第三节　营养治疗通则

目前，糖尿病还是一个不可根治的慢性疾病，其治疗目标是通过纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱以防止急性并发症的发生和减低慢性并发症的风险。糖尿病的治疗是包括饮食控制、运动处方、血糖监测、自我管理教育及药物治疗在内的综合治疗，营养治疗是所有类型糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制所必不可少的措施^[5]。1971年美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）首次颁布了“糖尿病患者营养与饮食推荐原则”，1994年ADA又率先提出医学营养治疗（medical nutrition therapy，MNT）的概念，旨在更好地阐明营养治疗的重要性及工作流程，并将营养治疗与药物治疗并列。2002年ADA首次提出“基于循证的糖尿病营养供给量标准”，并制定出证据分级标准，此后每2年更新一次。

MNT是临床条件下对糖尿病的营养问题采取的特殊干预措施的总称。包括对患者进行个体化营养评估、营养诊断，制订相应的营养干预计划并在一定时期内实施及监测。MNT通过调整营养素结构，控制能量摄入，有利于血糖控制及改善肠促胰岛素分泌、维持理想体重并预防营养不良发生。MNT的目标是在保证患者正常生活和儿童青少年正常生长发育的前提下，纠正已发生的代谢紊乱，减轻胰岛B细胞负荷，从而延缓并减轻糖尿病及并发症的发生和发展，进一步提高其生活质量。LookAHEAD研究针对5145例超重或肥胖2型糖尿病患者进行以营养代餐为基础的强化生活方式干预，第1年降低8.6%体重并显著降低糖化血红蛋白（HbA1c）以及血压和三酰甘油（triglyceride，TG）水平^[6]。随机对照研究/队列研究均提示，短期坚持MNT，可使2型糖尿病患者HbA1c在治疗3～6个月后出现显著下降（0.25%～2.9%）。

糖尿病前期或糖尿病患者应接受个体化营养治疗方案，目标是既达到或维持理想体重，又满足不同情况下的营养需求。个体化营养治疗方案对于成人目标是达到或维持理想体重同时不出现营养不良，而对于儿童青少年目标是提供充足的能量与营养保证正常生长发育又不出现超重，妊娠期糖尿病则既要确保胎儿正常生长发育，还应使母体代谢状态得到良好控制。对80项减肥研究（历时均≥1年）的Meta分析表明，通过饮食、饮食+运动或代餐可适度减轻体重并长时间维持（12个月减重4.8%～8.0%）^[7]。在执行个体化的饮食计划时应该包括食物选择的优化，如低GI、富含膳食纤维的食物等，整体应符合中国居民膳食推荐摄入量（dietary reference intakes，DRIs），以获得各种营养素合理摄入。

有证据表明，各类膳食结构均可应用于糖尿病的管理，但没有一个能符合所有糖尿病患者的“理想”的膳食结构。目前我国推荐糖尿病患者采取平衡膳食，能量摄入应符合体重管理目标^[4]，其中45%～60%来自碳水化合物，25%～35%来自脂肪，15%～20%来自蛋白质。在保证宏量营养素的供能比适当的前提下，可结合患者的代谢目标和个人喜好制订个体化的膳食结构。低碳水化合物、限制能量的低脂饮食或地中海饮食在短期内（2年内）可有效减轻体重。地中海饮食有助于降低糖尿病的发生风险。

既要调整能量摄入以控制体重在合理范围并改善不同疾病阶段的代谢状况，也要符合中国居民膳食推荐摄入量以获得在成人、儿童青少年及妊娠期等不同情况下各种营养素合理摄入，预防营养不良。最理想的基础能量需要量测定为间接能量测定法，并结合患者的活动强度、疾病应激状况确定每日能量需要量^[8]。但由于间接能量测定法受仪器、环境等因素的限制，也可以采用通用系数方法，按照每人25～30kcal/（kg·d）计算推荐能量摄入，根据患者身高、体重、性别、年龄、活动量、应激状况调整为个体化能量标准^[9]。

推荐每日碳水化合物供能比45%～60%，有研究显示糖尿病患者每日膳食中碳水化合物供能比不应低于45%，可避免高脂肪的摄入并对降低慢性病发病风险有积极意义^[10]。Barnard等^[11]研究显示，如糖尿病患者碳水化合物的来源为低GI、高膳食纤维食物，其占供能比可达60%，对成年2型糖尿病患者血糖及血脂的控制有改善作用。

糖尿病患者膳食纤维摄入可高于健康成年人推荐摄入量，推荐25～30g/d或10～14g/1000kcal。添加膳食纤维可延长糖尿病患者胃排空时间，延缓葡萄糖的消化与吸收，改善餐后血糖代谢和长期糖尿病控制^[12]。谷物膳食纤维还可增强胰岛素敏感性从而改善体内胰岛素抵抗。

临床研究表明，蔗糖引起的血糖升高幅度并不比相同能量的淀粉引起的升幅更高，因此不应绝对禁止患者摄入蔗糖或含蔗糖的食物。但是需要考虑伴随蔗糖同时摄入的其他营养素（例如脂肪）的摄入量，故在制订和实施饮食计划时，不推荐患者常规添加蔗糖。

不推荐糖尿病患者饮酒，如饮酒则需计入全日总能量，具体摄入量可参考：女性每天不超过1个酒精单位，男性每天不超过2个酒精单位，建议每周饮酒不超过2次。

膳食总脂肪的摄入以每天占总能量的25%～35%为宜，对超重或肥胖患者，脂肪供能比应控制在30%以内。关于不同产热营养素对糖尿病影响的Meta分析发现，在预防糖尿病的发生过程中，植物脂肪显著优于动物脂肪，故此建议增加植物脂肪占膳食总脂肪的比例^[13]。

一项Meta分析发现，减少饱和脂肪酸的摄入能使胆固醇水平降低，并使心血管事件的发生降低14%^[14]。另一项Meta分析^[15]表明反式脂肪酸能显著增加LDL-C水平，显著降低高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）水平，故应限制饱和脂肪酸与反式脂肪酸的摄入量，饱和脂肪酸的摄入量不应超过供能比的10%。

在摄入同等能量的前提下，以单不饱和脂肪酸取代饱和脂肪酸、碳水化合物的膳食不仅能改善糖尿病患者血压、糖脂代谢，还能减轻体重^[16]，两项Meta分析分别显示膳食中摄入单不饱和脂肪酸占总能量比＞12%组相比＜12%组，体内脂肪含量显著减少，收缩压与舒张压显著降低，HbA1c显著降低^[17，18]，故建议单不饱和脂肪酸取代部分饱和脂肪酸供能，宜大于总能量的12%。

多不饱和脂肪酸对脂代谢的影响是多方面的。Meta分析指出每天摄入ω-3多不饱和脂肪酸≥250mg可显著降低突发心脏病死亡率、总致死性心血管疾病的风险，并且呈剂量依赖性^[19]。但过量摄入易发生脂质过氧化，导致自由基的产生，反而对细胞和组织造成损伤。因此，推荐多不饱和脂肪酸的摄入量不超过供能比的10%。此外，针对ω-3与ω-6脂肪酸之间最适合的比例，目前尚无明确的证据，专家推荐比例为1∶4～1∶10。膳食中宜增加富含ω-3多不饱和脂肪酸的植物油，每周吃鱼2～4次（尤其是ω-3多不饱和脂肪酸含量丰富的鱼）。

建议肾功能正常的糖尿病患者遵循健康人群的蛋白质适宜摄入量，占总能量的15%～20%。针对健康人群的研究指出，高蛋白膳食组（占总能量的20%～30%）与常规蛋白质摄入量膳食组（＜20%）相比，两者对空腹血糖、HbA1c、总胆固醇及LDL-C水平的影响均无显著差异^[20]。建议增加植物来源的蛋白质，研究发现，大豆及其制品虽然对空腹血糖、胰岛素及HbA1c水平无影响，但能降低血胆固醇、LDL-C与TG，并提高HDL-C^[21]。

Meta分析显示高蛋白膳食能在短期内（平均3个月）使体重及腰围减少^[22]。但高蛋白膳食对减重的长期作用并不理想，一项随访时间长达2年的研究未能发现高蛋白摄入能显著减轻体重^[22]。因此，不建议超重或肥胖人群使用高蛋白膳食作为长期的减重方式。

近年来研究表明乳清蛋白能促进肠促胰素的分泌，提高胰岛素敏感性。同时，乳清蛋白中所含亮氨酸及其代谢产物能减少肌肉蛋白的分解，增加瘦体组织。系统回顾研究显示，膳食中增加乳清蛋白的摄入有助改善糖代谢，减轻体重^[23]。

尚无明确证据表明无维生素缺乏的糖尿病患者大量补充维生素会产生代谢益处，因此不推荐此类患者常规大剂量补充维生素。维生素D缺乏与糖尿病发生有关^[24]，但无证据表明在IGT的患者补充维生素D能预防糖尿病发生^[25]。联合补充维生素C、维生素E及镁、锌可能有助于糖尿病患者的血糖控制，并改善肾小球功能，降低血压；但联合补充维生素C、维生素E并不能降低1型糖尿病妊娠妇女发生先兆子痫的风险^[26]。补充B族维生素可改善糖尿病神经病变，补充300～600mg的α-硫辛酸，可改善神经传导速度及周围神经症状^[27]。限制糖尿病患者食盐摄入量可明显降低血压，其效果接近于单用降压药物的控制水平^[28]。糖尿病患者缺乏钙及维生素D可能对血糖产生负面影响，联合补充可有助于改善糖代谢。在心血管病的初级预防研究中，补硒可能使2型糖尿病风险增加；对于已经有足够硒摄入者若再额外补充，可能会增加2型糖尿病的患病风险^[29]。常规补充铬是否有益于糖尿病患者目前尚有争议。铁摄入过量可能引发或加剧糖尿病及其并发症的发生，但从孕16周开始到分娩补充铁剂并不增加GDM的风险。