第二节　腰椎间盘突出症的鉴别诊断

在搬抬重物、弯腰取物或刷牙等动作时,突然发生腰部剧痛。此时腰部活动明显受限,站立也感到困难,卧位后腰痛可以明显减轻。这就是急性腰肌损伤,一般人称“闪腰”或“腰扭伤”。对于其病因及病理基础,有人认为是强大的拉力或压力使腰部的韧带、肌肉、筋膜或关节囊出现撕裂;也有人认为是椎间盘纤维环后侧发生部分断裂,感觉通过纤维环上的窦椎神经传入,产生剧烈腰痛及肌肉痉挛,有时伴有坐骨神经痛,这种坐骨神经痛是通过神经反射引起,并非脊神经直接受到刺激或压迫所致;也有人认为腰椎椎间关节的小关节面活动范围较大,可做侧屈及前后屈伸活动,腰骶关节的小关节面接近水平,故屈伸及旋转运动范围更大,尤其是弯腰时,关节间隙开张,关节内产生真空,关节滑膜被吸入关节腔内,造成滑膜嵌顿,关节囊紧缩引起疼痛,身体伸直时滑膜被夹在关节面之间,这种情况又称关节突综合征。以上这些论点都是推测,尚无确切的病理基础证据。治疗原则是卧床休息,剧痛或腰肌痉挛者可服非甾体类消炎止痛药及解除肌痉挛的药物,压痛点处可进行封闭治疗,也可用针灸、推拿等综合治疗措施。大多数患者经卧床3～ 5日后即可明显好转,甚至疼痛消失,但还会有复发可能。

临床甚为多见,本病一般无明显外伤史,无明显器质性病变。多为腰骶部酸痛不适,疼痛不重,但迁延不愈,因长期肌肉疲劳引起。若两侧肢体不等长、脊椎侧凸或姿势不良,可造成两侧肌肉和韧带的不平衡。长期从事弯腰劳动,肥胖或大腹便便、妊娠后期重心前移等,可造成前后方向负荷的不平衡。腰部长期承受超负荷应力也是慢性腰肌劳损的原因。某些妇女腰肌瘦弱,又从事繁重的劳动,缺乏保护腰肌的措施,也可出现慢性腰肌劳损。若腰肌肌力差,腰部支撑力量由韧带及关节囊承担,日久会造成韧带劳损。慢性腰肌劳损治疗的原则是腰背肌锻炼,如伸腰、弯腰、左右旋转等活动。此外,还需做腹肌及大腿肌锻炼,使肌肉承担重力,减少韧带的承重,纠正腰部肌力的不平衡状态。疼痛较重者可采用物理治疗、针刀、针灸、推拿及服用消炎镇痛药,最重要的是注意预防。

相邻椎体的上下关节突构成腰椎后关节(又称小关节),为滑膜关节,有丰富的神经分布。当后关节上、下关节突的关系不正常时,急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛,慢性病可产生后关节创伤性的放射痛,易与腰椎间盘突出症相混淆。该病的放射痛一般不超过膝关节,且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。对鉴别困难的病例,可在病变的小关节突附近注射2%的普鲁卡因5ml,如症状消失,则可排除腰椎间盘突出症。

棘间韧带和棘上韧带损伤是腰痛常见原因之一,一般表现为弯腰时下腰部酸痛无力,弯腰后伸直困难及局部疼痛等,少数患者有放射到臀部的疼痛,压痛点一般位于棘突间或棘突,局部封闭后症状即可消失。当患者同时有腿部放射性疼痛时,要进一步鉴别是否合并椎管内病变,单纯棘间韧带或棘上韧带损伤一般不会伴有腿部放射性疼痛症状。

第三腰椎横突综合征被误诊为腰椎间盘突出症的并不少见。第三腰椎位于腰椎中部,其横突最长,向后伸曲度大,多块腰背腹部的肌肉与筋膜(胸腰筋膜)附着其上,形成腰椎活动枢纽及应力中心。因此容易受到肌肉筋膜的牵拉损伤。第三腰椎横突尖端后方紧贴着第2腰神经根的后支,当腰前屈及向对侧弯时,易受到牵拉与磨损而致其支配区产生疼痛、麻木等症状;并可牵涉到前支引发放射性疼痛,波及髋部及大腿前侧,少数放射到会阴部。第三腰椎横突前方有腰丛神经的股外侧皮神经干通过,分布到大腿外侧及膝部,该处病变也可产生股外侧皮神经痛的症状。第三腰椎横突综合征起病可缓可急,可有外伤史。临床表现除上述症状外,检查可发现第三腰椎横突尖端压痛明显,局部肌肉痉挛或肌紧张。在瘦长型患者多可扪及第三腰椎横突过长。局部封闭时,当针尖到达病变区,可诱发原有症状再现;局部封闭可立即解除疼痛。

骶髂关节由骶骨侧面与双侧髂骨构成,虽然是滑膜关节,但关节面高低交错,再加上强大的韧带固定,只有少量前后与旋转活动。骶髂关节损伤是下腰痛最常见的原因之一。女性妊娠后期受内分泌影响可使韧带松弛而易扭伤。临床表现为持续局部疼痛,不敢负重,活动时加重,翻身困难。检查时“4”字试验阳性。腰骶部先天性畸形如骶部隐裂、腰椎骶化、骶椎腰化等均可表现为慢性腰痛,劳累后加剧,休息后减轻。

腰椎管狭窄症是一种脊柱椎管部位狭窄造成脊髓、马尾神经及脊神经根部受压的疾病。病因多种多样,有发育因素、退行性变、腰椎滑脱等。大致可分为：①发育性腰椎管狭窄。该病原因不明,如腰椎管狭窄症时常在X线侧位片上看到椎管前后径小于13mm,椎管横径小于18mm,常为多节段病变。②退行性病变椎管狭窄。椎管前侧由于椎间盘组织退变,椎间隙变窄,韧带松弛,椎间不稳,骨赘形成,出现骨性隆起或椎间盘向四周膨出。③腰椎滑脱性椎管狭窄。上一个腰椎向前(或向后)移动,使椎体之间呈台阶状,与肥大的关节突相遇,形成椎管狭窄。④混合型椎管狭窄。即两种或两种以上的病因组合形成狭窄,如发育性与腰椎间盘突出、发育性与退行性病变、退行性病变与腰椎间盘突出或三者(发育性、退行性病变、腰椎间盘突出)同时存在。⑤医源性椎管狭窄。脊椎融合术可引起骨性狭窄,椎板切除手术后可引起瘢痕组织造成狭窄。本病好发年龄在40～ 50岁,男性多于女性。腰腿痛以腿痛为主,可单侧痛也可以双侧痛。行走一段路后可出现腿麻痛,蹲下休息片刻腿痛消失,继续再走,又出现腿痛,即所谓“间隙性跛行”。少数患者的疼痛为持续性。病程较久或疼痛严重者可出现下肢肌肉萎缩、痛觉障碍及腱反射减弱。有的患者有排尿困难。腰椎活动轻度受限、直腿抬高试验半数患者呈阳性。患者直腰行走短距离(100～ 500m)后双腿即出现疼痛,但可以骑行自行车数十里而无恙。咳嗽或喷嚏时并不加重。腰椎X线摄片检查可看到椎间关节肥大、骨增生性改变。对发育性狭窄可以通过X线片测量椎体及椎管前后径与横径,计算脊椎指数(椎管矢径C及横径D的乘积与相应椎体矢径A及横径B的乘积的比例,即CD∶AB),正常CD∶AB应为1∶(2.5～ 4),若比值大于4.5时,则说明椎管狭窄。脊髓造影和CT、MRI扫描等特殊检查可进一步确证。间隙性跛行是腰椎管狭窄的最突出症状,患者往往主诉多而体征少,也是重要特点;但必须检查足背、胫后动脉搏动情况,排除血管性间隙性跛行。

患者年龄较大,起病缓慢,腰腿酸痛,劳累或阴雨天加重,晨起腰发僵,活动后稍减轻,腰部活动受限,有时伴有坐骨神经痛,压痛点不集中,直腿抬高试验阴性,腱反射无变化。X线片显示：腰椎骨质增生、椎间隙变窄等。

强直性脊柱炎早期诊断有一定困难,但早期诊断及治疗是降低本病病残率的关键。本病多始发于青少年,男性多见,起病缓慢,病变多始发于骶髂关节,除腰痛外,可伴有背胸部、颈部僵硬痛及下肢关节肿痛,病变部位长时间休息后僵硬感,活动后减轻或消失。腰椎间盘突出症起病急,常见有外伤史,多见于青壮年,腰痛伴有坐骨神经分布区疼痛、麻木,下肢关节不肿胀。体格检查方面：腰椎间盘突出症在下腰部棘突旁常有明显深压痛,或伴有下肢放射痛,直腿抬高试验、加强试验、背伸试验、屈颈试验多出现阳性,而强直性脊柱炎腰部压痛不明显或只有轻度的腰部软组织散在压痛,以上各种试验检查均为阴性,而“4字试验”可为阳性。物理及实验室检查：X线片示强直性脊柱炎骶髂关节模糊或狭窄,症状明显时血沉升高,HLA-B27常为阳性,腰椎间盘突出症则无以上改变。治疗效果不同：腰椎间盘突出症经牵引、手法、局封等系统保守治疗后各种症状体征常会有明显好转,强直性脊柱炎经以上治疗效果则不明显。强直性脊柱炎中晚期出现明显的腰部或背颈部、下肢关节强直,X线片为腰椎竹节样改变,诊断较容易。

股骨头无菌性坏死早期症状为髋关节前方、外侧及臀部疼痛,活动后加重,部分患者出现大腿前内侧及膝关节前内侧疼痛,与腰椎间盘突出症相似,但股骨头无菌性坏死腰部症状体征不明显,直腿抬高试验、加强试验、背伸试验、屈颈试验等神经系统检查均为阴性,而髋关节压痛及叩痛明显,被动活动髋关节可诱发疼痛,中晚期髋关节活动受限,进一步拍X线片可确诊。通过仔细问诊及体格检查,股骨头无菌性坏死与腰椎间盘突出症鉴别诊断较容易,关键是医者应加强对股骨头无菌性坏死的认识,在临床中注意识别。

骨盆出口综合征是指坐骨神经经过盆腔出口时受到刺激或压迫产生的症状群,到20世纪80年代才被命名,其全称为坐骨神经盆腔出口狭窄综合征(Ischiatic Nerve Pelvisoutlet Stenostomatous Syndrome)。以往常与“梨状肌综合征”相混淆,经研究表明,梨状肌病变只是导致本病的原因之一,而且仅占很少一部分,据统计只有10%。坐骨神经的盆腔出口是由骨盆后壁的多层肌肉、韧带及结缔组织等构成的一个骨纤维性管道,上起盆腔口,下至闭孔内肌下缘。坐骨神经自盆腔后壁穿过其间进入臀部。梨状肌自骶骨前缘起始,横行穿过坐骨大孔止于股骨大转子上窝,将盆腔出口分为上下两段：臀上神经及臀上动静脉从上段(梨状肌上孔)穿出,下段即为梨状肌下孔,为由梨状肌下缘与上孖肌上缘构成的宽度只有2.7cm±0.6cm的三角形裂隙,坐骨神经、股后皮神经、臀下神经及臀下动静脉均由此穿出。此处软组织的损伤或病变以及梨状肌的变异等,均可使坐骨神经受到刺激或卡压,从而产生一系列临床症状。盆腔出口综合征的主要临床表现为坐骨神经干刺激症状,起始于臀部的沿坐骨神经行走的放射性疼痛,并伴有其支配区的运动、感觉或反射障碍。起病可缓可急,多有外伤、劳累、着凉或受潮史。病程长时可呈间隙性起伏发作。多为单侧发病,初为臀区钝痛、酸胀或沉重感,有时也表现为剧烈锐痛。疼痛向大腿后方、小腿后外侧放射,但很少达足跟部及足底部,而且多无明确的根性界限。走路可使疼痛加剧,或出现间隙性跛行。检查时,在臀部坐骨神经出口部体表投影区,即坐骨结节与股骨大粗隆连线的中、内1/3上方约2.5cm处有明显压痛,且向大腿后下方放射。有时可在局部扪及痛性结节或痉挛的梨状肌。在伸髋位被动内旋下肢(Feibeng征)或内收、屈曲及内旋髋关节(Thiele试验)均可使症状加重;坐位屈曲并拢双膝,对抗医师双手挤压分开膝部可出现力弱或疼痛加重;俯卧位伸髋屈膝,医生扶足跟强力内旋髋可诱发症状重现。直腿抬高试验、屈颈试验多不典型。腰部无阳性体征。局部封闭可鉴别腰椎间盘突出症。

脊神经后支由脊神经发出,长0.5～ 1.0cm,在下位椎体横突的下缘、上关节突的外侧向后下走行,分为内侧支和外侧支,其间夹角约呈60°。内侧支经下位椎体的横突根部及上关节突外侧向下经骨纤维管道下行3个椎体,在中线附近穿深筋膜到皮下。沿途分支到下方相隔一、二节段的小关节突、筋膜和韧带;外侧支向外下行走,分出肌支支配椎旁肌,皮支下行3个椎体后穿出腰背筋膜达皮下并继续下行：L₁脊神经后外侧支至髂嵴下方,L₂、L₃脊神经后外侧支经臀部到股后,L₄、L ₅脊神经后外侧支跨髂嵴经臀部到骶后。内侧支的末梢一般分布在后正中线与小关节连线之间;外侧支的末梢分布在小关节连线以外。内、外侧支之间有吻合支,同一结构的神经支配是多源性的,如L _{4～ 5}小关节由L₂、L₃和L₄脊神经后支的内侧支支配。因此,脊神经后支由于受刺激时可引起下方远隔部位的牵涉痛,将此神经主干封闭,所有症状均消失。由于脊神经后支起始部分及分叉部较固定,脊柱运动时易受牵拉伤。椎间盘退变或术后等致椎体间相对位置改变,均可牵拉脊神经后支而产生症状。临床表现为急性或慢性腰痛,可伴随大腿痛,但不过膝关节,无感觉、运动和反射异常,可在主诉痛区上方2～ 3节段同侧横突根部找到压痛点。

臀上皮神经来源于L _{1～ 3}脊神经后支的外侧支,下行越过髂嵴进入臀部时经过胸腰筋膜在髂嵴上缘附着处形成的骨纤维管,穿出到皮下,分布于臀部及股后外侧皮肤。臀上皮神经在经过深筋膜孔处受到刺激或卡压可产生一系列症状,临床表现为腰痛及臀部疼痛,可扩散到大腿及腘窝,但极少涉及小腿;在髂后上棘外上方髂嵴缘下有明显压痛点,有时可扪及条索结节或小脂肪瘤;可伴有臀肌痉挛;局部封闭可立即消除疼痛。腰部无体征、直腿抬高及加强试验阴性等可除外腰椎间盘突出症。

闭孔神经卡压多由较大的闭孔疝引起,表现为大腿内侧疼痛或感觉异常,疼痛特征为因腹压升高或大腿后伸而加重,可为两侧性。肌肉无力不常见,可累及髋内收肌,表现为两下肢交叉困难、站立不稳。应注意与高位腰椎间盘突出症鉴别,后者也可表现为屈髋或大腿内收无力。另当耻骨上支骨折时也可损伤闭孔神经。

隐神经卡压表现为大腿内侧、小腿前内侧及足痛,因行走及上坡而加重,休息后可缓解。伸膝及大腿内收时于筋膜出口处(股骨内髁上方5～ 6cm)压迫隐神经可引起疼痛。

股神经卡压常见原因为髂腰肌损伤或血肿,疼痛多位于腹股沟区、股前区以及小腿内侧,呈放射性,也可包括下腹部、阴囊及股内侧。如有髂窝部疼痛及压痛诊断并不困难。有时可与隐神经卡压相混淆。此外还可有屈髋或伸膝无力导致行走及上坡困难、股神经牵拉征阳性及Tinel征阳性等表现。有时腹股沟疝也可引起股神经卡压。

髂腹股沟神经卡压表现为腹股沟部疼痛,易与高位腰椎间盘突出所致L₁或L₂神经根损害混淆。

髂腹下神经卡压表现为大腿上外侧疼痛。

股外侧皮神经卡压表现为大腿前外侧疼痛及感觉异常,长时间行走或站立引起,坐位减轻。感觉减退区位于大腿前外侧,相当于裤袋位置。Tinel征可为阳性。常见原因包括肥胖、慢性咳嗽、长期佩戴围腰、裤子过紧等。应与股神经卡压或高位腰椎间盘突出症鉴别,肌电图检查有一定的价值。

腓总神经卡压表现为小腿前外侧及足背的放射性疼痛或感觉异常。可伴有踝关节背屈及足外翻无力,而根性痛时会发生明显足下垂。

胫神经卡压表现为足底及足趾灼痛,可牵涉坐骨神经近端走行区,其原因可能为后根神经节阈值升高。胫神经卡压可见于腘窝近端或远侧的跗管。灼痛、感觉异常或阳性Tinel征提示诊断,肌电图检查可进一步证实。

脊柱滑脱症的病因多种多样,按其原因和解剖学特征可分为下列几型：

Ⅰ型脊柱滑脱症为先天畸形所致,可分为3个亚型。Ⅰa型：关节突发育不良并呈水平排列,通常两侧平面不对称,还常伴有脊柱裂。上述畸形使得腰骶部非常薄弱,不能支持体重,导致滑脱。该型的椎弓峡部和神经弓多完整,因此滑脱一般不超过35%,但对马尾形成很大的压力,腘绳肌可以高度紧张。其临床和诊断特点有：较其他类型滑脱发生的更早,滑脱严重,患者多有严重的腘绳肌痉挛,但若伴有脊柱裂,神经情况多较好,较其他类型更需融合。Ⅰb型：关节突呈异常矢状排列,后方支持结构也同样发育不良,一侧的关节突后端较前内旋,使其不稳,易于滑脱。由于该型患者的神经弓多完整,极少发生高度滑脱。其临床和诊断特点有：高度滑脱少见;患者多因腿痛、背肌和腘绳肌痉挛和步态改变而求医;L₅水平以下的马尾常受压;单纯融合、未同时减压,患者的神经症状恢复很慢,但可最终恢复。Ⅰc型：其他可以造成脊柱滑脱的先天性畸形,如椎体发育不全所致的先天性脊柱后凸和骶骨的前或后成角畸形。

Ⅱ型脊柱滑脱症为椎弓峡部崩裂,均为峡部的应力骨折所形成,可分为两个亚型：Ⅱa型：峡部应力骨折而致峡部崩裂;Ⅱb型：峡部应力骨折愈合,椎弓完整但拉长。Ⅱ型脊柱滑脱症的临床和诊断特点有：罕见于5岁以前,多在小学一年级时开始发病,4%在7岁发生,多见于11～ 15岁和少年运动员,从事剧烈和强对抗运动者可在青年期发生;女性的高度滑脱率是男性的4倍;多因腰腿痛而求医;滑脱可在成年期明显加重但极罕见;大于10%的滑脱即使从事重体力工作也多不出现症状,10%～ 25%的滑脱可引起某些症状,而大于25%多造成背痛;L₅椎体的楔变增加出现症状的可能性;矢状面旋转的增加较滑脱本身更容易引起身体姿态的改变;即使高度滑脱也不致引起分娩问题。

Ⅲ型脊柱滑脱症为退行性。脊柱和关节突的长期退行性不稳,病变水平的关节突发生再塑形。旋转应力首先造成损伤,继之前滑椎体的下关节突发生微小压缩性骨折,随着滑脱的发展,关节突逐渐变为水平方向。退行性滑脱伴有旋转不稳,一侧的关节总是较另一侧移位大。女性退行性滑脱发生率较男性高6倍,L₅节段较其他节段高6～ 9倍,L ₅骶化的较未骶化的高4倍,另外髂嵴连线水平较低者发生率也较高。Ⅲ型脊柱滑脱症的临床和诊断特点有：少见于40岁以下,但发生率随年龄而增长,在高龄者非常常见;女性较男性常见;可发生间隙性跛行和坐骨神经痛;滑脱多不大于33%;严重的神经损害罕见,但可见垂足;即使有坐骨神经痛,也无坐骨神经牵拉征;多数患者无须手术治疗。

Ⅳ型脊柱滑脱症为创伤性。椎弓的钩状部的急性骨折,也可由椎弓根骨折,但多无峡部骨折。创伤性滑脱总是发生于严重的创伤,并且是在创伤后逐渐发展加重的,时间可以是数周或更长,因此它不是急性骨折或脱位。

Ⅴ型脊柱滑脱症为病理性。全身或局部骨骼病变所造成,是一种少见的类型。可分为两个亚型：Ⅴa型：全身性骨病,如骨质疏松症等;Ⅴb型：局部性骨病,如骨感染、肿瘤或其他破坏性病变。

Ⅵ型脊柱滑脱症为手术后滑脱,发生于手术减压切除过多的后方支持结构之后。

早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根,造成腰痛及下肢放射痛。腰椎结核有结核病的全身反应,腰痛较剧,X线检查可见椎体或椎弓根的破坏,或有腰大肌脓肿征象,CT或MRI扫描对X线片不能显示的椎体椎体早期局限性结核病灶有独特作用。

骶髂关节可为单纯滑膜结核或关节结核。起病缓,痛可牵涉到下肢而产生类似腰椎间盘突出的症状。

脊柱肿瘤包括：①椎体转移瘤：疼痛加剧,夜间加重,患者体质衰弱,X线平片可见椎体溶骨性破坏,一般可查到原发肿瘤。②椎管内肿瘤及瘤样病变：椎管内肿瘤以神经根性痛为首发症状者多达57.5%,而根性痛多由神经鞘瘤引起,胸腰以下的根性病可表现为腰痛或腰腿痛,当单一神经根受累时可与腰椎间盘突出症的临床表现极为相似,因此临床鉴别相当困难。椎管内肿瘤压迫脊髓和神经根时,出现腰腿疼痛或麻木等症状与腰椎间盘突出症症状极为相似,但椎管内肿瘤的典型症状特征之一是疼痛或感觉异常呈持续性、进行性加重,而腰椎间盘突出症或感觉异常因运动、休息或体位改变而有所缓解或加重,进行性加重则不明显。在体征方面,椎管内肿瘤脊椎旁臀部压痛不明显,直腿抬高试验及加强试验不典型,感觉运动反射障碍往往不限于一条神经根支配区。对于腰椎间盘突出症的患者,如有肢体感觉、运动障碍或反射改变等神经系统改变,又经过系统的保守治疗,疗效不明显或反而加重者,应考虑有椎管内肿瘤的可能,应进一步检查。影像学检查方面,CT扫描诊断脊髓肿瘤漏诊误诊的可能性较大,如果考虑为椎管内肿瘤,根据症状及临床检查确定大致病变部位,选用脊髓造影或MRI是最好的检查方法。

神经内肿瘤包括：①周围神经鞘肿瘤,如神经鞘瘤、神经纤维瘤、恶性神经鞘瘤等;②周围神经元肿瘤(神经节肿瘤);③周围神经来源的浸润性肿瘤;④脊膜瘤及马尾神经瘤：该病为慢性进行性疾患,无间隙好转或自愈迹象,常有大小便失禁,脑脊液蛋白增高,奎氏试验显示梗阻,脊髓造影检查可明确诊断。

肿瘤可来自邻近的神经、盆腔或腹腔脏器。可表现为盆腔内肿瘤,也可从前方侵犯骶骨。脏器肿瘤如子宫肌瘤、子宫纤维肉瘤、平滑肌瘤、肾下极恶性肿瘤、腹膜后淋巴瘤都可引起腰骶神经丛受压。腹主动脉和盆腔动脉(髂总和髂内动脉)瘤也可压迫神经丛。主动脉瘤破裂进入髂腰肌可引起假性动脉瘤压迫腰丛引起腿痛,盆腔动脉瘤也可以相同机制导致大腿后部疼痛甚至坐骨神经痛。腹部、直肠及阴道检查具有重要诊断价值。

附件炎、卵巢囊肿、子宫肌瘤等致使盆腔内压力增高,刺激或压迫盆腔内骶丛而出现干性症状。盆腔内脏疾病可影响骶前神经从而牵涉到骶后及大腿后疼痛,也应与腰椎间盘突出症相区别。盆腔疾病产生的疼痛常为钝痛、坠痛,具体疼痛位置不明确,腰骶部及下肢检查无明显阳性体征,而盆腔检查可帮助确诊。

腰段继发性粘连性蛛网膜炎往往为医源性,腰部穿刺、腰麻等皆可引起。临床表现为持续性腰腿疼痛,并逐渐加重,X线片显示烛泪状阴影或造影呈囊性阴影。

一般说来,主要为单侧下肢间隙性跛行。血管性间隙性跛行主要为肢体末端缺血性疼痛,需蹲下或坐下休息一段时间后才能缓解,直腿抬高时可见肢端发白(Burger's征),足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失。检查患侧足背动脉明显弱于对侧,经超声多普勒检查可明确诊断。神经性间隙性跛行主要为下肢麻木、无力或运动不由自主,具有一定的神经根性或节段性分布的特征。停止行走或稍坐即可缓解,临床采用骶管封闭或局封可获得良好疗效。

脊髓血管畸形误诊为腰椎间盘突出症的也有报道,其中最常见的为硬脊膜动静脉瘘,由于血管的异常可使脊髓局部缺血变性或受压,因而影响脊髓各种功能,可导致运动、感觉、反射及括约肌控制的异常。临床上可表现为肌肉无力、萎缩、行走障碍等。而腰椎间盘突出症以放射痛为主要症状,肌力一般变化小,行走障碍因疼痛而非无力,明显的肌肉萎缩极少,踝阵挛及足下垂内翻更不会见到。硬脊膜动静脉瘘尚有下腹或腹股沟以下痛觉的明显减退,并多数有位置觉的障碍。而腰椎间盘突出症患者痛觉减退一般局限在足背及小腿,范围小,程度轻。腰椎间盘突出症除马尾受压者外,括约肌功能障碍少见。此类患者应重视神经系统的物理检查,做胸段MRI检查,选择性脊髓血管造影可明确诊断,确定病变部位及范围。

(陈　华　陈凯怡)