第三节　营养方案及指南建议

慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis，CGN）营养治疗的主要目的在于保持机体良好的营养状态，减少含氮废物的堆积和代谢紊乱，阻止或延缓肾功能恶化进程。其营养治疗方案如下^[10，11]：

根据肾功能损害程度来确定蛋白质的摄入量。CKD1～2期患者宜减少蛋白摄入[0.8g/（kg·d）]，CKD3～5期进一步限制蛋白摄入[0.6g/（kg·d）]，同时可补充α-酮酸[0.12g/（kg·d）]。在低蛋白饮食中，约50%蛋白应为优质蛋白，如鱼类、瘦肉、鸡肉、牛奶和大豆制品等。同时，尽可能少食植物性、非优质蛋白的食物，如玉米、大米、小麦等。对于有高分解代谢和营养不良的患者，蛋白质摄入量可适当放宽，建议结合临床酌情处理。蛋白质应尽量合理分配于三餐，避免集中在某一餐。

一般可按照30～35kcal/（kg·d）供给，具体需求量应根据患者性别、年龄、体力活动水平、营养状况以及有无并发症来确定。其中，脂肪摄入应占总能量的25%左右。当患者进入CKD4～5期时，为保证机体充足的能量供给，可适当调整脂肪供能比。

水肿和高血压病患者，应限制食盐，以每日2～3g为宜。水肿严重时，控制食盐在每日2g以下，或给予无盐饮食；禁食腌酱制品；调味品，如酱油、味精等也应少用或禁用；薯片和饼干等加工食品含盐也较高，尽量避免食用。

每日饮食磷需控制在800～1000mg，并且定期监测血清磷水平。

对于肾炎合并贫血的患者，应多补充B族维生素、铁及叶酸含量高的食物，如肉类、禽类、蛋类、绿色蔬菜、新鲜水果等。但是，如患者出现高钾血症，则应慎重选择富含钾的食物。如果因为应用利尿剂出现低钾，食物中可以增加富含钾的上述食物。

高嘌呤食物，如动物内脏、肉汤、沙丁鱼等在代谢过程中会加重肾脏负担。

尿量正常时无需限制液体摄入量，但当血压控制不佳和水肿时，要限制液体的摄入。入液量计算：前一天排出量（尿量、粪便、呕吐等）+500ml为宜。

慢性肾炎急性发作时，按急性肾炎治疗原则处理，大量蛋白尿时，应按肾病综合征营养治疗原则处理。高血压时应限制钠摄入，给予患者低盐或者短期无盐饮食。血压恢复后，仍以清淡饮食为主。肾功能减退者应限制蛋白质的摄入量。当肾功能明显减退时，则不要过分限制钠，以免血容量不足，加重肾功能减退。同时要定期监测血钾和血磷，以免出现高钾和高磷血症。

肾病综合征（nephroticsyndrome，NS）患者营养治疗原则，应以充足能量、适量蛋白质和脂肪、低盐或无盐饮食为主。其营养治疗方案如下^[12，13]：

一般可按30～35kcal/（kg·d）供给，达到并维持理想体重。对于超重和肥胖的患者，应适当减少能量供应，从而逐步控制体重。而对于消瘦的患者，可适当增加能量供应。

肾病综合征患者的合适蛋白摄入量尚无定论。对于肾功能正常患者，一般蛋白质摄入量为0.8～1.0g/（kg·d）为宜；对于肾病综合征伴有肾功能不全的患者，蛋白质摄入应控制在0.6～0.8g/（kg·d），其中优质蛋白占50%以上，最好能占60%～70%。

脂肪供给量应占总能量的25%以下，胆固醇不超过200mg/d。

对水肿患者尤为重要，每日食盐的摄入量控制在3g以内，水肿严重的患者限钠应更加严格，限制为500mg/d。禁食含钠食品、含碱主食及含钠高的蔬菜。有明显水肿者，应限制进水量。入液量计算：前一天排出量（尿量、粪便、呕吐等）+500ml为宜。

肾病综合征患者矿物质和维生素可以通过尿液丢失，但这些损失的临床表现仍不明确，不推荐额外补充矿物质和维生素。

对于存在营养不良或口服摄入无法满足实际需要的患者，可考虑适当补充肠内营养制剂。

目前，尚无针对肾病综合征患者的统一而科学的营养素摄入标准。

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）营养治疗的目的在于维持人体正常营养、保护残余肾功能、补充透析丢失的营养素、提高生活质量。其营养治疗方案如下^[13，14]：

一般可按35～40kcal/（kg·d），如果所提供的总能量低于35kcal/（kg·d），将可能影响到蛋白质的利用，因此在透析间期应保证有足够的能量供应。碳水化合物供能占55%～60%，以淀粉类为主，限单、双糖。每天食用植物油用量为20～30ml，饱和脂肪酸与不饱和脂肪酸的比例为1.5∶1；胆固醇＜300mg/d。

腹膜透析患者一般可按1.2～1.3g/（kg·d），其中优质蛋白占60%～70%，以肉类作为优质蛋白质为主。

腹透患者伴有水肿和高血压，一日食盐摄入量应小于3g；若不伴有水肿和高血压，可放宽至5g。但通常推荐3g/d。血钾正常，一般饮食不做限制。若血钾高，需按低钾饮食。每日钙摄入量为1000～1200mg/d。

一日磷摄入量为800～1000mg/d。

取决于残余尿排出量及透析方式，残余尿＞1500ml/d，不严格限制水的摄入量；对于无尿患者，水的摄入量＜2000m l/d。

及时补充水溶性维生素，特别是B族维生素和维生素C；确诊机体内铁不足后再补铁。

与腹膜透析患者营养治疗相似，血液透析（hemodialysis，HD）患者营养治疗的目的在于维持人体正常营养、补充透析丢失的营养素、提高生活质量。其营养治疗方案如下^[13，14]：

一般可按35～40kcal/（kg·d）。碳水化合物供能占55%～60%，以淀粉类为主，限单、双糖。每天饮食中脂肪供能不超过30%为宜，包括食物本身脂肪含量及烹调用油，其中植物油为20～30ml，不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸比例为1.5∶1；胆固醇＜300mg/d。

血透患者按1.2g/（kg·d），其中优质蛋白占50%～60%，以肉类蛋白质为主。

透析时血液中水溶性维生素大量丢失，应补充足够的B族维生素和维生素C，可食用新鲜蔬菜和水果，需常规补铁。血液透析患者，钠1000～2000mg/d、钾＜2000mg/d；每日钙摄入量为1000～1200mg/d。

一日磷摄入量为800～1000mg/d。

水的摄入量取决于血液透析的频率。一般水摄入量小于1000ml/d；每周透析3次，全天的水分摄入量为前一日尿量+500m l；每周透析2次，为前一日尿量+300ml；每周透析1次，为前一日尿量+100ml。