心悸（palpitation）是一个常见症状，患者自觉心跳或心慌，伴有心前区不适感，当心率缓慢常感到心脏搏动强烈，心率加快时可感到心脏跳动，甚至可感到心前区振动。心悸与患者的精神因素有关。身心健康者在安静状态并不感到自己的心脏在跳动，但有情绪激动或强烈体力活动后也常感到心悸，然而为时短暂，静息片刻心悸消失。在神经过敏者则不然，一般的心率突然加快或偶发的过早搏动也可感到心悸。心悸的感觉常与患者的注意力有关，也与心律失常存在时间的长短有关。当患者注意力集中时，如夜间卧床入睡前或在密闭的环境中，心悸往往较易出现而明显。而许多慢性心律失常者，由于逐渐适应而常不感到明显的心悸。在重度心功能不全的患者，由于较突出的症状如呼吸困难的存在，致注意力分散，也常不感到心悸。

心悸患者与所处环境的关系，如密闭缺氧环境或一氧化碳过高的环境，可为诊断提供线索。

（1）患者有无嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况，有无精神刺激史。

（2）进食某些特殊食物引发心悸，如大量吸烟、饮酒、饮浓茶或咖啡等。

（3）应用某些药物后发生心悸，如麻黄碱、咖啡因、氨茶碱、肾上腺素类、苯丙胺、阿托品、甲状腺片等，且常和摄入量大小及个体敏感性有关。

心悸出现后是否伴发胸痛、头晕、发热、抽搐、晕厥、呼吸困难等严重症状，心悸发作诱因、时间、频率、病程，反复发作、持续时间延长、发作间歇期缩短者提示风险增加。

有无心前区疼痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗、失眠、焦虑等相关症状。

（1）伴随低血压或休克常提示病情严重。

（2）伴心前区痛见于冠状动脉粥样硬化性心脏病（如心绞痛、心肌梗死）、心肌炎、心包炎、亦可见于心脏神经症等。

（3）伴发热见于急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎等。

（4）伴晕厥或抽搐见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征等。

（5）伴贫血见于各种原因引起的急性失血，此时常有虚汗、脉搏微弱、血压下降或休克；慢性贫血，心悸多在劳累后较明显。

（6）伴呼吸困难见于急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、心力衰竭、重症贫血等。

心悸发生后做过哪些检查和治疗，效果如何，对诊断均有帮助。

（1）有无心脏病、内分泌疾病、贫血性疾病、神经症等病史。

（2）既往有冠心病、风湿性心脏病、心肌病、心肌炎患者，心悸常提示与心脏有关。

（3）既往有贫血者注意贫血引起的心悸，既往有甲状腺功能亢进者提示心悸与内分泌有关。

（1）病后体重减轻、多食善饥者提示甲状腺功能亢进。

（2）失眠多梦者提示神经症。

（3）长时间未进食者心悸提示低血糖发作。

体温、脉搏、呼吸、血压是心悸时要注意的四大体征，因为对查明心悸发生的原因和诊断有一定的提示作用。

（1）心悸时体温超过38℃提示心悸与体温升高有关。

（2）心悸时脉搏超过120次/分提示心悸与心率过快有关。

（3）心悸时脉搏低于40次/分提示心悸与心率过慢有关。

（4）心悸时呼吸次数超过30次/分提示心悸与呼吸有关。

（5）心悸时收缩血压超过180mmHg或低于90mmHg提示心悸与心脏高度相关。

引起心悸的原因有很多，心脏神经症、心律失常、心脏收缩力增强等可引起心悸。心悸可为生理性或病理性。生理性者可见于健康人在强烈体力活动或精神过度紧张之时。但也可见于大量吸烟、饮酒、饮浓茶或咖啡，或应用某些药物。病理性心脏搏动增强所致心悸可由于心室肥大、引起心排血量增加的其他病变（贫血、高热、甲状腺功能亢进等）。心悸是许多疾病的共同表现，其中有一部分心悸的患者并无器质性病变，因此，对于心悸鉴别诊断尤为重要。

应仔细询问患者心悸的发生是否与体力活动、精神状态以及应用药物等因素有关，注意询问心悸发作时间等。①心悸发生在轻度体力活动后，则病变多为器质性的，应进一步询问既往有无器质性心脏病的病史；②心悸发生在剧烈运动后，或在应用阿托品等药物之后，则为机体的一种生理反应；③心悸发作时间：心悸发作时间的长短也与病因有关。如突然发生的心悸在短时间内很快消失，但易反复发作，则多与心律失常有关，此时应详细追问心悸发作当时患者的主观感觉，如有无心搏过快、过慢或不规则的感觉、是否伴有意识改变及周围循环障碍，以便做出初步的诊断。若患者从幼年时即出现心悸，则多与先天性心血管疾病有关。

①疑诊为器质性心脏病时，应重点检查心脏有无病理性体征，即有无心脏杂音、心脏增大以及心律改变等，有无血压增高、脉压增大、水冲脉等；②疑诊为非器质性心脏病时，还应注意患者的全身情况检查。如精神状态、体温、有无贫血、多汗、甲状腺是否肿大等；③体检应仔细，避免遗漏。

①考虑为甲状腺功能亢进、低血糖或嗜铬细胞瘤等疾病时，可入院进行相关的实验室检查，如测定血清T3、T4、甲状腺吸碘率、血糖、血、尿儿茶酚胺等；②考虑贫血时，可入院查血常规，必要时可进行骨髓穿刺检查骨髓涂片以进一步明确病因。

分析与鉴别心悸的原因的过程中，详细的病史询问、相关的体检和实验室检查对诊断和鉴别诊断也很有帮助，其中心电图是鉴别诊断的重要手段。心悸常见的鉴别情况见表4－15。

生命体征是判别心悸危险与否的重要指标，特别是血压、脉搏偏离正常值越多，危险越大。

心电图对心悸的诊断尤为重要。若静息时心电图未发现异常可嘱患者适当运动或进行24小时动态心电图监测。

对于怀疑有器质性心脏病的患者，为进一步明确病因，还可进行心脏多普勒超声检查以了解心脏病变的性质及严重程度。

心悸的治疗主要以明确病因为主，针对不同病因进行治疗。消除紧张情绪对所有患者都是有益的。

（1）以调整神经功能为主。

（2）合并有其他系统器质性疾病者：以器质性疾病治疗为主（如甲状腺功能亢进、风湿性心脏瓣膜病、贫血、高热、高血压、冠心病、心肌病等）。

（3）必要时可以考虑使用安慰剂或镇静剂。

各类期前收缩患者以病因治疗为主。

应针对原发病，肺部疾患者应给予充足供氧、控制感染，停用氨茶碱、异丙肾上腺素等药物，胺碘酮可能有效，补充钾镁盐可抑制心动过速的发作。

通常无需治疗。无器质性心脏病者室性期前收缩若无症状无需治疗，若症状明显，消除症状为目的。注意减轻患者的心理负担或压力。

有急性心肌缺血者的室性期前收缩，应预防使用利多卡因静脉注射，早期应用β－受体阻滞剂可以减少心室颤动的危险，但应注意心功能和电解质的情况。

窦性心动过速以病因治疗为主，其他快速性心律失常需做相应处理。

包括房室结区折返性心动过速和房室折返性心动过速。①兴奋迷走神经，如深吸气后屏气、压迫眼球或颈动脉窦按摩；②维拉帕米5mg静脉缓慢推注（5分钟），或毛花苷C　0．2～0．4mg加入25%或50%葡萄糖20ml内静脉缓慢推注，或ATP10～20mg，1～2秒内快速静脉注射。

①血液动力学不稳定的室性心动过速：立即同步电复律，能量为10J。若为无脉室性心动过速可用非同步200J电击复律。此条适用于其他宽QRS波心动过速。②血流动力学稳定的室性心动过速：胺碘酮150mg，10分钟以上静脉注射，然后以1mg/min维持静脉点滴6小时，再以0．5mg/min维持静脉点滴。若无效，必要时再以150mg/min静脉注射1次，1日内最大剂量不超过2支。有器质性心脏病或心功能不全者不宜用利多卡因、普罗帕酮、维米帕尔、地尔硫 。

①首选硫酸镁，首剂2～5g，3～5分钟以上静脉注射；②异丙肾上腺素有助于控制该类室性心动过速，但可使部分室性心动过速恶化为室性颤动，应慎用。

①立即非同步直流电除颤复律，能量选择200～360J；②查找并纠正病因或诱因，如电解质紊乱（低钾/低镁）、心肌缺血，洋地黄中毒或致心律失常抗心律失常药。

①减慢心室率：毛花苷C　0．2～0．4mg稀释后缓慢静脉注射，如毛花苷C无效可用地尔硫 5～10mg，缓慢静脉注射，而后5～10mg/h静脉滴注。在大多数心房扑动，毛花苷C无效，需用地尔硫 。②复律：心脏正常的孤立性心房颤动或高血压患者合并心房颤动，可选用静脉普罗帕酮2mg/kg，7～10分钟静脉推注，也可一次顿服普罗帕酮450～600mg。心肌梗死、心力衰竭患者应选用胺碘酮。血流动力学不稳定时，同步直流电复律。心房颤动100～200J，心房扑动25～50J。③预激综合征含并心房颤动，部分或全部经房室旁路下传心室：不用作用于房室结的药物，如毛花苷C、维拉帕米、β受体阻断剂等，因可能恶化为心室颤动；心室率＞200次/分血流动力学不稳定，立即同步直流电复律，能量同上；心室率＞200次/分，血流动力学稳定，可选用静脉普鲁卡因胺或普罗帕酮。

（1）无症状的窦性心动过缓，心率≥45次/分，无需治疗。

（2）导致晕厥的病态窦房结综合征，尤其是慢－快综合征，先临时起搏，择期行永久埋藏式起搏器植入。

（3）房室传导阻滞：①Ⅰ度和Ⅱ度Ⅰ型可观察，查找与纠正病因，一般不需急诊处理；②Ⅱ度Ⅱ型或完全性房室传导阻滞，应立即行临时起搏。有明确病因或诱因可纠正的完全性房室传导阻滞，如下壁心肌梗死、急性心肌炎、洋地黄中毒或抗心律失常药（β受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫 等，尤其是它们合用时）所致者，应纠正病因或诱因。这种患者大多不需要埋藏式起搏器，而无病因与诱因可纠正者，应择期行埋藏式起搏器植入。上述治疗中，起搏治疗安全可靠应尽快实施临时起搏，如无条件起搏或在未实现满意起搏前短时间可试用阿托品或异丙基肾上腺素。心肌梗死时应十分慎重，因可能导致严重室性心律失常（如心室颤动）。

思考题：

小结：心悸是一个常见症状，确定原因是一个鉴别的过程，识别危险的心悸是急诊医师的首要任务，快速准确处理更是一个富有挑战的课题。