第四节　FSMP的实施

在慢性肾病中，常用的FSMP包括低蛋白主食、低蛋白型肾脏疾病全营养配方食品、低磷肾脏疾病全营养配方食品、低磷低钠低钾肾脏疾病全营养配方食品、可溶性膳食纤维、乳清蛋白、微量元素、维生素组件、DHA与EPA组件和益生菌等。上述特殊医学配方食品有助于保留残余肾功能、改善营养不良、减轻毒素蓄积、改善代谢紊乱以及提高生存质量。

包括麦淀粉和低蛋白大米：麦淀粉是将小麦粉中的蛋白质抽提分离去掉，抽提后小麦粉中蛋白质含量从9.9%降低至0.6%以下，其所含的电解质钾、钠、磷等含量均低。低蛋白大米是通过特殊工艺去除了大米中蛋白质成分，或者通过杂交、回交育种种植，制成的主食替代产品，是肾脏患者的理想主食，有利于减轻尿毒症症状，保护患者残肾功能。

常见有透析和非透析患者的肾病全营养配方食品。对于非透析慢性肾病患者应采用高能、低蛋白、低盐、低磷的配方，必需氨基酸比例高，添加组氨酸，组氨酸在肾衰竭时亦成为必需氨基酸；对于维持性透析的患者应采用均衡蛋白比例，蛋白质/磷比例高的优质蛋白质构成，高钙、铁和维生素D，控制钾、钠、磷含量的配方。

主要包括谷类、蔬菜、豆类、薯类等提取出来的食物纤维，如大豆中的大豆低聚糖，燕麦中的β-葡聚糖，魔芋中的葡甘聚糖。目前常用的是由葡萄糖为主要聚合体的合成的膳食纤维为葡聚糖；从菊苣中提取的混合物菊粉，是生产低聚果糖、多聚果糖等的良好原料。

是酪蛋白沉淀后存在于乳清中的蛋白质，约占乳总蛋白质的18%～20%，是具有极高生物利用效价的一类蛋白质，含有多种生物活性成分，包含有β-乳球蛋白、α-乳白蛋白、血清白蛋白、免疫球蛋白、乳铁传递蛋白、乳过氧化物酶及多种生长因子和生物活性肽。乳清蛋白必需氨基酸种类齐全，组成模式与人体相似，容易消化吸收。对于肾脏病患者是理想的优质蛋白。

包括水溶性维生素和脂溶性维生素，一般含有RNI推荐的剂量。维生素A 800μg，维生素D 5μg，维生素E 14mg，维生素B₁ 1.2mg，维生素B₂ 1.2mg，维生素B₆ 1.2mg，维生素C 100mg，泛酸5.0mg，叶酸400μgDFE（dietary folate equivalent，膳食叶酸当量），烟酸13mgNE（niacin equivalent，烟酸当量），胆碱500mg，生物素30μg。

包括钙、磷、镁、铁、碘、锌、硒、铜，一般含有RNI推荐的剂量。钙800mg，磷600mg，镁280mg，铁10mg，碘85mg，锌10mg，硒50μg，铜0.6mg。

主要成分为富含DHA的n-3的不饱和脂肪酸，从深海鱼油和海藻中提取。鱼油中提取的DHA与EPA胆固醇含量高，带有腥味，而从海藻内提取的DHA与EPA，口感稍好，目前成为DHA与EPA开发的重要来源，一般含量为每条200mgDHA。

目前常用的益生菌种类包括七种益生菌（嗜酸乳杆菌、长双歧杆菌、副干酪乳杆菌、鼠李糖乳杆菌、发酵乳杆菌、瑞士乳杆菌、嗜热链球菌）。一般每个独立包装活菌数达100亿以上。

慢性肾功能不全非透析患者营养不良的发生率高，与诸多因素有关：体内毒素蓄积，消化道症状，出现恶心、呕吐以及食欲缺乏，从而导致能量和蛋白质的摄入不足；内分泌紊乱因素，在CKD2～4期患者中，胰岛素缺乏以及抵抗非常普遍，胰岛素具有合成作用，胰岛素抵抗是CKD患者营养不良进展的一个重要原因，其次生长激素和胰岛素样生长因子-1轴紊乱也是CKD患者蛋白-营养不良进展的重要原因，生长激素具有增强蛋白合成、减少蛋白分解，同时增加脂肪动员和糖异生作用^[15]。终末期肾病患者常常伴有全身炎症反应，机体氧化应激水平增加，通过激活NF-κB后通过泛素蛋白酶水解系统促进肌肉消耗^[16]。

针对不同的营养不良原因进行针对性的干预。目前临床上对于非透析肾脏病患者营养不良的评估量表有主观整体营养评价法（subjective global assessment，SGA），SGA 是一种传统的营养评估方法，它基于简单的病史和体检来评估营养状态，包括体重改变、进食、胃肠道症状和功能异常及体检，A=营养良好（大部分是A，或明显改善），B=轻至中度营养不良，C=重度营养不良（大部分是C，明显的躯体症状）；对透析患者营养不良的评估量表常用改良定量主观整体营养评价法（MQ-SGA），MQ-SGA是一种在传统SGA基础上改良的定量营养评估方法。它包括病史和体检两部分共7项，但它定量为每项1～5分，评分为7～35分，≤10分为正常营养状态；11～19分为轻、中度营养不良，≥20分为重度营养不良。病情复杂的患者还可以通过病史询问、体格检查、实验室检查、器械检查如人体成分分析等综合判断营养不良及其严重程度。严重营养不良（体重丢失≥20%、或经口摄食不足需要量60%达一周以上、或MQ-SGA≥20分）是营养治疗的强适应证。营养治疗应该遵循阶梯原则，最先选择营养教育/饮食指导，心理疏导，对于即便强化饮食指导也无法经口摄入足够营养时，鼓励口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）；口服不足或不能时，用管饲补充或替代；管饲仍然不能满足营养需求时，应加用肠外营养，以补充肠内营养的不足；完全不能肠内营养时，用全肠外营养^[17]。对于不伴有低蛋白血症的肾脏病患者，肠内营养制剂选用肾病型全营养素，肾病型全营养素所含蛋白质低，低磷（约35mg/100g），低钾（约100mg/100g），高钙和维生素D₃，帮助调节Ca、P的稳定，调节电解质。口服补充的患者每日不少于400～600kcal，对于管饲患者每日总能量达标1500～2000kcal，蛋白摄入量依据患者内脏蛋白水平而调整。对于伴有低蛋白血症的肾病患者，可以选择均衡型肠内营养素，饮食如配合低蛋白主食加乳清蛋白，可以提高总蛋白中的优质蛋白比例，有助于在不增加肾脏蛋白质负担的基础上促进正氮平衡。

对于非透析的慢性肾功能不全营养良好的患者，在保证充足能量摄入[35kcal/（kg·d）]和限制总蛋白的基础上，用低蛋白米替代部分或全部主食，增加优质蛋白质蛋、奶、大豆及大豆制品的摄入，或补充乳清蛋白，提高高效价蛋白的比例，有助于减少毒素蓄积、激活蛋白质代谢的适应反应即蛋白氧化和降解减少，利用率增加，达到零氮平衡，维持正常水平的血清白蛋白和人体测量指标，同时会减少滤过率、降低蛋白尿、延缓GFR的下降、改善血压、稳定酸碱平衡、改善胰岛素抵抗、改善血脂、延缓肾性骨病的进展等^[18]。

随着疾病的进展，由于肾脏钾排泄障碍，非透析的慢性肾功能不全患者容易出现高钾血症。当血钾＞7.0mmol/L时为严重的高钾血症，可能会导致严重的心脏疾病。慢性肾功能不全患者常伴有高血压，某些降压药如肾素-血管紧张素转换酶抑制剂可导致高钾血症，对于这些患者需要调整药物，避免升高血钾的药物，同时配合低钾饮食。和一般主食相比，低蛋白米钾的含量低，用低蛋白米替代全部主食以及用乳清蛋白替代部分或全部饮食中的优质蛋白更有利于急性期高钾血症的控制。

目前研究证实有诸多益处，包括滋养肠黏膜细胞、提高免疫功能、抗炎、参与体内维生素的代谢、营养等诸多作用，可以帮助吸收肠道内含氮有害物质，抑制产氨腐败菌，减少内毒素来源，对于各种慢性肾病患者均有益处，特别是腹泻便秘的患者可予以补充以调节肠道菌群^[19]。

虽然和非透析肾病患者相比，由于可以通过透析方式去除一些蛋白质代谢毒素，透析患者的饮食摄入可适当放开，依据透析频率而调整，对于每周透析1次患者可以将蛋白摄入量控制在0.8～1g/（kg·d），而每周透析3次左右患者蛋白质供给量可达1.2g/（kg·d）。但透析患者营养不良的发生率也高，其发生营养不良的原因除了包括非透析患者营养不良的因素外，还与透析中营养物质如氨基酸、糖、脂肪酸和水溶性维生素的大量丢失有关。血液透析和腹膜透析都会导致氧化应激水平加剧，腹透液的溶质成分与应激增加有关，氧化应激可促使机体炎症反应，促进蛋白分解^[20]。对于透析营养不良的患者进行营养评估方法可同非透析患者，重点关注体重丢失及进食情况，有条件可通过体成分监测肌肉组织的丢失。对于进食摄入不足的患者也按营养治疗五阶梯进行：营养宣教、口服补充、管饲、管饲+肠外、全肠外进行营养治疗。由于慢性肾病患者的磷较难通过透析方式排出，而蛋白质限制不像非透析患者那样严格，因此低蛋白、低电解质配方的肾病型全营养素不再适合这类患者，宜选择均衡蛋白质供能比，蛋白质∶磷比例高，钙、铁和维生素D含量高，控制钾、钠、磷含量的配方。目前国内已有针对透析患者的肠内营养制剂生产。低磷肠内营养制剂除了适用于营养不良的透析患者，还适合高磷血症的透析患者，有助于减轻甲状旁腺功能亢进，改善肾性骨病。口服和管饲剂量需结合膳食调查予以个体化的给予以达到能量和蛋白质达标。

在终末期肾脏病由于氧化应激增加，胰岛素抵抗增加，导致脂代谢紊乱，慢性肾病患者的心血管疾病的发病率和死亡率的总体风险明显增加，是其死亡的主要原因之一，血脂异常与冠心病的相关关系已经得到很好的确认，20%～70%的尿毒症患者有高脂血症，引起高脂血症的原因与包括富含三酰甘油的脂蛋白酶的活性下降有关，apoC是一种主要的甘油三酯脂肪酶激活剂，其水平在慢性肾病患者中降低，代谢性酸中毒、胰岛素抵抗会抑制脂肪酶的活性。对于伴有高脂血症的肾脏病患者，在低脂饮食的基础上（脂肪供能比＜30%～35%）的供能，增加富含单不饱和脂肪酸的植物油类如橄榄油、茶油的比例，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入（＜7%的供能），减少糖的摄入（≤10%的供能），特别是伴有高钾血症的患者，由于富含膳食纤维的食物如杂粮、蔬菜、水果的摄入限制，可以适当补充可溶性膳食纤维20g/d，有助于血脂的控制。每日补充2～4g的ω-3脂肪酸亦可以降低25%～30%的三酰甘油水平，心血管死亡风险降低15%～19%。由于透析中丢失大量可溶性维生素，特别是伴有营养不良的透析患者，可以补充维生素组件。

肾病综合征患者由于尿中蛋白质大量丢失，易出现低白蛋白血症，导致胃肠道黏膜水肿、食欲减退、蛋白质摄入不足、吸收不良或丢失，引起营养不良。营养不良的评估包括膳食调查、人体测量、生化等临床指标。通过膳食调查，对于较长时间摄入不足的患者宜进行营养干预，宜按照上述营养治疗五阶梯步骤进行。血脂代谢紊乱、水钠潴留、骨和钙代谢异常和电解质及微量元素缺乏是肾病综合征的主要代谢特征。肾病综合征的营养治疗，应以充足能量、适量蛋白质和脂肪、低盐或无盐饮食、充足维生素的饮食原则为主。虽然高蛋白饮食有助于纠正低蛋白血症，而高蛋白膳食会引起肾脏高滤过，导致尿中蛋白丢失加重，宜尽量避免。对于肾功能正常患者，一般主张每日蛋白质摄入量为0.8～1.0g/（kg·d）为宜，可选用均衡型肠内营养制剂进行口服补充或者管饲。对于肾功能异常的患者，蛋白摄入应控制在0.6～0.8g/（kg·d），可选用低蛋白的肾病专用型肠内营养制剂进行补充。口服和管饲剂量需结合膳食调查结果予以个体化制订，以达到能量和蛋白质达标。尽量保证热量充足以提高蛋白质的利用率，患者饮食中可选择含蛋白低、热量高的淀粉类、低蛋白米替代主食，对于肾功能正常的肾病综合征患者还可选择土豆、红薯、板栗、山药等含钾高的蛋白含量低的食物替代主食以增加热量供给，控制总蛋白的摄入，适当补充生物利用效价最佳的乳清蛋白将有助于进一步提高蛋白利用率，从而改善营养不良，纠正低蛋白血症。

血脂异常是肾病综合征的主要特点之一，包括多种脂质成分改变，胆固醇和（或）三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）、脂蛋白α[LP（α）]升高。血脂异常的产生主要是由于肝脏代偿性增加白蛋白合成时，脂蛋白合成也随之增加；以及外周组织利用及分解脂质减少所致。血脂异常增加血液黏稠度，促进血栓、栓塞并发症的发生，增加心血管并发症，导致肾小球硬化和肾小管-间质病变的发生，促进肾脏病变的进展。宜在适当限制脂肪（脂肪供给量应占总能量的25%以下，胆固醇不超过200mg/d，尽量少摄入富含饱和脂肪酸的动物油脂，适当选择富含不饱和脂肪酸的食物）的基础上，增加膳食纤维的供给，尤其是富含可溶性膳食纤维的食物，有助于降低血脂，可予以补充可溶性膳食纤维组件，20～25g/d，必要时可予以补充ω-3多不饱和脂肪酸组件，2～4g/d，可以产生抗炎及血管活性因子，动物实验证实可以改变肾损伤的进程和降低血脂水平。