第四节　不同条件下的营养治疗方案

医学营养治疗的目的是使糖尿病妊娠妇女的血糖控制在正常范围，保证妊娠妇女和胎儿的合理营养摄入，减少母儿并发症的发生^[30]。GDM患者平衡血糖控制与孕期营养需求之间的关系是综合管理的难点。能量摄入不足与过剩或者血糖控制不佳可致胎儿宫内发育迟缓、巨大儿，或增加妊娠期高血压疾病的发生率，导致难产或早产。一旦确诊GDM，应立即对患者进行医学营养治疗和运动指导^[31]，并进行如何监测血糖的教育等。

应根据不同妊娠前体重和妊娠期的体重增长速度而定^[32]，见表2-4-1。虽然需要控制糖尿病妊娠妇女每日摄入的总能量，但应避免能量限制过度，妊娠早期应保证不低于1500kcal/d，妊娠晚期不低于1800kcal/d。碳水化合物摄入不足可能导致酮症的发生，对妊娠妇女和胎儿都会产生不利影响。

表2-4-1　基于妊娠前体质指数推荐的妊娠妇女每日能量摄入量及妊娠期体重增长标准

注：平均能量（kcal/d）=能量系数[kcal/（kg·d）]×理想体重（kg），对于我国常见身高的妊娠妇女，可以参考：理想体重（kg）=身高（cm）-105。身材过矮或过高的妊娠妇女需要根据患者的状况调整膳食能量推荐。妊娠中、晚期在上述基础上平均依次再增加约200kcal/d；妊娠早期平均体重增加0.5～2.0kg；多胎妊娠者，应在单胎基础上每日适当增加200kcal能量摄入

占总能量的50%～60%为宜，每日碳水化合物不低于150g，应在一日三餐主食以及2～4次加餐中均匀分配碳水化合物^[33]。尽量避免食用蔗糖等精制糖，等量碳水化合物食物选择时可优先选择低GI食物，低GI饮食有助于GDM血糖控制和营养状况的维持^[34]。

占总能量的15%～20%为宜，以满足妊娠妇女妊娠期生理调节及胎儿生长发育之需。

占总能量的25%～30%为宜。但应适当限制饱和脂肪酸含量高的食物，如动物油脂、红肉类、椰奶、全脂奶制品等，饱和脂肪酸摄入量不应超过总摄入能量的7%；而单不饱和脂肪酸如橄榄油、山茶油等，应占脂肪供能的1/3以上；减少反式脂肪酸的摄入量。

推荐每日摄入量25～30g或14g/1000kcal。饮食中可多选用富含膳食纤维的燕麦片、荞麦面等粗杂粮，以及新鲜蔬菜、水果、藻类食物等。

建议妊娠期有计划地增加富含维生素B₆、钙、钾、铁、锌、铜的食物，如瘦肉、家禽、鱼、虾、奶制品、新鲜水果和蔬菜等。

少量多餐、进餐定时定量：少食多餐能减少血糖峰值的偏移^[35]。早、中、晚三餐的能量应控制在每日摄入总能量的10%～15%、30%、30%，每次加餐的能量可以占5%～10%，有助于防止餐前过度饥饿。应与胰岛素应用密切配合，防止发生低血糖。膳食计划必须实现个体化，应根据文化背景、生活方式、经济条件和受教育程度进行合理的膳食安排和相应的营养教育。

建议在妊娠结束后改善生活方式，保持体型正常和增加体力活动，以降低日后发生糖尿病的风险。对已有糖尿病或GDM的妇女，建议实施母乳喂养，但需遵循临床治疗方案安排哺乳时限。在完全母乳喂养的阶段，需较非孕期额外增加400～500kcal/d。有报道提示哺乳期妇女产生血糖波动，通常需要在哺乳之前或期间进行含碳水化合物的加餐^[35]。两餐间隔过长比哺乳期能量消耗更容易引起母亲发生低血糖。在停止母乳喂养后，糖尿病妇女仍应按照健康管理团队制订的目标进行体重管理、能量摄入、药物使用及血糖监测和管理。

对任何年龄段的患者来说，营养管理都是糖尿病治疗中的一个重要组成部分，但对于老年患者而言，尚需注意一些特殊问题。人体进入老年阶段后，代谢水平随着年龄的增长逐渐下降，同时运动功能也逐渐降低，导致瘦体组织逐年减少。一部分老年患者存在长期能量摄入超标的现象，表现为内脏脂肪存储过多、肌肉衰减型肥胖。另有部分老年患者因为多种原因合并食欲减退、味觉或嗅觉异常、吞咽困难、口腔或牙齿等问题以及各种可能影响消化食物过程的功能障碍，导致体重过低和（或）肌肉减少症的发生^[36]。不良的饮食习惯（饮食结构单一、进食方式欠合理）是促成血糖波动大的重要影响因素，而不恰当地限制饮食也会给老年糖尿病患者带来额外的风险。

2013版中国糖尿病医学营养治疗指南^[4]指出维持一定体重对老年患者的重要性，不再强调对超重者给予减重饮食，老年糖尿病患者的饮食管理应当保证所需热量供给、合理调配膳食结构（适当限制甜食，多进食能量密度高且富含膳食纤维、低GI的食物^[37]）和进食模式（少吃多餐、慢吃），以保持良好的营养状况、改善生活质量。

在总结近期国外研究成果的基础上，2013版指南建议老年糖尿病患者总能量摄入应为每日每理想公斤体重30kcal。

2013版中国糖尿病医学营养治疗指南^[4]建议老年糖尿病患者蛋白质的摄入量应为1.0～1.3g/（kg·d），其中应以蛋、奶制品、动物肉类和大豆蛋白等优质蛋白质为主。优质蛋白质的合理摄入是维持肌肉质量的关键饮食因素。摄入优质蛋白质对肌细胞内物质合成、减轻年龄相关的肌肉萎缩很重要。

碳水化合物应为能量供应的主体，需占总能量摄入的45%～60%。可以适当选用富含膳食纤维、低GI的食物。蔗糖是日常生活中常用的甜味添加剂，其GI约为65，属于中GI食物，但为提高患者生活质量，2013版指南不限制蔗糖在老年患者中的使用^[38]。需要注意的是，使用时应将蔗糖摄入量作为总能量摄入的一部分统一计算。

摄入膳食纤维可以延缓血糖和胰岛素的升高，改善老年患者血脂谱，降低心血管疾病的风险，美国糖尿病协会推荐每天膳食纤维的摄入量为14g/1000kcal^[39]。由于膳食纤维可以增加饱腹感，延缓胃排空，对于伴有自主神经病变累及胃肠功能的老年糖尿病患者不建议过多食用，以避免低血糖的发生及影响营养物质和药物的吸收。建议富含膳食纤维的主食摄入不超过每日总主食摄入量的1/3。

1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）约占糖尿病患者5%，多于儿童或青少年时期起病。T1DM患者医学营养治疗的目标是在保证患者的正常生活和儿童青少年患者生长发育的前提下，纠正已发生的代谢紊乱，延缓并发症的发展，提高生活质量^[40]。通过使用胰岛素与科学的饮食管理，在尽量避免低血糖基础上，使血糖控制在理想范围。

1.通过日常食物的合理搭配来维持膳食营养平衡，保证所需的营养素；

2.纠正代谢紊乱，通过平衡饮食与合理营养，以控制血糖、补充优质蛋白质和预防其他必需营养素缺乏，确保患儿维持最佳生长和发育过程；

3.通过调整能量的摄入与消耗来保持适宜的体重及腰围；

4.选择适当的食物品种和进食方式以减少血糖的波动，并预防各种急、慢性并发症；

5.养成维持终身健康的饮食习惯并提高生活质量，改善整体健康水平^[40]。

2012版的《中国1型糖尿病诊治指南》中推荐T1DM儿童全日能量公式：能量（kcal/d）=1000+年龄（岁）×（100～70）。系数100～70的选择分别是：1～3岁按100，3～6岁按90，7～10岁按80，大于10岁按70计算。阶段性体重变化（3个月）是判断年长儿能量平衡的实用指标^[40]。0～12个月婴儿可以参考中国营养学会发布的2013版《中国居民膳食营养素参考摄入量》推荐，90～80kcal/（kg·d）^[41]。注意体重变化，消瘦的患儿要逐渐提高能量摄入，以达到正常的生长发育。建议碳水化合物占总能量的50%～55%，蛋白质占总能量的10%～15%，脂肪占总能量的30%～35%^[42]。

2012版《中国1型糖尿病诊治指南》推荐不同年龄段儿童青少年蛋白质每日摄入量是1.5～3.5g/kg^[40]，年龄越小占能量比例更高。中国营养学会发布的2013版《中国居民膳食营养素参考摄入量》中推荐1岁以上蛋白质摄入量是25～75g/d。消瘦患者适当增加蛋白质供给量。2012版《中国1型糖尿病诊治指南》提示，蛋白质最高不超过总能量的20%。高蛋白饮食可能导致酮血症。高蛋白/低碳水化合物的膳食结构对儿童和少年生长发育不利，注意避免^[40]。

中国营养学会发布的2013版《中国居民膳食营养素参考摄入量》推荐，1岁以上脂肪占全日总能量35%，4岁以上脂肪占全日总能量20%～30%^[41]。建议脂肪占全日总能量30%～35%^[42]。2012版《中国1型糖尿病诊治指南》指出，控制高脂肪食物如肥肉、坚果、糕点、油炸食物和烹调油的摄取是控制脂肪摄入的关键，在外就餐也是导致脂肪摄入增加的重要因素^[40]。膳食脂肪中的脂肪酸组成对改善患者血脂异常及预防心血管并发症有益，推荐饱和脂肪酸及反式脂肪酸占每日总能量比例应小于10%，单不饱和脂肪酸的比例应在10%～20%，多不饱和脂肪酸应小于10%^[40]。饱和脂肪酸小于总能量的7%^[42]。

碳水化合物是影响血糖的重要营养素，0～18岁需要60～150g/d。精确计算碳水化合物、脂肪、蛋白质等营养物质，可以减少血糖波动。碳水化合物计数是一种辅助管理糖尿病患者控制血糖的有效工具，已在国外血糖管理中被广泛应用。近年来，随着速效胰岛素类似物和胰岛素泵的出现和应用，突出了碳水化合物的重要性，通过计算一日正餐和零食中的碳水化合物克数或食物份数大小，将食物摄入量与血糖水平或注射胰岛素剂量建立联系，可以达到控制血糖，又增加食物选择性的目的^[43]。在进餐后1小时左右的时间内，食物中90%～100%的碳水化合物转化为葡萄糖，进入血液。而蛋白质仅占总能量的10%～20%，对血糖的影响不足10%^[44]。通过计算食物中碳水化合物的量来估算餐前胰岛素的用量，一份碳水化合物指的是10～15g碳水化合物，需要1个单位速效胰岛素。避免纯淀粉食物，蔗糖不应超过25g/d^[40]。长期高膳食纤维膳食有助于改善糖尿病患者血糖水平，建议每日膳食纤维摄入12～14g/1000kcal^[40]。儿童达到15岁时，膳食纤维摄入量应该达到成人水平。膳食纤维主要来源是全谷、豆类和蔬菜，每天主食至少1/3来自全谷。

《中国1型糖尿病诊治指南》指出，病情未得到控制的T1DM患者一般存在维生素特别是水溶性维生素的负平衡或缺乏。T1DM患儿应注意铁、钙、维生素D、维生素B₁₂的摄入。补充维生素D600U/d为推荐摄入量^[42]。有Meta分析显示，维生素D充足的婴幼儿中T1DM的患病率明显减少^[45]。维生素B₁₂在肉类、乳类较多，素食者容易缺乏。如果饮食均衡，没必要补充微量元素，钠应少于2300mg/d^[42]。

儿童T1DM的治疗与成人相比更加困难。由于T1DM血糖波动大，儿童缺乏自我照顾与约束能力，所以家长的监护责任重大，要不断监督与提醒孩子的摄食行为。只有这样，才能使患儿养成良好的饮食习惯，便可终生坚持，对病情控制及生长发育极为有利。儿童在疾病治疗上容易产生逆反心理，缺乏疾病治疗的依从性。在制订食谱时，一定要结合患者的年龄、心理和生理的特点。要定期进行糖尿病教育及生长监测。每年要常规再评估，监测患儿生长，发现和纠正不良的饮食行为，关注患儿生活方式及心理健康。

原则上说，糖尿病患者在肠道功能基本正常，能自我进食的状况下，不需要使用特殊医用食品。糖尿病患者使用肠外肠内的适应证与非糖尿病患者没有区别，即经营养筛查和（或）评估后发现存在营养不良或重度营养风险；或经口摄食不足或无法经口摄食超过7天^[46]。与肠外营养相比，肠内营养对血糖代谢的影响较轻。肠内营养可作为糖尿病患者营养治疗的首选方法，便于患者的长期营养治疗和综合管理。其中，口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）具有良好的操作性和可执行性，可作为糖尿病患者营养治疗的首选方法，便于患者的长期营养治疗和综合管理。ONS能够改善患者营养摄入，增加体重或减缓体重减少并改善患者的日常活动能力，减少并发症并降低再入院率及死亡率，是经济有益的营养治疗方式。一项长达11年的回顾性研究发现，ONS可降低21.0%的住院日、21.6%的住院花费和6.7%的30天再入院率^[47]。英国国家健康与临床优化研究院临床指南CG32指出，ONS的适用人群包括具备以下条件的患者：体质指数（body mass index，BMI）＜18.5；近3～6个月非自主性体重下降超过10%；BMI＜20且近3～6个月内非自主体重下降超过5%。Meta分析发现，无论是短期还是长期应用，无论是管饲还是经口喂养，与标准整蛋白肠内营养制剂相比，糖尿病适用型肠内营养配方使患者的喂养后血糖平均降低1.03mmol/L，血糖曲线下面积也有显著减少^[48]。