾病有特异性的联系。不同的人对同一种疾病可以有着不同的主观感受和体验，可以表现出不同的症状。临床实践中常会见到有些患者表现有很严重的症状，但却找不到严重疾病的病理证据，可是这些患者的体验和痛苦却是真实的，并非假装的，医生有责任去帮助患者摆脱这种痛苦。如果医生盲目否认患者症状和体验的真实性，就会使患者产生不被接纳、不受尊重、不被信任的感觉，从而产生紧张感、不信任感和不安全感，有时还会引发患者严重的焦虑，明显增加患者的痛苦。

心理社会评价主要评价服务对象是否存在心理问题，评价服务对象的心理问题属于精神疾病还是属于心理障碍，评价心理障碍是源自躯体还是心理社会因素等。

家庭评价主要是筛查、发现家庭问题，分析认识影响服务对象健康的家庭因素等。

主要评价工作和生活的社区环境中是否存在影响服务对象健康的因素，如职业因素、饮用水源、环境污染、家庭装修等。

主要评价影响服务对象健康的社会因素，如经济状况、受教育程度、人际关系等。

主要评价服务对象健康问题的真正原因是什么？真正的问题是什么？真正的患者是谁？等等。