第五章　腰椎间盘突出症的中医治疗

第一节　从筋论治　理筋为先

“筋”一字早在《内经》中就已出现,《素问·痿论》曰：“宗筋主束骨而利机关也。”《素问·五藏生成》：“诸筋者,皆属于节。”“筋”漫布于躯体和四肢各部,与脉、肉、皮、骨共为五体,为肝脏所主,气血所养。从形态学上来说,肌腱、韧带等组织更符合“筋”的概念,而骨骼肌的肌纤维部分比较符合“肉”,但又只有通过骨骼肌的收缩/舒张才可以产生肢体运动,那么骨骼肌究竟是属于“筋”还是属于“肉”?这是首先需要明确的一个问题。因为,筋与脉、肉、皮、骨共为五体,因此“筋”的概念显然应与脉、肉、皮应有所区别的。

中医学认为筋的生理功能有三：首先具有“束骨”即连接和约束关节的作用。《素问·五藏生成》“诸筋者皆属于节”,说明具有包裹约束功能的筋都聚集在关节周围。其次筋具有“利机关”主持运动的功能,《素问·痿论》曰“宗筋主束骨而利机关也”。《黄帝内经》中宗筋有狭义和广义之分,狭义者为前阴之代称,广义者指诸筋所聚之处。《素问·厥论》：“前阴者,宗筋之所聚,太阴阳明之所合也。”即指狭义的宗筋。《素问·痿论》：“阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也。”此为广义的宗筋。筋通过对骨骼的约束,附在骨上收缩与弛张,产生各种运动。其三“筋为刚”,归于“五体”之一,为构成人身形体的重要组成部分,具有保护人体内脏的功能。《灵枢·经脉》：“人始生,先成精,……筋为刚,肉为墙。”明确提出了筋具有刚强的生理特性。从筋这三种生理角度而言,显然,骨骼肌包括肌腱应属于“筋”的范畴。

《说文》曰：“筋,肉之力也。从肉从力从竹。竹,物之多筋者。”从力,指出了筋可以产生力量;从月(肉)旁者,指出了筋是肉性组织。从解剖上来说,肌腱为肌肉组织的延续,可见筋的概念与骨骼肌是密切相关的。骨骼肌肌腱均附着于关节周围骨骼,跨越过一个或多个关节,正如《素问·五脏生成》所说,“诸筋者皆属于节”,当肌肉收缩时,可使得肢体沿关节的运动轴而产生运动。骨骼肌肌腹由肌纤维组成,维持着肌肉的外形,居两关节之间,正是“其所结所盛之处,则唯四肢溪谷之间为最”。筋肉包绕了关节,又隆盛于两关节之间。从这个角度来看,骨骼肌显然也应该涵盖于筋的概念之中。

其实,中医学“筋”的概念从广义的角度而言,皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱、筋膜、韧带、关节囊、滑液囊以及神经、血管等均可涵盖其中,这与西方医学的软组织相对应。但关键问题在于骨骼肌是否还属于中医“肉”的范畴,这就涉及了骨骼肌与五脏的对应关系究竟是“肝主筋”,还是“脾主肌”?

目前有不少学者从现代医学角度对中医的“筋”进行了探讨,提出了一些不同的观点。一般认为“筋”包括肌肉及其附属组织肌腱、韧带,肝与筋在生理上关系密切,在病理上也相互影响。在此基础上,有学者认为筋不但包括外周骨骼肌系统,还包括内脏平滑肌系统;因为,“动”是筋十分显著的生理特性,而人体中的运动不但包括骨骼肌的自主运动,还包括平滑肌的自律运动,所以这一说法符合筋司运动的功能。还有的学者认为脾脏在体所合应为脂肪而非肌肉,即中医学理论中的“筋”“肌肉”其实体分别与现代医学解剖学中的肌肉、皮下脂肪相对应,简单地说就是中医学“脾主肌”中的“肌”实为脂肪组织。孙树椿、陈朝晖从生理学、形态学及运动学等现代科学角度对“筋”及“肝主筋”进行了深入探讨,提出了新论点,认为“筋”与人体骨骼肌密切相关,肝功能与神经系统的部分功能密切相关。“肝主筋”说明了肝对骨骼肌的运动功能具有调控作用,上有相关的运动中枢,中间有传导神经,末端有效应器即骨骼肌及其附属物。同时认为,中医学的筋与现代解剖学上的Ⅱ型肌纤维、“肉”与Ⅰ型肌纤维有相关性,而这理论源于对《灵枢·九针》所说“五劳”中“久行伤筋”“久坐伤肉”的深入探讨。

可以说,就“筋”与“肉”,“肝主筋”与“脾主肌”而言,还是存在着不同的观点的,但其分歧的核心其实就是对于“筋”的认识和对于骨骼肌的认识。而从中医学的“筋”与现代解剖学上的Ⅱ型肌纤维、“肉”与Ⅰ型肌纤维有相关性的论述也提醒了我们,作为一位中医的临床医师,同样也应该去关注骨骼肌的肌电生理,这将有利于理解骨骼肌究竟是如何实现其运动机能以及运动的调节机制,虽然,这类机制并未能得以非常清楚的阐明。

人类的肌纤维有两种基本类型：慢收缩纤维(slow-twitch fiber)和快肌纤维(fast-twitch fiber)两大类,慢肌纤维亦称作红肌纤维或TypeⅠ纤维;快肌纤维亦称作白肌纤维或TypeⅡ纤维,可再被划分为ⅡA,ⅡB。快肌纤维直径较慢肌纤维大,含有较多的收缩蛋白,肌浆网较慢肌纤维发达,由较大的运动神经元支配,神经纤维较粗,传导速度较快。慢肌纤维周围毛细血管较快肌纤维丰富,慢肌纤维含有较多的肌红蛋白及线粒体,而且线粒体体积较大,由较小的运动神经元支配,神经纤维较细,传导速度较慢。快肌易疲劳,因为其含有丰富的糖酵解酶,无氧代谢能力高,产生乳酸,易疲劳。慢肌抗疲劳,其线粒体体积大,而且数目多,线粒体中有氧代谢酶活性高,肌红蛋白含量也较丰富,毛细血管网较发达,因而慢肌有氧代谢潜力较大。在不同的人体内的同一块肌肉,相同人体的不同肌肉以及同一块肌肉的不同区域肌纤维的分布都有所区别,快肌纤维会倾向被征用于短时间而强度大的活动,而慢肌纤维则会被主要征用于长时间的耐力活动。总的来说,在一般的情况下,慢肌纤维会最先被征用于活动之中,再根据活动的强度、持续时间或有无疲劳的出现,快肌纤维亦会加入工作的行列。对于中等强度的活动,慢肌纤维和ⅡA纤维会一同运作,若活动持续下去,ⅡB纤维亦会加入工作。至于更高强度的活动,慢肌纤维和两种快肌纤维(ⅡA和ⅡB)都会很快地按次序加入工作的行列。

在了解肌肉运动的形式时,还必须理解肌肉的运动单位概念,即一个α运动神经原和受其支配的肌纤维所组成的最基本的肌肉收缩单位。在同一运动单位的肌纤维的兴奋和收缩是同步的,其肌纤维都只会属于同一类形,亦即“快”运动单位内只包含有快肌纤维,“慢”运动单位内则只有慢肌纤维。不过,在同一块肌肉之内,却可以由不同数量的“快”和“慢”运动单位所组成。

每一条运动神经元所支配的肌纤维数量与肌肉本身的大小并无实际关系,反而与肌肉运作时要达到的精确度和协调性有关。负责细致和精密工作的肌肉如眼部肌肉,每一个运动单位内可能只有一条至数条的肌纤维。反过来说,专责粗重工肌肉如股四头肌,每一个运动单位内就可以有数百以至数千条的肌纤维。所有骨骼肌运动单位的运作都大致相同,不过并非所有运动单位的代谢和工作能力都一样。虽然所有运动单位,亦即所有肌纤维均可于有氧或无氧下运作,但当中一些无论在生化或生理上,都较适宜于在有氧的情况下运作,而另一些则较适宜于在无氧下工作。

运动单位又分为运动性运动单位与紧张性运动单位,对于运动性运动单位来说,肌纤维兴奋时发放的冲动频率高,收缩力量大,但易疲劳,氧化酶的含量较低,属于快肌运动单位。对于紧张性运动单位来说,肌纤维兴奋时发放的冲动频率较低,但可持续时间较长,氧化酶的含量较高,属于慢肌运动单位。

骨骼肌肌肉的收缩形式还是比较容易理解的,但真正困扰临床医师的应是神经系统的调控机制。不同肌群需要互相协调与配合,才能真正实现可控制的运动,越复杂的躯体运动就越需要高水平的神经系统的参与。骨骼肌的运动主要有两大类：反射性运动与随意性运动。前者是在较低级神经中枢整合下实现的,主要是锥体外系和小脑系统的机能,维持肌张力、管理骨骼肌的协调运动、保持正常的体态姿势,当然它也受高位中枢的调控。后者则由大脑皮层发出指令实现。运动中枢各种下行的运动命令和脊髓内部的传出,最后均进入脊髓前角运动细胞,称为最后通路。前角运动细胞分为大型的α运动神经元和小型的γ运动神经元。较大的α运动神经元支配快肌纤维,较小的α运动神经元则支配慢肌纤维。α运动神经元接受从脑干到大脑皮层等高位中枢下传的信息,而产生一定的反射传出冲动,同时也接受来自皮肤、关节、肌肉等外周组织器官传入的信息。α运动神经元发出纤维进入前根,又分为张力型α运动神经元和位相型α运动神经元。

张力型α运动神经元轴突传导速度慢,支配红肌纤维,维持肌张力,作用于张力性牵张反射。张力性牵张反射肌紧张是指缓慢持续牵拉腱时发生的牵张反射,为正常情况下骨骼肌经常处于一种持续性轻度收缩状态,使肌肉保持一定的张力,即肌张力。由于肌肉紧张但不表现出明显的动作,所以又称为紧张性牵张反射。在自然条件下,导致这种反射经常出现的原因主要归于人体需抵抗重力,维持身体平衡。肌紧张是维持躯体姿势最基本的反射活动,是姿势反射的基础。肌紧张与腱反射的反射弧基本相似,感受器也是肌梭,但中枢的突触接替可能不止一个,即可能是多突触反射,其效应器主要是肌肉内收缩较慢的慢肌纤维成分。肌紧张的反射收缩力量并不大,只是抵抗肌肉被牵拉,因此不表现明显的动作。同时可能是因为在同肌肉内的不同运动单位进行交替性的收缩而不是同步性收缩,所以肌紧张能持久维持而不易疲劳。

位相型α运动神经元轴突传导速度快,支配白肌纤维,快速收缩肌肉,作用于位相性牵张反射(腱反射)。腱反射为快速牵拉肌腱时产生的牵张反射,在腱反射中,由于被牵拉的肌肉产生快速地、同步性地收缩,而发生位移,故又称位相性牵张反射。例如,叩击膝关节下的股四头肌腱使之受到牵扯,则股四头肌发生一次收缩,这称为膝反射;叩击跟腱使之受到牵扯,则小腿腓肠肌发生一次收缩,这称为跟腱反射。这些腱反射的感受器为肌梭,传入神经纤维的直径较粗(12～ 20μm)、传导速度较快(90m/s以上),效应器为同一肌肉的肌纤维;反射反应的潜伏期很短,据测算兴奋通过中枢的传布时间约0.7ms左右,只够一次突触接替的中枢延搁时间。因此,腱反射反射为单突触反射,传入神经纤维经背根进入脊髓灰质后,直达前角与运动神经元发生突触联系。当叩击肌腱时,肌肉内肌梭同时受到牵张,同时发动牵张反射。因此肌肉的收缩几乎是一次同步性收缩。腱反射主要发生于肌肉内收缩较快的快肌纤维成分。

牵张反射主要是使受牵拉的肌肉发生收缩,但同一关节的协同肌也能发生兴奋,而同一关节的拮抗肌则受到抑制(交互抑制),但并不影响其他关节的肌肉,伸肌和屈肌都有牵张反射,但脊髓的牵张反射主要表现在伸肌。屈肌的牵张反射表现不明显,主要表现为它的拮抗肌(即伸肌)受到抑制。牵张反射(尤其是肌紧张)的主要生理意义在于维持这种站立姿势,因此伸肌比屈肌的牵张反射明显这符合生理情况。牵张反射的基本反射弧是简单的,但在整体内牵张反射是受高位中枢调节的,而且可以建立条件反射。腱反射的减弱或消失,常提示反射弧的传入、传出通路受脊髓反射中枢的损害或中断而腱反射的亢进,则常提示高位中枢的病变(例如锥体束综合征)。因此,临床上常用测定腱反射的方法来了解神经系统的功能状态。

在脊髓前角还有γ运动神经元,其胞体分散在各α运动神经元之间,较α运动神经元要小。γ运动神经元支配骨骼肌肉的梭内肌纤维。经生理学研究证实,γ运动神经元的兴奋性较α运动神经元高,常以较高的频率持续放电。γ运动神经元和α运动神经元一样,其末梢也是以释放乙酞胆碱作为递质的。在人体正常情况下,当α运动神经元活动加强时,γ运动神经元的活动也相应加强,以调节肌梭对牵张刺激的敏感性。

慢肌较快肌含有更多的肌梭,γ运动神经元不仅在肌肉收缩时(动态)刺激肌纤维,而且在肌肉安静弛缓时(静态)也刺激梭内肌纤维,从而保持肌肉始终处于具有持续适宜张力的状态。肌梭的感觉感受器对牵拉刺激敏感,极易感受牵拉刺激并向中枢传入神经冲动。牵拉刺激可能是外力对肌梭肌纤维的被动牵拉,也可能是梭内肌纤维的主动收缩造成的牵拉。肌梭的传入神经纤维有两类,一类属于传导速度快、直径较粗的Ⅰα类传入神经纤维,与α运动神经元发生兴奋性突触联系。另一类传入神经纤维系直径较细Ⅱ类神经纤维,与本体感觉有关。牵拉产生的传入冲动引起脊髓的牵张反射,这对于控制运动、维持姿势和肌紧张的中枢调节起着重要作用。

当γ传出神经纤维活动增强时,梭内肌纤维收缩,从而提高了肌梭感受装置的敏感性,其传入冲动增加,引起支配同一肌肉的α运动神经元兴奋,使梭外肌收缩,这一反射称为γ环路。γ传出神经纤维通过调节肌梭内感受器的敏感性,进而调节牵张反射。当梭外肌收缩,梭内肌纤维将被放松,于是传入冲动减少,α运动神经元的兴奋性减弱,肌肉的收缩将不会持续。牵张反射受中枢神经系统调节,中枢神经系统损伤后,由于失去大脑皮质及其他高级中枢的抑制,牵张反射阈值降低。γ运动神经元敏感性增强,极度的牵张反射造成肢体痉挛。

除了交互抑制,还需关注主动肌-拮抗肌的协同活动,互为拮抗的肌肉的共同收缩可以帮助韧带保持关节稳定性,这在脊柱稳定中尤为重要,协同收缩增加了脊柱承载的压缩负荷,但同时提升了脊柱的稳定性。腰背肌的屈曲-放松现象(躯干完全屈曲过程中观察到的腰椎旁肌电活动静止的一种正常现象)的缺失,表明腰背肌在损伤或超负荷时会紧张或过度活动,协同-拮抗肌的协调活动在脊柱稳定中起着重要作用。在肌肉对损伤或炎症的反应机制研究中还表明一些肌肉会受到抑制,如多裂肌、颈深屈肌、股内侧肌等。在对协同-拮抗肌失平衡的研究中还发现存在协同替换现象。人类骨骼肌的调控机制是复杂的,肌肉的力量、柔韧性、协调能力、抗疲劳能力之间的关联以及肌电生理的研究不断在深入,作为中医“筋”概念中最为重要的组成部分——骨骼肌,是需要中医临床医师去深入认识的,而对其认知水平的提高,无疑具有重要意义。

孙树椿结合多年的临床经验提出：在正常生理状态下,人体是不会出现“筋结”这类病理组织的,只有损伤后才能触到。“筋结”类似于西医学中的“扳机点”。许多学者把肌筋膜扳机点定义为在骨骼肌纤维中可触及的紧张性索条上高度局限和易激惹的点,其产生是由于肌肉本身或其他组织的损害、积累性劳损或长期姿势不良所引起的长时间的肌肉紧张所致。或许,这样的肌紧张应该与γ环路有着密切关系,可能存在着肌肉损伤后增强了肌梭内感受器或γ运动神经元敏感性的潜在机制。临床中很多患者的疼痛症状其实与肌筋膜扳机点的形成是有密切关系的。在肌筋膜中可能存在一种被称为基质的物质,当这种基质由液态转为胶质时,肌筋膜变得发紧,不经过治疗很难使这种基质再次转为液态,而通过手法、针灸、理疗、封闭、药物等治疗后,患者的疼痛症状可明显减轻,甚至可以消除扳机点。

但肌肉的痉挛及其直接相关病理改变就是导致疼痛的原因吗?其实,对于肌紧张/痉挛,直接的治疗或物理治疗很多时候并不能真正解决患者的核心问题。如果治疗这么简单而有效,那慢性腰腿痛也就失去了它存在的意义。肌肉痉挛的背后,隐藏着“玄机”,或许,旨在促进肌肉抗疲劳的耐力训练可以改变这样的局面,这符合中医导引的理念,“筋柔”“筋强”(通过训练提高肌肉的功能)是这种理念下的产物。《素问·生气通天论》所言：“骨正筋柔,气血以流”,从整体角度高度概括了中医对“筋”功能的认识,虽然其并非建立在现代医学复杂的生理、病理,包括肌电学研究之上,但这种宏观思维充分体现了中医学的博大精深,实际上也是中医药文化中的最有魅力的瑰宝。

孙树椿等认为“久坐伤肉”是古代医家对长期静坐不动而致劳损的总结。久坐需要长时间维持躯干的直立状态,那么维持体位和肌张力的慢肌纤维就需要持续收缩,时间过长就可导致Ⅰ型肌纤维的慢性损伤,即伤肉。“久行”是指肢体的持续运动状态。较大幅度的活动需要多组快肌纤维的持续反复收缩、牵拉肌腱,将拉力传到多个大的关节,协调运动。如时间过长就可造成Ⅱ型肌纤维的损伤,即伤筋。

中医学上“筋”与“肉”是从功能角度理解的,正如对五脏的认识,与西医的解剖学概念有明显的区别。对于骨骼肌究竟是属于“筋”还是属于“肉”,确实要给予一个明确的中医学结论。其实,就如中医学的“脾”,如果用西医解剖学意义的脾脏去解释显然是行不通的。回到“筋”的概念,筋以运动为其本质属性,筋束骨、利机关,且筋为刚,从这个角度理解,筋遍布了全身,包括了皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱、筋膜、韧带、关节囊、滑液囊等等,因为这些结构的损伤均会导致关节运动功能的下降。肝主筋、脾主肉,两者可以同时指向骨骼肌,这并不矛盾,因为肝主筋司运动,直接指向的是骨骼肌的运动机能;脾主肉,为后天之本,负责水谷精微的升发,主营养代谢,更注重于机体物质本身的营养状态。此外,还有肺主皮毛,中医的皮就是指解剖意义的皮肤吗?显然不是,其所指向的是中医学上皮肤腠理的开合功能。

对于“久坐伤肉、久行伤筋”,孙树椿、陈朝晖等结合肌电生理通过对骨骼肌的深入认知提出筋与现代解剖学上的Ⅱ型肌纤维(快肌纤维)、“肉”与Ⅰ型肌纤维(慢肌纤维)有相关性确实也具有重要的指导意义。“久行”较易损伤快肌纤维,“久坐”较易损伤慢肌纤维,这提供了新的思考方式。病理状态下,人体会出现常态下所触摸不到的“筋结”,可以表现为各种形态,如肌痉挛、条索样病灶、结节样病灶、肥厚型病灶等等,假设这类组织源于Ⅱ型肌纤维的损伤,似乎在一定范围内也能解释得通,因为肌肉在急性损伤时往往伴随肌肉周围“酸痛”的症状,更符合Ⅱ型肌纤维的生理特征,代谢产生乳酸,但对于慢性劳损所产生的疼痛并不能将之归于乳酸代谢的紊乱,更多是源于肌纤维自身的损伤,慢肌纤维当然有损伤的可能性,如长跑等耐力型为主的运动,只是对于这两种类型肌纤维损伤后有哪些特征性的表现能够将两种损伤清晰地区分开来,我们并不清楚。而在临床中,针对这样的“筋结点”进行手法、针刺、针刀等治疗,疗效确切。“筋结”源于骨骼肌的劳损没有异议,但我们不得不注意到,这些“筋结点”却往往出现在整体稳定性肌如竖脊肌、肩胛提肌、斜方肌上部、胸大肌等部位,现代康复医学所提出的“交叉综合征”概念、“协同-拮抗肌的失平衡”,或许更具指导作用,因为有肌肉的痉挛、往往同时还伴有肌肉的萎缩,尤其是核心肌群中的局部稳定肌的萎缩,这揭示了“筋”之间的平衡应该显得更为重要。

“久坐”仅仅伤肉吗?临床实践表明,颈椎病、腰痛病很多都是因为坐的时间过多,缺乏合理运动包括基本的运动时间,抑或不良的姿势所导致,这就提示了“久坐”亦伤筋,但“久坐伤肉”所揭示的理论内涵应该是缺乏运动所导致的机体整体对脾胃功能的不良影响。

中医的阴阳五行理论注重的就是“平衡”,所谓“阴平阳秘,精神乃治,阴阳离决,精气乃绝”,强调的就是阴阳之间相对的动态平衡,这显然也适用于“筋”的理论,应是对“筋”功能认识的更高层次。万物皆可分阴阳,“筋”之间的平衡关系显然是值得深入地探究。恰当的功能锻炼,对于疾病的治疗与康复是起着重要的推动作用,有时甚至是决定性作用;而对于针对“筋结点”的治疗技术,同样具有着类似的功效,而这恰恰是针对痉挛与萎缩之间平衡状态的有效干预。

因此,综上所述,中医学“筋”的概念是建立在机体的运动机能之上的,韧带、肌筋膜、滑液囊、皮肤瘢痕等都会对运动产生影响,均涵盖在筋的范畴之中,而骨骼肌作为运动的最直接的动力系统,是“筋”概念中最为重要的组成部分。肝主筋、脾主肉均可指向骨骼肌,两者在中医学中并不矛盾。骨骼肌劳损之后的表现形式,如“筋结”“筋粗”“筋挛”“筋出槽”等值得进一步深入的研究,对其中医干预手段值得进一步探讨。同时在实施对“筋伤”的治疗上一定要树立起动态平衡观,而不是仅仅局限于看得到、摸得着的病理变化,强调中医导引、功能锻炼的重要性。现代脊柱康复医学认为脊柱稳定性理论中最重要的方面主要包括了：协同-拮抗肌的协调活动的重建、稳定性肌的快速收缩、有氧环境中的肌肉耐力等,这与中医强调平衡的理念是相吻合的。可以说,对中医学“筋”概念的探讨及对骨骼肌的深入认识实为中医筋伤理论的奠基石。

“经筋”与“筋”的概念有时容易混淆,其实“经筋”是否就是指的是“筋”呢?从“经”字面上理解,“经”与“纬”相对应,本意是指织物的纵线,因此,经筋,指的是人体中“筋”的走向,以纵向分布为主。这一理解,暗指“筋”的中医学概念要比“经筋”更为宽泛。但“经筋”却有另外一个重要含义是关于“经筋”与“经脉”的关系。

从目前考据来说,“经筋”一词首见于《灵枢》,经筋系统是针灸理论的重要组成部分。隋朝杨上善所著《黄帝内经太素》,将经筋与经脉分立卷宗,明确地将经筋与经脉区别开来。之后,明代张介宾对于经筋的论述更为详尽：“十二经脉之外而复有经筋者,何也?盖经脉营行表里,故出入脏腑,以次相传;经筋联缀百骸,故维络周身,各有定位。虽经筋所盛之处,则唯四肢溪谷之间为最,以筋会于节也。筋属木,其华在爪,故十二经筋皆起于四肢指爪之间,而后盛于辅骨,结于肘腕,系于关节,联于肌肉,上于颈项,终于头面,此人身经筋之大略也。筋有刚柔,亦犹经之有络,纲之有纪,故手足项背,直行附骨之筋皆坚大,而胸腹头面支别横络之筋皆柔细也。但手足十二经之筋又各有不同者……”可见,前人认为十二经筋的概念与十二经脉应是属于不同的理论体系的,而不应将“经筋”简单地归入经脉系统的附属部分。但隋朝杨上善在《黄帝内经太素》又对“以痛为输”进行了详尽的注释：“输,谓孔穴也。言筋但以筋之所痛之处,即为孔穴,不必要须以诸输也。以筋为阴阳气之所资,中无有空,不得通于阴阳之气上下往来,然邪入腠袭筋为病,不能移输,遂以病居痛处为输,故曰：筋者无阴无阳,无左无右,以候痛也。《名堂》依穴疗筋病者,此乃依脉引筋气也。”此处,输与腧为通假字。认为：经筋不运行气血,所需之气血营养由经脉、络脉所渗灌,因此经筋病的一个重要病机特点是邪结于筋,筋伤络阻,气血壅滞,不得输布,不通则痛。也因此,对于经筋与经脉的关系又有不同的认识,认为经筋与经脉是相对应存在的,经筋必须依赖于经脉来灌输以“通阴阳之气”,而经筋则包裹了经脉,经筋不通,如同通道塌方,必定影响经脉中气血的传输,将影响周围部位的营养供应而产生病理变化,故两者功能上密不可分。综上所述,学者们对于“经筋”与“经脉”两者之间的关系,存在着不同的看法。但有一点是共同的,那就是对于经筋病来说,疼痛是其主要症状,当以痛处为腧,大量的临床实践也证明这是一种简单的疾病定位方法,且见效快,有一定的疗效,尤其是近代针刀技术的发展,着眼于对压痛点(阿是穴)与“筋结”进行探寻,干预的重点就是针对软组织以粘连、瘢痕、挛缩为主要表现的病理状态,同时,变针为刀,加强了其切割、松解之能力,大幅提高了对经筋病或伤筋病的治疗效果。

除了以“以痛为输”为指导原则,通过对“筋结”的研究,张天民等对慢性软组织损伤病理构架的网眼理论以及网眼理论的物质基础——人体弓弦力学系统进行了比较系统的阐述,明确了人体力学解剖结构的紊乱在慢性软组织损伤、骨质增生类疾病以及慢性内脏疾病发生发展过程中所起的基础性作用,逐渐成为针刀技术在实际运用中的指导原则,那就是注重整体松解。认为在人体各骨骼与软组织之间是以骨骼为弓、软组织为弦,在软组织骨的附着部则形成弓弦结合部的一个力学单元。静态弓弦力学单元中是以关节囊、韧带、筋膜为弦,动态弓弦力学单元则在此基础上增加了一个主动的弦即动力系统骨骼肌,构成了骨骼杠杆力学系统,使骨关节产生主动运动。籽骨、副骨、滑液囊、皮肤、皮下组织、脂肪等则为其附属结构,又各司其职。如：髌骨作为籽骨则将原先的一个弓弦力学系统一分为二,形成一个股四头肌为弦的动态弓弦力学单元及一个以髌韧带为弦的静态弓弦力学单元;滑液囊通过分泌滑液减少弓弦力学单元中相邻结构间的摩擦,皮肤、皮下组织、脂肪则对弓弦力学系统起到保护作用。通过弓弦力学系统,将中医概念中“筋”的各种组成成分有机地串联起来,较好地涵盖了中医“筋”的概念,并使之形成一个密切联系的有机体。在人体弓弦力学系统的基础上,依据骨骼肌主动协同-拮抗协调的原理,以受损软组织的行径路线为导向,形成以点成线、以线成面的立体网络状的一个病理构架,好比一张渔网,渔网的各个结合点即是弓弦结合部,是组织病变包括粘连、瘢痕、挛缩最为严重与集中的部位,这就形成了网眼理论。对于慢性伤筋病而言,不再是局限于一个点的病变,而是以更整体的视角,认识“筋”的运动及其损伤。

上述人体弓弦力学系统与网眼理论与“经筋”是否存在着联系呢?答案是肯定的,可以说是对经筋学说的进一步发挥。

人体十二经筋有阴阳之分,这可能受限于当时阴阳五行学说的影响,细究而来,十二经筋与十二经脉之间存在着诸多不同。从循行路线上来说,十二经脉是依次相传,而十二经筋无论阴阳均由四肢末端循行至胸腹,而且两者之间分布的范围亦存在差异。十二经筋更可能是古人依据对骨骼肌、肌腱、韧带等结构的解剖知识按其大致循行路线而设定的。

《说文》曰：经,织也,从系,是会意字。“系”指的是丝织的交织线,而经指的是主干与纵长者。以经筋来命名,所反映的就是“筋主束骨而利机关”的功能力线,是对当时划定的十二条运动力线所涉及的肌学、韧带学等生理病理内容的规律性总结。但如果换一个角度思考,所谓“经筋”其实也就是“筋”,因为在所有的名词中我们从未听说过有“纬筋”一说,古人恰恰是用“经筋”一词表明并重点突出了“筋”还具有一定走行方向性的特点。从个人的理解来说,古人也是具备一定的解剖学知识,按当时的认知水平,“经筋”与“筋”的概念应该是一致的,但并非是现代对“筋”的认识(从运动机能的角度)包括皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱、筋膜、韧带、关节囊、滑液囊等在内的软组织,而是特指以肌腱、韧带、关节囊等为主的坚韧部分,从形态上还很可能包括了神经在内,但又随着“十二经筋”“十二经脉”“肝主筋”等理论的发展,混淆了当时实际上对“经筋”与“筋”的最本质概念的认识。

因此,综上所述,无论“筋”还是“经筋”,已没有必要去考究其具体对应的解剖结构,但需要明确,“十二经筋”与“十二经脉”应是两种理论体系,不能合二为一。而人体弓弦力学系统的阐述及软组织损伤病理构架的网眼理论是对经筋学说与筋伤学说的进一步发挥。在此理论的指导下,改变了以往比较单一的“以痛为输”的治疗理念,对经筋病、伤筋病等以软组织损伤为主要表现的疾病有了更深刻的认知,有利于进一步提高针刀技术的疗效,改变既往存在的针刀治疗“有效率高、但治愈率低”的现状,为针刀治疗疑难软组织源性疾病,包括疑难脊柱相关慢性内脏疾病等提供了理论依据。

腰椎间盘突出症属于中医“筋伤病”的范畴。既然是属于“筋伤”,那理所应当“从筋论治”。但从严格意义上讲,腰椎间盘突出症又并不能完全作为“筋伤病”来对待。从解剖学概念来讲,椎间盘与相邻的椎体构成了椎间关节,椎间盘的疾病更应归属于“关节病”范畴;而另一方面,对于神经根的压迫及炎症反应有的还是源于“小关节”的骨赘增生所致,这可称为神经根管狭窄,这就还涉及“骨”的疾病。因此,并不能简单的因为椎间盘并非属于骨组织而就将其归于“筋伤病”,但中医之所以认为腰椎间盘突出症属于“筋伤病”的范畴,是因为其临床表现以腰痛、放射至臀部或腿部的疼痛为主,这样的疼痛往往又以深部软组织的刺痛、放射痛、酸胀痛等为主要表现,往往还伴有相应区域皮肤感觉麻木、减退以至于消失,严重的病例还伴有对应骨骼肌功能的丧失,而这些表现却符合中医“筋伤病”及“经筋病”的范畴。

腰椎间盘突出症患者中有少许病例是源于严重的创伤如车祸,但大部分的病例是源于日常劳作中的累积性损伤,还包括不良姿势所导致的,属于脊柱劳损性疾病。研究表明,突出髓核的压迫并不是造成疼痛的唯一原因,椎旁软组织病变导致的脊柱生理关系改变以及由此而引起的整个身体及脊柱的生物力学改变,也是导致腰椎间盘突出症患者出现疼痛的主要因素之一。对于脊柱劳损性疾病来说,往往首先是“筋”的损伤,表现为疼痛、麻痹、无力等症状,在此基础上,又会继发脊柱骨关节的错位。所以,对于腰椎间盘突出症来说,只有认清了这个疾病的本质,才能对“从筋论治”有更深入的认识。

“筋”与“骨”及二者关系是中医骨伤科中最为重要的概念。已如前述,“筋”一词早在《内经》中就已出现,《素问·痿论》曰“宗筋主束骨而利机关也”,《素问·五藏生成》：“诸筋者,皆属于节”,“筋”漫布于躯体和四肢各部,与脉、肉、皮、骨共为五体,为肝脏所主,气血所养。常见的筋伤疾病包括：筋痹、筋痿、筋急、筋缓、筋强、瘛疭、痉病等,而“筋结点”成为某些筋伤疾病重要的病理产物,筋痉挛亦是许多的筋伤疾病的重要表现,这多源于气血运行受阻。《素问·宣明五气》有“久坐伤肉”“久行伤筋”的论述,亦比较符合现代医学对骨骼肌的疲劳与损伤这两种病理状况的认识。从五脏而论,“肝主筋”,《素问·至真要大论》中说：“诸风掉眩,皆属于肝”,掉,即振掉,指肢体振颤,动摇不定的一种症状,也涵盖了肌肉抽动,涉及现代医学的帕金森症、运动神经元疾病等,应以“肝风”为主,需从肝、从风论治,这已得到了众多临床验证。《素问·宣明五气》：“五脏所恶,肝恶风。”马莳注：“肝属木,其性与风气相通,而感风则伤筋,故恶风。”因此,从“肝主筋”的角度而言,对慢性腰腿痛这类“筋伤病”,最重要的治则也应在于此。有研究表明,以国家级名中医叶海的经验方“治腰第一方”“从风论治”治疗腰腿痛临床疗效显著,经治后相关症状明显缓解,总有效率达96.67%,正是基于上述认识,才有了“以筋为主、以筋为先”的理念。

中医骨伤科关于筋与骨的理论已有许多论述,如尚天裕教授“筋骨并重”的筋还包含有肢体活动功能的意思,又如“筋为骨用”“骨病治筋”“骨正筋柔”,“骨错缝、筋出槽”等,总体来说,对中医骨伤筋伤的治疗体现的是“筋骨整体观”的理念。如在膝骨性关节炎的治疗中,诸多学者提出了“筋为骨用”“骨病治筋”的理念,中药熏洗、推拿、针灸、针刀、拔罐等中医药技术能缓解疼痛,如通过推拿手法可缓解肌筋挛缩、松动关节,起到理筋整复的功效,通过小针刀对病变软组织进行松解、阻断骨关节炎形成的病因,从而恢复关节应力平衡,通过矫正“伤筋”来“正骨”,同时,强调对“筋”的治疗应贯穿疾病的始终,特别着重于指导患者进行运动锻炼。中医整脊有“理筋、调曲、练功”三大治疗原则,是以“理筋”为先,并以“练功”巩固疗效防止复发,强调筋柔方能骨正,由此可见,在涉及退行性脊柱关节病、椎间盘疾病等脊柱病证中,上述理论亦具有同样重要的指导意义,是对《素问·生气通天论》所说的“骨正筋柔,气血以流”更进一步的发挥。

现代脊柱康复医学取得了诸多令人瞩目的科学成果,基本阐明了脊柱稳定性的概念,局部稳定肌在维持身体姿势和脊柱稳定中的重要作用(这些肌肉如腹横肌、多裂肌、颈部深层肌群等),还包括腹横肌、多裂肌“前反馈”机制的减弱或丧失等等。肌肉之间协同-拮抗肌的协调模式的紊乱、局部稳定肌的萎缩及失能是许多脊柱病症治疗与康复的关键环节。现代脊柱康复医学认为脊柱稳定性重建理论中最重要的方面主要包括：协同-拮抗肌的协调活动的重建、稳定性肌的快速收缩、有氧环境中的肌肉耐力等。核心稳定性的概念及核心稳定性训练已成为现代脊柱康复医学的主流观念与方法。以作业疗法为主导,让患者积极主动地投入到自我康复训练中构成了对脊柱病症治疗计划中极其重要的组成部分。基于上述认识,对腰腿痛的治疗应是在“筋骨整体观”的理论框架下倡导“以筋为主”“以筋为先”的原则,以功能与平衡为主导,除了“筋柔”还要讲“筋的平衡”,认清“痉挛”与“萎缩”的关系。

综上所述,以“筋”为主导的理念其实是对腰腿痛及许多慢性脊柱病症,包括腰椎间盘突出症的病机有了更深入的认知。

中医骨伤科的经典理论是前述的“筋骨并重”,尤其是在骨折的治疗中需要临床医师更关注患者的功能恢复,是对以往比较关注“骨折”是否愈合治疗思维的纠正。但缘何在“筋骨并重”的前提下要进一步提出“理筋为先”的理念,这源于对“理筋”更深入地理解以及对“功能”重要性的更进一步的强调。在腰椎间盘突出症的治疗上,目前治疗的关注点往往还是局限于对疼痛的控制上,而这还远远不够。

“理筋”往往特指中医骨伤、推拿中的理筋手法,包括按、摩、推、拿、揉、滚、擦,以及屈伸、旋转、点穴、弹拨、牵抖、摇晃、捋顺等,广泛运用于各类筋伤的治疗,但仅仅局限于这样的认识是不够的。“理筋”的目的是舒筋活络,调畅气血。由此,“理筋”的概念具有外延。中医整脊学已将针刀、针灸、拔罐、穴位注射、膏摩、药熨、药浴、银质针、骨空针、束悗等疗法均归入“理筋”的概念,从更广义的角度看,中医导引、练功,通过“筋”的运动,达到“柔筋”“强筋”(使筋变得强壮)的效果,同样应是“理筋”的重要组成部分。身体柔韧性的下降往往是机体开始退化的信号之一,导引并持之以恒,达到“流水不腐、户枢不蠹”之效。

另外,对于正骨手法来说,首先就是“手摸心会、拔伸牵引”,“拔伸牵引”实为“理筋”,通过作用于骨断端的持续轴向牵拉,利用牵张后弛缓的原理,减少了骨骼肌的张力,使得正骨手法得以实施,因此,“理筋”的概念外延还应包括机械牵引。

明确了“理筋”概念之后,“理筋为先”实指在伤骨科疾病的治疗中应首先贯彻对“筋”的治疗,治疗手段包括：理筋手法、针灸、针刀、银质针、膏摩、药熨、导引、牵引等等,以关注“筋”的功能为先。

胥荣东先生在《筋柔百病消》一书中鲜明地提出了“百病生于筋”“百病由筋治”的观点,这源于经筋理论。经筋理论在近年来已逐渐被社会广泛接受与认可。经筋一旦出现问题,不仅运动系统会出现极大的影响,同时,如果涉及脊椎,会继发引起脊柱相关性疾病,造成许多内科疾病,典型的如颈源性高血压、颈源性耳鸣,甚至会引起抑郁、失眠、心脏病、哮喘等的发作。如果着眼于对“筋”进行治疗,许多问题都可以迎刃而解。

针刀医学独创性地提出了“筋”——软组织病理构架的网眼理论及弓弦力学系统理论,就是建立在对“筋”功能的认知之上的。有了针刀技术,由单纯的“刺”,转向了“刺”与“切”相结合,大大丰富了软组织力学平衡的干预手段,运用的好,其疗效是独特的,也因此,针刀技术已较广泛地应用到了脊柱常见病症、骨关节疾病、软组织损伤的治疗中,重视对“筋结点”“筋痉挛”、阿是穴的有效干预。

“理筋为先”的理念在膝骨性关节炎的治疗中还得到了更深刻的实证。首先,膝骨性关节炎本质是关节软骨及软骨下骨的病变,属于中医“骨”病的范畴,关节置换术是目前这类疾病的终末治疗手段。在关节置换术中,除了基本保证假体的对位对线,要想获得良好手术疗效的关键在于膝关节周围软组织的平衡,尤其对于严重屈曲挛缩畸形或内翻畸形的案例,这体现出“筋”的重要性。其次,李存祥、张英泽等通过单纯腓骨截断术治疗膝关节内侧骨性关节炎取得较好疗效,恰是在“理筋为先”理念下的创新。通过截断腓骨近端,看似“治骨”,实为“理筋”,对腓骨截除一小段后利用的是比目鱼肌、腓骨长肌等肌肉的收缩牵拉腓骨头,增加了膝外侧关节囊及周围韧带的张力进而减少了内侧胫股关节腔的负荷,调整了内、外关节腔的应力平衡。杨延江等通过对截骨后的解剖学研究及结合临床实践认为腓骨头下6cm处截骨术后效果优于腓骨颈下截骨,这一现象可以有效地证明小腿肌肉牵拉是截骨术后患者疼痛减轻的重要因素,进一步证实了上述观点。而在膝骨性关节炎治疗中的针刀技术,其关键的环节亦在于通过对膝关节周围紧张挛缩组织的松解达到微调软组织平衡的作用,融入的是针刀整体松解的理念,这基于同样的理论基础。

肩凝症为骨伤科常见疾病,具有自愈性的倾向,但病程日久,易遗留关节功能部分受限,针刀、手法结合中医康复具有良好的疗效。针刀技术常采用“C”形针刀整体松解术。之后可再配合如石氏伤科手法,包括按揉肩周肌肉及穴位：肩髃、肩贞、肩髎、肩前等,适度摇转放松,结合拔伸手法,分别在患手搭肩位、屈肘上举位、屈肘后伸位进行向内向上的肩关节提拔手法,以进一步松解粘连。上述手法要求稳重,不用暴力。屈肘上举位的提拔手法可选择仰卧位,利用操作者的重力缓缓下压,松解关节内粘连。结合患侧手指爬墙,弯腰位以健手带动环转,健手带动上举与后伸牵拉等主动锻炼肩关节。治疗得当,往往在1～ 2周内能基本恢复肩关节功能,而这样的疗效正是“理筋为先”理论的价值所在。

尚天裕教授在骨折的治疗中提出了“动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作”的治疗原则,这是高度的概括。随着手术技术的快速发展,大部分移位型骨折均可手术治疗,而同时,关节置换、脊柱内固定以及椎间融合手术等亦愈来愈普遍,但手术医师对于患者术后功能恢复的关注度却要比以往更有所下降。戴克戎院士曾在一次全国康复会议上用“一穷二白”来形容目前骨科康复所面临的这个严峻事实,其核心就是“筋”功能的问题。

在骨折的治疗上,“骨正筋柔,气血以流”同样适用,但在此基础上,更要强调“筋柔骨正”。骨折远期并发症表现为肌肉萎缩与骨质疏松,中医小夹板固定的优势首先就体现在允许关节的受限性活动,这可以减轻上述临床表现,体现动静结合观。骨折的手术从坚强内固定逐渐趋于弹性内固定及微创治疗,除了关节内骨折不再追求解剖复位,而是强调对骨折周围软组织的保护。暴露清楚、层次分明、加压固定已逐渐被小切口、闭合复位、桥接固定所取代。对于不稳定的伴有关节脱位的骨折,如肘关节的恐怖三联征,在稳定骨折断端的基础上,更强调对侧副韧带损伤的修复,因为这决定患者能否早期进行关节运动训练,而这对患者关节功能的恢复程度是起着决定性作用的。临床实践已表明,当遇到关节内严重粉碎性骨折的患者,即使无法手术解剖复位,但可通过早期活动进行关节“模塑”,往往可以取得意想不到的疗效,这样的训练实则是通过“理筋”而获得了最大程度骨与关节功能的恢复。在临床中恰恰是一些韧带软组织的损伤,如肩袖、膝交叉韧带、侧方韧带、半月板等,一旦无法修复或重建,往往遗留严重的后遗症。关节及周围的稳定性比骨的损伤更为重要。而通过合理的训练,可以达到“柔筋”“强筋”之效,促进了骨折周围的血液循环,增加了对骨折端的应力刺激,进而促进了骨折的愈合。

关节脱位后(除了合并神经血管损伤患者需严格制动),允许关节在一定角度范围内活动的固定形式逐渐为临床医师所接受。尽快解放关节,循序渐进地恢复其活动能力,在骨科康复中愈来愈被学者推崇,这皆是“理筋为先”治疗理念的体现。

此外,已如前述,“拔伸牵引”亦为“理筋”之一,是后续正骨手法能否有效实施的前提。临床的实践表明,对于脊柱弯曲畸形的矫正,也是依赖于“筋”的作用,体现的亦是“理筋为先”。

综上所述,“理筋为先”与“筋骨并重”并不矛盾,恰恰要强调在“筋骨整体观”下对于机体功能状态的进一步关注。

骨质疏松性疼痛是治疗的难点,尤其并发骨质疏松性骨折时。西医抗骨质疏松药物治疗虽然可以增加或维持骨密度,但目前如何能真正提高骨质疏松症患者的“骨强度”,防止“脆性骨折”,改善生活质量,仍是重要的研究课题。在骨质疏松症中,骨病及筋,反之,筋伤亦可影响着骨的“代谢”。重症骨质疏松患者,运动受限,进而经脉痹阻,筋失濡养,筋不为用。筋病,同样会导致气血闭阻,同时骨缺乏应力的刺激,这将影响骨的滋养与代谢。因此,在骨质疏松的治疗中同样强调“治骨”不忘“理筋”,更应“理筋为先”。针刀在治疗骨质疏松性疼痛的作用已得到证实,而拔罐、火龙灸、粗盐包热敷、蜡疗等亦可起到缓解疼痛的作用。体力活动与承重训练是骨质疏松防治的关键环节,体现的更是“理筋为先”的理念。

慢性脊柱疾病以颈肩腰腿痛为代表,前述“理筋”手段的价值无须赘述。现代康复医学提出了交叉综合征、协同-拮抗肌的失平衡等概念,揭示了痉挛往往伴随着萎缩,即局部稳定性肌或拮抗肌的萎缩。肌电生理的检查尤其是表面肌电图通过对腹横肌、多裂肌等的研究揭示了“前反馈机制”,又大大加深了人类对脊柱稳定性的认识。上述研究成果奠定了核心稳定性训练在现代脊柱康复医学中的主导地位。可以说,在慢性颈肩腰腿痛的诊疗计划中,练功应贯彻始终,而且要强调科学性,强调对躯体的控制能力。“普拉提运动”强调对躯体的控制能力,要求在安全与正确的工作姿势下完成各项动作,认为“精准”是最好效果的前提,动作过程速度缓慢且以不产生疼痛为原则,目前已逐渐被康复界所重视。而疼痛、肌肉痉挛与萎缩、运动模式异常往往会形成恶性循环,这是导致目前下背痛(非特异性下背痛、根性下背痛)高发病率及远期疗效欠佳的重要因素之一。

脊柱周围骨骼肌的构成是极其复杂的,是脊柱最为重要的稳定因素,缺乏了骨骼肌的保护,脊柱将变得极其脆弱,缘何打喷嚏或拾铅笔都会导致腰椎的严重损伤?其机制就在于腰椎周围的肌肉未提前做好准备、又或失去彼此的平衡,而这样的损伤往往发生在刚休息过、刚睡醒抑或久坐之后。

目前,针对脊柱疾病的核心稳定性训练的许多科学研究表明,要获得长远疗效的关键就在于如何重新激活萎缩的肌肉及恢复正常的运动模式。最近“核心基础运动”又给了我们很好的启示,通过以等长收缩为主导的训练模式强化了身体后方肌群包括背肌、臀部及大腿后方肌群的力量,并模拟儿童的运动模式,得以控制下背痛。但是其科学价值还需进一步研究证实。

核心稳定性训练是现代脊柱康复医学的主流观念,其与中医“筋柔骨正”的理念具有密切的关联性,但更强调科学的训练,是对“理筋为先”提出的更深刻的要求。如何将现代康复医学技术与传统中医技术相结合是今后针对慢性腰腿痛的研究方向之一。

在中医骨伤科疾病中,筋骨的动态平衡观尤为重要,其内涵丰富。其一,即动静结合,筋骨并重,注重功能,无需赘述。其二,应充分认识到疾病的发展变化规律。骨伤科许多疾病具有自我适应能力,具有自限性的趋势,即使不治疗,随着时间的推移,也会有所缓解,但对于大多数慢性疾病来说,呈现的是一个反复发作的病程,以退行性脊柱(骨)关节病为例,脊柱(关节)稳定与骨赘(刺)的关系及其动态变化非常值得临床关注。骨赘本身并不引起症状,恰恰是正常的生理变化,其加强了脊柱与关节的稳定性,刺激神经血管、诱发疼痛才是根本性的危害。而人体面临这样的损害又有自我躲避机制,通过改变姿势、调整运动模式等代偿形式去获得新的平衡,但一旦新的平衡模式再次被打破,则出现疾病症状的复发或反复,疾病的发展变化与筋骨平衡的建立与破坏密切相关。其三,筋与筋之间以及筋与骨之间关系密切,互为因果,容易形成恶性循环。如果缺乏这样的认识就会呈现出治疗的局限性,因此要始终强调“筋骨整体观”与“筋骨动态平衡观”,往往需理筋为先、筋柔骨正。

综上所述,“理筋为先”的理论内涵至少包括了以下三个方面,这不仅适用于腰腿痛与腰椎间盘突出症,还适用于大部分的骨伤科疾病。

中医的阴阳五行理论注重的就是“平衡”,《素问·生气通天论》曰：“阴平阳秘,精神乃治,阴阳离决,精气乃绝。”强调的就是阴阳之间相对的动态平衡,且万物皆可分阴阳,显然也适用于“筋”。“筋”的病理变化包括痉挛与萎缩,骨骼肌亦可简单地分为主动肌与拮抗肌,而对“筋”之间平衡关系的深入探究,是对“筋”功能认识的更高层次。而目前临床实践,更多关注的是针对肌肉痉挛的治疗,而恰当的功能锻炼,对于疾病的治疗与康复起着重要的推动作用,有时甚至是起决定性作用的。与“筋”的痉挛与萎缩相对应的是“柔筋”与“强筋”。

中医导引、功能锻炼与康复训练均是“柔筋”与“强筋”的手段,在“理筋为先”的理论框架下得以相互融合,而这实应贯彻于诸多伤骨科疾病的诊治之中,即“筋骨的动态平衡观”。而之所以要“从筋论治”“理筋为先”,其切入点就是对人体运动功能的直接动力系统——骨骼肌,即“筋”的高度关注。

《素问·生气通天论》曰“骨正筋柔,气血以流”高度概括了“筋”与“骨”之间的动态平衡关系,而“理筋为先”“筋柔骨正”正是对其进一步的发挥,这也充分体现了祖国医学的博大精深。

身体姿势及姿势调整在脊柱及脊柱相关疾病的防治中具有特殊的地位。作为人类的一员,若能够掌握脊柱及周围组织相关运动学知识,颈肩腰腿痛这一类疾病基本是可以避免的。据统计,80%以上的成年人都有过腰痛的经历,而在某些职业,如伏案工作者或长期从事某一特定姿势的劳动者,其颈、腰椎疾病的发病率甚至高达90%以上。随着家用汽车、电脑及智能手机的普及,低头、久坐少动的不良生活方式愈来愈普遍地影响了人类的脊柱健康,且已呈现年轻化的趋势。而防治颈肩腰腿痛这一类疾病的关键,不在于别人或医务人员,却是在于个体自身,医疗手段能给予的帮助是有局限性的。为了预防脊椎疾病,各界都在呼吁人们应首先改变不良的生活习惯,加强适合的体育锻炼,更重要的是要积极去掌握脊柱相关的保健知识。中医导引(健身气功)、普拉提运动、瑜伽等均在不同领域诠释了合理的运动与保健在脊柱疾病防治中的重要作用,或许还应再加上歌唱艺术,因为优美动人的歌声或者是歌唱者的歌唱能力更深层次的比拼在于对呼吸的控制,而这是以脊柱的稳定性作为前提的。虽然,没有大样本的调查研究去证实歌唱家,或是掌握了正确歌唱感觉这一人群脊柱病证的发病率,但完全有理由相信这一人群发生颈肩腰腿痛的概率是极低的。良好的歌唱感觉首先源于完美的身体姿势的控制。

麦肯基疗法已有50多年的历史,其发现源于一次偶然,其原理就是利用“伸展”对抗人们在日常生活中习以为常的过度的脊柱“屈曲”,而且适用于自我治疗,已获得了医学界广泛的认可,其核心理念就是姿势调整。

“站如松,坐如钟,卧如弓,行如风”是祖国传统文化遗留下来脍炙人口的谚语,这是中医导引中“调身”这个基本要素对于身体姿势最基本的要求,其中蕴含了丰富的科学哲理。

“站如松,坐如钟,卧如弓,行如风”从字面上理解更多的是对身体姿势表象的描述,其现代康复内涵就是指正确的立姿、坐姿、卧姿、行姿。如：正确的立姿应使头背、臀和足跟在一条直线上,双肩在同一水平上自然下垂,抬头、下巴微含、挺胸、两眼向前平视,腹部微内收,两足稍分开,全身重量分落在两足的足跟和足外侧缘。正确的坐姿包括：抬头,两眼正视前方,躯干挺直,两肩呈水平状,躯干与大腿垂直,两小腿与地面垂直或向前伸,两足平放地面,使膝关节后方的肌肉、血管、神经不受压迫,坐时感到舒适而又不易产生疲劳。“卧如弓”是指好的卧姿,推荐自然的右侧卧,右手要放在右侧脸颊的旁边,手心自然向上,右腿自然伸直,左腿弯曲,左侧的小腿要放在右腿的内膝盖处,而左手自然伸展,手掌要放在左边身体的胯骨处,平心静气,调匀呼吸,舌抵上齿龈。“行如风”是指走路应轻快矫健,正确的行姿包括为了维护身体的左右平衡,上身要保持端正姿势,当右足向前迈步时,左上肢同时向前摆动,身体重心前移;当左足向前迈步时,右上肢同时向前摆动,四肢交替协调,而两足足尖,应该指向前方。立姿、坐姿、卧姿、行姿的最重要的核心内容就是保持良好的脊柱姿势,维持正常的脊柱生理弯曲,不良的姿势可以造成许多的脊柱及脊柱相关疾病,而养成保持良好姿势的习惯有助于脊柱疾病的预防及治疗。“倒走”常常被推荐给有脊柱疾病的患者,其原理亦在于通过改变运动的方式来纠正在日常活动中所形成的不良姿势。

但如何能保持这样的良好姿势呢?需要调动哪些肌肉的活动?脊柱骨关节韧带系统的稳定性如何?这就需要用现代生理病理及康复医学的专业知识才能更深入地解释,毕竟“站如松,坐如钟,卧如弓,行如风”只是良好姿势的一个粗泛的标准,但显然,要解释一个好的姿势需募集哪些或哪类稳定性肌肉,这些肌肉发生收缩的顺序如何,每块骨骼肌收缩有无量化的指标,中枢神经调控系统在其中所起的作用如何以及骨关节韧带系统的稳定性减弱所造成哪些不良影响等等,这些问题的精确回答是困难的,对良好的姿势理解及实践在不同个体之间还存在着较大的差异,而每个个体长期形成的骨骼肌肌群间的平衡协调能力也不尽相同,很难获得绝对客观统一的标准,这恰恰是古代谚语在现代社会价值的体现之一,脍炙人口,提高的是个体对保持良好身体姿势的意识。

现代康复医学认为,不同姿势对脊柱的结构和功能会产生影响,一些不良姿势甚至会导致严重后果,有益的姿势具有一些共同的生物力学和功能特性,如：腰椎应适度屈伸,姿势的维持只需最小的应力或损伤负荷(最小或最少肌肉活动就可以保持脊柱的稳定,同时对组织的损伤也最小)等。实际上,没有一个单一的姿势能维持很长的时间,现代康复医学更重视适时的姿势调整,也就是好的站姿或坐姿必须与间歇性姿势调整紧密结合。

对于一位专业从事脊柱疾病诊疗的医师,在诊疗活动中应该关注不同患者的日常生活、工作习惯,在此基础上应给予一些中肯的建议,包括调整电脑的高度、桌椅的位置、纠正不良生活姿势等等,最重要的一点是要始终强调适时强制休息,尤其针对目前低头(办公)强度比较密集的人群。而这恰恰是国内诊疗活动中最容易忽视的部分。

指导患者各种避免损伤的技巧与建议不仅仅局限于对搬重物的指导,还应包括：避免清晨持重的动作(此时,人体肌群间的协调能力相对薄弱);避免久坐,或腰屈曲后的持重动作(此时,局部稳定肌处于疲劳状态);针对不同的负荷变换工作方式;经常休息;维护腰椎适度的前凸;也包括强调颈椎病尤其是脊髓型患者,乘坐交通工具时需佩戴颈围保护,还包括对使用腰围原理(增加腹压,提高脊柱稳定性)的宣教等。针对腰部疾病患者,更要重视卧床、起身等转换体位时的动作指导,要强调善于利用上肢的力量与功能,减少腰椎的负荷,避免不必要的腰部损伤,只有将脊柱损伤的防护意识贯穿于诊疗的全过程中,才有助于从整体角度提高疗效。

清晨避免持重的动作是非常重要的,很多老年患者表述清晨起床后会感觉不适或疼痛,但适度活动后这样的不适会渐渐缓解,与“晨僵”的表现并不一致,针对这一现象较为合理的解释就是在清晨时人体的肌肉是基本松弛的,尤其对于老年人来说,在韧带松弛、脊柱退行性关节炎的影响下,其脊柱的稳定性受到了挑战,以至有不适或疼痛,因为肌群间的协调能力尚未得到充分调动,在这种情况下,持重的动作很可能对脊柱造成严重的损伤,甚至于弯腰捡起一支铅笔、打喷嚏均会导致这种情况的发生。

维护腰椎适度的前凸是腰椎保健非常关键的环节,在活动中如何保持适度的腰椎前凸?许多临床医师及患者并不重视,其实很简单,双下肢直立、双足尖平行向前,双大腿后缩抬臀,在这样的姿势下注意收缩下腹部肌肉及盆底肌,使得腰椎呈现出自然的生理前凸,保持了腰椎的张力,扩大了椎骨间的接触面积,提高了腰椎的平衡与缓冲能力,可有效避免或减缓一些突发性损伤的发生。常见的不良行姿就有外“八”字步,其重要的一个原因就是在这样的姿势下腰椎的生理前凸不能得到有效的保持。穿高跟鞋或者怀孕妇女则又会带来与之相反的异常,即生理前凸过大了。在临床当中,我们不得不注意到,确实有一些病例仅仅通过调整睡眠姿势(如腰下垫枕或抬高臀部)就获得了比较明显的相关疾病症状的缓解,其疗效远远胜过了一些看似饱含技术含量的治疗手段。

现代脊柱康复医学告诉了我们,脊柱的一些常见病症往往是主动肌—拮抗肌的失平衡导致,主动肌—拮抗肌的协同收缩对脊柱的稳定性起着关键性的作用。触诊或检查到肌肉痉挛,可能就是肌肉疲劳的代偿性反应,同时,必定亦存在着其他肌肉或肌群的萎缩或失能,大部分脊柱病症表面上看似乎是骨关节、韧带或椎间盘的病变,但其发病机制的实质往往是肌群间失衡的结果,运动系统康复的最后途径应该是在患者的日常活动中,只有通过有针对性的训练来改善其对运动的控制能力,才能从本质上真正治愈,只有对“上交叉综合征”“下交叉综合征”及“分层综合征”的概念有所清晰的认识,才能贯彻这样的治疗理念。同时,无论是否应用针刀、整脊等治疗技术,始终应强调软组织间的动态平衡,只有这样的理念,患者才能从治疗中获得最大的收益。而姿势调整,从某种角度来说,就是针对这些内在失衡的有效干预。

歌唱是非常讲究良好姿势的运动形式,在歌唱艺术训练中,良好的姿势具有无可比拟的优势,是艺术家获得成功的基础,有许多学者指出：最佳的唱姿不仅适用于歌唱,也是适用于长时间端坐在电脑前的现代人的健康姿势,而这些姿势中与脊柱健康相关的包括：收缩下腹部、腰背挺直、提臀、收缩肛提肌,放松脐部以上躯体、放松肩部、放松下颚,以及运用腹式呼吸,皱眉唱高音等。

歌唱理论早已通过经验总结得出何为良好的姿态,其内容包括：喉头既用又不能使其紧张;上胸部应放松,腹部与下肢应有力的支撑;应建立管子效应。其中“喉头既用又不能使其紧张”是指把发声的各种力量严格集中到后咽壁下端的支点上来。在正确的发声与歌唱时,身体有三个力量的支点：后咽壁的下端,几乎是全身力量的使用都要通过这个支点来进行;头顶靠后点的地方,它是向上拉起力量的集中点;后腰基,是后背向下滚动力量的集中点,也是吸气力量的集中点。通过这三个支力点的作用,达到稳住身体、拉开身体,求得全身共振的目的。上述描述表明了歌唱艺术所诠释的就是脊柱健康的基本原理。所以,重申前述观点,虽然未对歌唱家、歌手展开脊柱相关疾病的流行病学研究,但这个人群发生脊柱病的概率必定是非常低。无论平静的演绎、抑或载歌载舞还是激情四射,“高手”的所有的动作都会围绕着一个核心,那就是“脊柱的稳定性”及对姿势良好的控制能力。

已如前述,在腰椎的康复保健中非常重要的一点就是保持腰椎适度的前凸,在保持腰椎生理前凸过程中,提臀、收缩肛提肌及盆底肌的训练具有非常重要的作用,通过训练可以获得对盆膈的控制从而改善脊柱和内脏的功能,对身体姿势与呼吸功能的正常化具有重要作用。然而,提臀、收缩肛提肌同时也是歌唱艺术中的秘诀之一,你有没有想到?很显然,国内的临床医师并未认识到重要性,起码在非康复专业的医师指导脊柱病症患者时大都没有关于训练盆底肌的内容。

康复医学与歌唱艺术分属不同的领域,但其科学哲理相通,在脊柱的稳定性上两者达成了共识,一个重要的结合点即如何维持腰椎的生理前凸。然而,还有一组肌肉目前尚未引起足够重视,那就是面部表情肌。皱眉是歌唱艺术中非常重要的一个“姿势”,夸张的面部表情是获得良好音质的姿势基础,所谓的“声情并茂”是具有科学哲理的。既然已证实了歌唱的秘诀在于脊柱的稳定性,那么,歌唱中强调的以皱眉运动为核心的面部表情肌与颈椎的稳定性有关联性吗?

已如前述,“头顶靠后点的地方,它是向上拉起力量的集中点”,“将力量集中到头顶靠后点的地方(即后枕部)”若是通过面部表情肌的带动,则会变得简单而有效。目前对于活动表情肌对颈部肌肉影响的相关研究很少,但从实际活动中通过活动面部表情肌显然是可以带动颈部肌群的收缩及深筋膜的紧张。在腰椎的稳定性研究中,腹横肌的重要性已得到充分证实,腹横肌收缩所维持的腹压在腰椎稳定性中起着不可缺失的重要作用,盆底肌的作用也已如前叙述,但这样的科学知识可以说在很长一段时间里都未能得到接受和理解,直到强有力的相关肌电生理的证据呈现在面前。在颈椎病康复训练中,双手交叉置于后枕部对抗颈部后伸是颈椎病患者功能锻炼的一项简单有效的静力运动形式(等长收缩),当进行该项运动时,我们并未意识到需提前收缩面部表情肌,其实通过面部表情肌的收缩可以带动颈部稳定性肌群提前收缩,此时再行对抗练习效果较佳,而如果没有预先准备,可感受到对抗练习中可能存在不稳定,甚至临床症状加重,而显然目前在这一领域的研究并未足够深入。

颈椎与腰椎联系密切,腰椎有疾患的患者很多也会受到颈椎病的困扰。脊柱是一个整体,彼此联系,相互影响,时下普遍流行的各种颈椎操锻炼,如果没有以保持好一个正确的脊柱姿势,尤其是腰椎,有时效果不仅全无,反而加重了疾病的进展,所有的功能训练都始终要将脊柱作为一个整体对待,强调对运动的控制能力,更多调动的应该是深层的局部稳定肌群,动作缓慢、稳定,甚至是一些静力训练,其效果远胜于以增强肌力为主导的运动方式,一些快速的甩头、摇摆、过度旋转动作其实在脊柱疾病的康复训练中应该坚决地予以制止与纠正。

综上所述,要想获得一个良好的脊柱姿势,不妨向歌唱家们学习,在获得优美动听歌声的同时,也将获得对脊柱稳定良好的控制,虽然并不是人人都能成为一位动听的歌者(这其实是极其困难的),但却可以在脊柱健康方面获得意外的收获。

呼吸运动与身体姿势具有密切的相关性,腹式呼吸需要调动腹部的肌群,而腹内压对维持脊柱的稳定性具有重要意义,加强腹部肌肉的控制能力是脊柱康复医学中重要内容之一,中医整脊学中也早已有了“腰病治腹”的相关论述。早在远古,祖国医学就已充分肯定了导引,三调合一之一——调息的重要作用,而现代脊柱康复医学已将呼吸运动训练提升至较高的地位,认为其是诸多脊柱疾病康复的基础,并形成了针对呼吸运动训练的系统的力学评估模式。

在讲呼吸运动之前,也必须将康复中的呼吸运动训练与呼吸方式予以区别开,以腹式呼吸而言,包含着两个含义,其一是利用腹部的肌肉收缩与舒张调控膈肌的升降,使得肺部得到充分的扩张,达到使肺部变得强壮的目标。其二,特指正常或病理状态下的呼吸方式,如下述表述：正常的呼吸应该是胸腹联合呼吸,女性以胸式呼吸为主,男性及儿童以腹式呼吸为主,单纯胸式呼吸与腹式呼吸都是病态的;腹式呼吸增强可见于广泛肺炎、大量胸水、肺水肿、气胸等,腹式呼吸减弱可见于腹膜炎、大量腹水、妊娠晚期等。可见两种含义是有所不同的,笔者为了将上述概念予以明确的区分,在呼吸训练时往往将“腹式呼吸”表述为“腹式呼吸运动”。康复训练中所强调腹式呼吸训练实指要强化正常的胸腹联合呼吸中腹部的运动及支撑能力。

“调息”指的是调整呼吸,是通过主动的呼吸训练去控制呼吸的快慢、深浅,要求呼吸肌群的主动参与并协调配合,是导引的重要环节,旨在通过锻炼,改胸式呼吸为腹式呼吸,改浅呼吸为深呼吸,最后练成自发的丹田呼吸。气功疗法中常用的呼吸方法有8种：自然呼吸法、顺呼吸法、逆呼吸法、停闭呼吸法、鼻吸口呼法、气通任督脉呼吸法、潜呼吸法、真息法。

在隋·巢元方《诸病源候论》中就记载了吐纳(呼吸控制)形式,包括：“以鼻纳气,复以鼻出之”或单云“以鼻纳气”,“以鼻纳气,徐吐出气”,“以口徐徐纳气,以鼻出之”,及“徐徐以口吐气,鼻引气入喉”等等,同时又强调吸气后憋气、深慢呼吸、呼吸与肢体动作相配合等三方面的内容。从病理生理机制来说,强调闭气,吸气后憋气,并尽力延长憋气的时间,可造成机体轻度缺氧,引起机体代偿性反应,增加对组织的供氧量和提高组织细胞摄取及利用氧的能力;强调深慢呼吸即主动加深吸气和呼气,减少频率,保持有效的呼吸节奏,可获得较大的肺泡通气量和肺泡气的更新率,保证机体获得更多的氧气;强调呼吸与肢体动作相配合,以动作引导呼吸的深度和频率,可提高呼吸效率。有学者认为《诸病源候论》导引法的调息操作重视补阳,强调吸气及吸气后的停顿,吸气操作出现在从起始姿势到极势的过程中;同时认为六字诀的使用就是建立在六字诀对气机的影响之上。作为国家推广的健身气功之一,健身气功·六字诀以“调息”为主,吐纳导引,内外兼修,舒缓圆活,动静结合,以“嘘、呵、呼、呬、吹、嘻”六字发音为诀,可结合动作导引,微微用意,训练呼吸。

其实在《诸病源候论·腰痛病诸候》的腰痛候中就已明确记载将“调息”运用于脊柱病症的防治中,其记载有缩颈转头法、跪俯转腰法、撑臂转身法、伸脊捉足法、正坐调息法等5种导引法,其中正坐调息法就是强调在特定的姿势进行呼吸运动的训练,同时,在每一个导引法中,呼吸吐纳的意识贯穿始终,要求做到形松意充,即神气相合、身随意转、气随庄动,做到机体形气神的协调统一。

《素问·离合正邪法》记载：“吸则内针,无令气忤,静以久留,无令邪布……候呼引针,呼尽乃去,大气皆出,故命曰泻。……呼尽内针……候吸引针,气不得出……大气留止,故命曰补。”强调了患者应主动“调息”配合针刺,这是导引与针灸结合的范例。有研究表明,以呼吸调整为基础的针刺补泻操作可取得更满意的疗效。在胸椎的整脊手法中,通过患者的主动呼吸控制,利用胸廓主动扩张收缩,更利于脊椎的整复。

有学者认为,通过指导患者练气功,让患者用意念导引法把内气运导到病灶及与病灶有关的部位,可以改善局部血液循环,是颈椎病的康复过程中最重要的环节。

综上所述,调息具有重要的治疗保健作用,变浅呼吸为深呼吸是调息的重要目的,那么调息(深呼吸)的方法我们是否都能掌握?

以太极拳为例,在练习过程中,要求呼吸自然,需按动作的需求加深呼吸,这就要求以腹式呼吸为主,主要靠横膈膜纵向伸缩活动、以带动肺部伸缩。我们所指的“深呼吸”就是指以腹式呼吸运动为主的呼吸形式,主要靠横膈肌向下收缩和向上复位的升降活动而形成。腹式呼吸有顺、逆两种,顺腹式呼吸吸气时,腹腔壁的肌肉放松,感觉腹壁向外突出,横膈膜收缩下降,胸腔随之向下扩大而吸气;呼气时,腹腔壁的肌肉收缩,产生腹压,把吸气时被横膈肌挤下的内脏向上推回,使横膈膜上升回复原位,将气体交换后含二氧化碳的空气排出体外。逆式的呼吸方式及小腹的收与缩和顺式相反,吸气时小腹内收,呼气时小腹外突,与顺腹式呼吸相比,逆腹式呼吸横隔膜上下活动幅度要小0.5cm左右。

习练太极拳的目的以健身祛病为主,可以顺腹式呼吸为主,顺其自然,气沉丹田,要求呼吸深、长、细、匀,扩大肺活量;如果习练的目的以竞技、技击为主,那就需练好逆腹式呼吸。

这里的顺腹式呼吸、逆腹式呼吸指的就是前述气功疗法8种呼吸方法中的顺呼吸法、逆呼吸法。对于逆腹式呼吸来说,亦主要靠横膈肌收缩活动而形成,吸气时,腹腔壁的肌肉收缩,横膈膜上升,挤压内脏向上促进外周血液充分回流心脏;呼气时,腹腔壁的肌肉舒张、腹壁膨出产生腹腔负压抽吸血液充分泵出心脏,循环往复,使得内脏器官不断受到强有力地按摩,促进了血液循环通畅。逆腹式呼吸与顺腹式呼吸最明显的差别在于对下腹部腹肌的控制,前者吸气时下腹部腹肌是收缩的,呼气时则放松。逆腹式呼吸在普拉提训练中又被称作侧式呼吸——把双手放在胸腔两侧,深吸气时感受到两手明显分开,呼气时,让胸腔慢慢回落,两手相互靠拢。侧式呼吸是普拉提训练过程中所倡导的呼吸形式,其理论依据在于避免顺腹式呼吸所导致的腹腔扩张进而拉伸腹部肌肉,导致削弱了下背部的支撑能力而影响运动中的脊柱稳定性。

呼吸作为人类最本能的运动,在古代早已认识其重要性,深呼吸配合气功的意念,以意识去影响平素不容易控制的部位,可刺激到一些平时很少运动的位置包括内脏器官,使之得到运动,可为习练者带来一种不常见、但又很惬意的个人境界经历,称之为“以意导气,以气导体”,在强身健体上具有非常重要的作用。然而在脊柱病症的防治中,我们是否真正认识到“呼吸运动”的重要性?目前,在脊柱病症的常规诊治环节中基本未将呼吸运动纳入评估、管理体系,很多患者甚至不清楚何为“腹式呼吸”,“顺腹式呼吸、逆腹式呼吸”的相关内容在教科书上并未得到体现,如果不接触气功、太极、普拉提等,显然即使是临床医师对这两个概念也是含糊不清,而脊柱的一些慢性病症不仅会引起呼吸模式的异常,而同时,呼吸模式的异常又会加重脊柱的病症,它可以形成一个恶性循环,重视呼吸运动的评估、强化呼吸训练的意识,尤其深刻地理解中医导引中对呼吸的认识是具有重大意义。

呼吸是人类最本能的运动形式,在正常的环境中,人们很少意识到自己的呼吸。呼吸会受到物理化学或情绪需要的影响,频率及呼吸量会随之而发生变化,而一旦这些需要停止,又会回复到正常放松的呼吸模式。这是通过自主神经系统调节和控制,高效协调,并不需要人们思考。错误的呼吸模式,通常是对外伤或疼痛的补偿,或当其他因素(应急、高海拔、感染、肾脏疾病等)改变了pH值时。当类似的自动反应变成根深蒂固的运动任务时,会导致永久性的错误呼吸模式。

正常的呼吸力学在神经肌肉骨骼系统中具有重要作用,呼吸力学对姿势与脊柱稳定性发挥着关键作用。在脊柱稳定性训练时,远不仅是正确呼吸,呼吸力学也必须是完整的,这才能使得维持姿势和脊柱稳定性成为可能。在本质上,主要的呼吸肌之间动态的相互作用必须保持正常的功能。最重要的是,一个正常的呼吸运动任务必须是神经系统皮质下设定的。

呼吸力学受到诸多因素的直接影响,包括：生物力学因素,如肋骨的固定或肌肉不平衡的典型上/下交叉模式。生物化学因素,包括影响体内pH值平衡的任何因素,如变态反应、感染、不良的饮食习惯、激素影响或肾功能障碍等。心理学社会因素如慢性焦虑、愤怒或抑郁。

已有前瞻性研究针对96例颈椎病患者进行呼吸力学评估,发现仅有25%的研究对象表现为正常的呼吸力学。在平静呼吸时,53%的研究对象为胸式呼吸,56%的人缺乏下胸廓的正常运动,19%有锁骨上窝加深,当要求其进行深呼吸时,胸式呼吸的比例增加了74%,其研究结果表明颈部疼痛尤其是视觉模拟量表高值的疼痛,疾病与呼吸模式之间有显著的相关性。呼吸力学评估应该成为这类患者体格检查的重要组成部分,尤其是有慢性颈椎症状、应激相关情况(包括高血压)以及对前期治疗出现迟发反应的患者。美国健康学家的一项最新调查显示：不论在发达国家,还是在发展中国家,城市人口中至少有一半以上的人呼吸方式不正确。很多人的呼吸太短促,往往在吸入的新鲜空气尚未深入肺叶下端时,便匆匆地呼气了,这样等于没有吸收到新鲜空气中的有益成分。坐办公室的人,由于坐姿的局促和固定,通常是浅短、急促的呼吸,每次的换气量非常小,所以造成在正常的呼吸频率下,依然通气不足,体内的二氧化碳累积;加上长时间用脑工作,机体的耗氧量很大,进而造成脑部缺氧。于是“白领一族”经常出现头晕、乏力、嗜睡等办公室综合征。

现代研究表明,呼吸训练能调节自主神经的功能,并有良好的放松效果,腹式呼吸可降低交感神经系统的兴奋性,使内分泌和自主神经系统协调地发挥功能,降低应激水平,同时还具有增强人体副交感神经张力的作用,因而可以被应用于高血压、心脏病、焦虑、抑郁、疼痛、银屑病等疾病的治疗,可以说呼吸运动训练的作用毋庸置疑,不仅仅是针对慢性阻塞性肺疾病、原发性高血压等常见的呼吸循环系统的疾病,还包括一些身心性疾病。国内在脊柱病症的防治中,呼吸训练常用于脊柱围手术期的康复护理,以及脊柱侧弯、脊髓损伤等患者的康复治疗。呼吸训练在竞技体育中则运用更为广泛,尤其是核心力量训练。但在常见的脊柱病症的治疗中,如颈椎病、腰椎间盘突出症、下背痛等,呼吸训练并未引起足够重视。

进行呼吸训练,首先应从观察评估开始,其评估要点简而言之包括以下几个方面：腹部的矛盾运动(吸气时腹壁在向内移动,呼气时向外移动);胸部运动占主导地位;低位肋骨无侧方移动;吸气时胸廓有(上胸部更加明显)明显的上提运动;不能维持腹壁支撑及正常的呼吸;腹部或胸廓轻微或无活动的浅呼吸;腹部或胸廓可见不对称的运动;从下腹部到中胸部再到上胸部的顺序发生改变;呼吸节律为突然的、过快、不均匀或过度用力;面部、唇、下颌或舌的过度紧张。其中前5项尤为重要。

如何去纠正错误的呼吸模式?就是要通过不断地训练,并反复的评估,才可能达到目标,并且要不断地深入巩固,使得患者能感觉到侧肋部的活动,训练周期应3个月以上。常见的呼吸运动易化技术包括：手接触腹部并施加轻微的压力,加强感觉反馈,逐渐促进最低位的腹式呼吸;缩唇呼吸或吹管;吹气时可同时挤压两膝之间的球或推桌子,易化盆底肌和腹横肌;腹式呼吸时肘部用力下压扶手(利用带扶手的座椅,限制胸部上提);体位可选择仰卧位,双手指交叉紧握放置头枕部的沙滩姿势,亦有助于抑制上胸部;需保持舌头的休息姿势,将舌头置于前牙后的硬腭上;等等。通过呼吸训练期望达到的目标包括：呼气时间大于吸气,呼吸模式基本正确,患者在无意识呼吸时呼吸模式仍正常。

如前所述,通过对呼吸运动的评估,我们可以发现很多患者及正常人并不懂得呼吸运动的基本知识,而通过训练,可以显著提高中枢神经对呼吸运动的控制能力,而更深层次可以进一步结合瑜伽,强化对膈肌各个部分的控制能力,同时,呼吸训练应能使得腹横肌、盆底肌协同收缩,进一步强化腰腹部对呼吸的支撑能力,这在需要呼吸支持的歌唱艺术中得以充分证实,而膈肌、多裂肌、腹横肌、盆底肌等局部稳定肌能力的提升,在下背痛的治疗及腰椎稳定性的康复训练中具有非常重要的地位。

引用现代脊柱康复医学的观点：“一般而言,呼吸只是维持机体的功能,如果上升到精神的层面,呼吸就可以为我们的生活打开一扇新的窗户。”其实,通过针对患者的呼吸运动训练,促进了患者功能的康复,在患者从中受益的同时,也会让参与到呼吸运动训练及管理的每一位医务人员从中获益匪浅。

如前所述,呼吸运动训练在姿势调整中具有重要作用,而这并未受到广泛的重视,而麦肯基疗法从诞生已经50余年,之所以能获得医疗界广泛的认可,就在于其简单有效,符合脊柱相关的生物力学原理,但同样,麦肯基疗法亦具有其适应证,或者说是局限性。

麦肯基疗法的诞生源于一次偶然,但同时也是必然。对于脊柱屈曲位过度所造成的脊柱问题,使用脊柱背伸的姿势及练习可以解决许多的腰背痛患者的实际问题。其实,在中医骨伤科骨折与脱位的治疗中早已观察到并总结了最有效的复位原理——逆损伤机制,而这个原理与“麦肯基”具有异曲同工之妙。人类在日常生活之中,脊柱常常处于屈曲位,过度或长时间保持在屈曲位容易产生脊柱姿势性紧张,可诱发严重的脊柱问题,甚至导致“椎间盘移位综合征”,而麦肯基发展出来的针对背部与颈部各有的7步练习简单而有效,而其远期疗效的获得关键就在于能让患者形成保持正确脊柱姿势的习惯,当然这需要在每天的日常生活中坚持,或许每天仅仅需要2分钟。

以背部7项练习为例,包括了①俯卧,②俯卧伸展运动,③卧式伸展运动,④站立伸展运动,⑤平躺弯曲运动,⑥坐式弯曲运动,⑦站立弯曲运动。许多人仅仅练习了其中几项就已经获益匪浅。但在练习完⑤/⑥/⑦后需紧接着练习③,同时,在一些练习后没有反应或没有效果的患者,可对练习时的姿势进行调整,在卧位时将臀部扭向身体不痛的一侧,在此基础之上继续前述的伸展练习。在练习③时,针对某些患者在练习中骨盆位置容易被抬高的问题,则利用额外的压力如腰部束缚带,使得骨盆在练习中保持在较低的位置,而得以最终发挥功效。

麦肯基关于致痛因素有其独特的观点,包括：①伤害感受器：伤害感受器可因机械或化学因素所激发。当机械性力量大至足以引起紧张、变形时,或当刺激性化学物质浓度足够高时,均可激发伤害感受器。伤害感受器在人体内分布较为广泛。在脊柱韧带之中,后纵韧带的伤害感受器最密,前纵韧带、棘间韧带和棘上韧带的伤害感受较少,黄韧带的伤害感受器最少。此外,纤维环外层也存有伤害感受器。②化学性疼痛：是由炎症、结核等病变所致;运动可通过机械感受器调节而减轻疼痛,但这种缓解状态不能维持;调节体位不会使疼痛消失;过度的运动会影响愈合而使疼痛持续达3周左右。③机械性疼痛：是由外力引起伤害感受器的紧张、变形所致;无病理改变存在。其特点为：任何方向的活动过度或在活动终点位置长时间保持可引起即时疼痛,外力终止则疼痛消失。最形象的例子为“弯指综合征”,当将一正常的手指用力向手背方向弯曲片刻,即可感到手指的疼痛,一旦解除对手指的压力,疼痛即可消失,这就是所谓的机械性疼痛。④化学性疼痛和机械性疼痛的区别：从症状可对两者进行区别。前者疼痛症状持续,检查中疼痛程度可变化但不消失,或可加重,任何运动均导致疼痛,而机械性疼痛在某一动作或体位可使疼痛消失。

在椎间盘损伤方面,麦肯基认为在脊柱运动过程中所发生的髓核位置变化(即移动)与椎间盘病变的关系密切。脊柱屈曲髓核向后移动,脊柱伸展髓核向前移动,而屈曲位是造成椎间盘病变最常见的原因。反复的屈曲易引起髓核向后移动,导致纤维环内层裂隙、椎间盘膨出、纤维环撕裂等一系列病理改变。椎间盘损伤最初的病理——纤维环内层裂隙：椎间盘突出始于骨性椎体终板处纤维环的裂隙。一旦这一紊乱造成椎间盘损伤,即开始自然愈合过程。椎体的血管组织通过椎体终板裂隙处侵入与其相应的无血管的椎间盘,使椎间盘内无血供的组织发生移动,并在纤维环内层形成瘢痕组织。椎间盘损伤的进一步病理——纤维环放射状或环状裂隙形成：放射状裂隙发生后,髓核物质占据裂隙形成的空间并进一步使纤维外凸。椎间盘内压对已受损的纤维环产生压力,髓核内液体移动通过薄弱的胶原网,纤维环纤维开始分离,裂隙进一步增宽使髓核进入撕裂处加速损伤,并导致终板处的分离。一旦这一过程持续,髓核更为显著地向后积聚,裂隙不断受力,最终在纤维环外层发生膨出。椎间盘损伤后期的病理——髓核突出：当纤维环壁由不断增大的裂隙而变得更加薄弱时,可发生髓核物质的突出。此时髓核失去原有的流体静力学机制,脊柱的伸展不再能够使髓核向前移动,脊柱的其他位置和运动也不再影响髓核的位置。运用改变体位和运动的治疗方法无效。椎间盘损伤后脊柱总的病理特征及发生顺序：伴随上述病理改变,脊柱总的病理特征及发生顺序如下：椎间盘高度降低;相应椎体前倾;纤维环前外侧膨出;小关节承重并最终退化。椎间盘退变和纤维环裂隙时的病理特点：与髓核突出相反,椎间盘退化和纤维环裂隙时纤维环壁是完整的;髓核保持流体静力学机制;脊柱的位置改变和运动影响髓核的位置;运用改变体位和运动的治疗方法有效。后外侧椎间盘突出的进展过程由椎间盘膨出进展为椎间盘突出的过程中,疼痛的症状加重和(或)外周化。伴随椎间盘病变的进展,疼痛的程度和部位也发生进一步改变。

以后外侧椎间盘突出为例,其第一阶段表现为腰中央部疼痛,第二阶段表现为腰后外侧疼痛,第三阶段表现为臀部和大腿疼痛,第四阶段表现为坐骨神经分布区感觉改变和疼痛。后外侧椎间盘突出的第一阶段——腰中央部疼痛：椎间盘膨出直接机械性刺激纤维环后中央或后纵韧带的伤害感受器而引起疼痛。一般只有刺激纤维环后中央才产生中央部疼痛,刺激纤维环的左或右后外侧则相应产生左或右侧腰部疼痛。后外侧椎间盘突出的第二阶段——腰后外侧疼痛：椎间盘膨出的左右不对称性增加,刺激压迫纤维环后外侧伤害感受器、椎间孔处硬脊膜或硬脊膜前侧及其袖状伸展部受牵拉引起疼痛。后外侧椎间盘突出的第三阶段——臀部和大腿疼痛：由于硬脊膜受刺激产生牵涉痛,影响到其他节段。后外侧椎间盘突出的第四阶段——坐骨神经分布区感觉改变和疼痛：神经根和硬脊膜的直接受压。临床上先为疼痛症状,然后感觉异常,最终感觉和(或)运动传导丧失。随着后外侧间盘突出的进展,临床症状的发展可表现为：疼痛程度加重;疼痛范围扩大;疼痛症状外周化(向下肢放射);疼痛发作频率增加直至形成持续性疼痛。在椎间盘突出的发展过程中,同时还要密切注意远端感觉异常,麻木和运动缺失等神经受损的症状。

可以说,麦肯基对下背痛这个疾病的病理尤其自成理论的一套系统的认识,这指导了其后续的诊断与治疗。

麦肯基将机械性下背痛明确地分为：①姿势综合征(posture syndrome)：此类患者的疼痛仅因正常组织过久地在运动范围终点受牵拉造成脊柱软组织力学变形所致,一旦解除静态力学负荷则疼痛迅速停止;②功能不良综合征(dysfunction syndrome)：此类患者的疼痛是由于脊柱受累节段及其邻近软组织结构挛缩,进而产生局部力学变形所致,通常在试图达到活动范围终点时出现疼痛;③间盘移位综合征(derangement syndrome)：此类患者的疼痛是因椎间隙在解剖学紊乱和(或)移位刺激外部伤害感受器所造成。这三种综合征代表的是腰椎间盘从退变到突出的病理演变过程。在椎间盘移位与疼痛的关系上,麦肯基认为是因为脊柱运动时,髓核移向压力减小的区域,导致椎间隙不对称产生的压力是髓核偏离原位置的原因,故而产生疼痛。疼痛的部位可局限于脊柱中线附近,也可放射至下肢的远端,并伴有麻木或感觉异常,而这正是自我姿势纠正治疗的基础。

麦肯基同时具有一套独特的基于下背痛产生的机制创建的诊断系统,包括：病史、姿势检查、运动功能丧失及运动试验等四个部分,综合其结果可对患者属于何种综合征作出诊断,以此来确立可采用的治疗原则。麦肯基认为经过这种力学诊断结合治疗技术可快速鉴别出是否需要应用松动术或手法及其他治疗技术。

在应用反复运动和保持体位的方法时可预测患者对各种运动和体位的反应,并发现了部分下背痛患者恢复过程中独特的疼痛向心化现象(即患者下肢等远端和外周部位的疼痛消失,疼痛症状趋于近端或中心的现象)。麦肯基认为产生向心化现象往往预示治疗方法是有效的。向心化过程可以迅速形成。

2000年以来,国内多家医院使用麦肯基技术治疗颈椎病、下背痛,并且逐步根据国内情况和临床需要,将麦肯基疗法与关节松动术、传统手法、物理因子疗法、牵引等技术相结合运用,使之更加适宜国内临床使用,患者更易于接受,缩短疗程,提高了依从性,降低了复发率,副损伤少,取得了满意疗效。使用该技术时应该鉴别引起下背痛的原因是不是力学性,如若不是,则不应该运用该项技术;若脊柱间存在过度活动、脊柱不稳定或伴发马尾神经损伤的患者,应禁止使用该力学治疗方法;另外,该技术可能会对心血管系统造成一定程度的影响。大约80%的背部疼痛患者均能够从麦肯基自我治疗与姿势矫正中获益,当然,其余的20%的患者则需要其他的治疗方法。

麦肯基疗法易于操作,适合患者自我治疗,但开始治疗前最好对患者进行准确的评估。麦肯基注重姿势调整,麦肯基先生本人非常强调正确的人体姿势在日常生活中的重要性,大部分内容已在前面章节中有过相关的论述。腰部支撑卷是非常简单又实用的纠正不良姿势的工具,麦肯基先生还曾为丰田汽车新西兰设计汽车座椅并得到推广应用,对休闲家具亦有其独到的设计理念。而为了帮助一些存在上肢关节功能障碍问题的患者,还设计了针对下背痛的世界上第一台连续被动运动治疗仪——Repex。麦肯基还对剧烈运动后,如运动员出现下背痛的原因进行了深入的分析,认为很多的疼痛原因并非真正源于运动本身的损伤,而是在剧烈运动后不良的休息体位如精疲力尽之后东倒西歪的佝偻姿势所导致脊柱韧带关节的损伤、变形或错位。这又是正确姿势或姿势调整在脊柱疾病防治中重要作用的一个有力证据。

麦肯基疗法在康复界备受推崇,但国内真正从事脊柱疾病防治的大量人员却并非拥有康复专业学习的背景,往往对其缺乏系统的认识,或许有部分从业人员还从未听说过什么是“麦肯基”,所以,国内对该项技术的普及及对其原理的深刻认识在脊柱疾病防治中具有重要意义。

(周国庆　姚新苗)