胸痹六

姓名：张某 性别：男 年龄：80岁

初诊：2013年6月19日

主诉：胸闷气憋2年余，伴胸腔积水。

现病史：2年前因胸闷住院治疗，诊为“心衰”，给予对症治疗。现：胸闷，呼吸困难，动则喘闷加重，伴胸腔积水，偶有心前区疼痛，心脏肝脏增大。发病以来纳呆，眠差，便秘。舌淡暗，苔黄厚腻，脉左弦，右大。

处方：制附子15g（先煎）茯苓30g 炒白术10g 生白芍10g 大黄10g（后下）党参10g 山萸肉15g 生姜3片（为引）10付，日1付，水煎服

二诊：2013年7月22日

服上方5付，觉胸闷减轻，小便利。现：气短、乏力，活动后气喘，晚上咳嗽，易吐白痰，不渴，眠差，入睡难，服安定后能睡。食欲差，服健胃消食片效可，大便干结，服麻子仁丸，效可，一天一次大便。舌质色暗，苔薄白，舌下脉紫暗，脉弱。

处方：全瓜蒌30g 清半夏10g 茯苓30g 党参20g 丹参30g 大黄10g（后下）当归15g 炒火麻仁30g 鬼箭羽30g 炒枣仁30g 柏子仁10g

10付，日1付，水煎服

三诊：2013年10月30日

服上药后病情基本得到控制，7天前因受凉后又出现胸闷，气短，乏力，双下肢水肿，夜间憋气，吸氧、服硝酸甘油后缓解，纳呆，眠差，便秘，小便可。舌质暗，舌边有齿痕，苔浊偏厚。

处方：党参15g 麦冬20g 五味子10g 炒枣仁30g 茯苓30g 大黄10g（后下）益母草30g 山萸肉15g 制附子15g（先煎）

10付，日1付，水煎服

四诊：2014年4月21日

胸闷，气喘，乏力，近3天因感冒引起头痛，恶心，怕冷，不发热，口干欲饮，想食水果之类。腿肿时胸腔积水，即服利尿药，眠差，入睡难，服安定始能入睡，心烦急躁，晨起时燥热出冷汗，头汗多，大便干结8年。舌质淡红，苔黄厚，脉左弦。

处方：全瓜蒌30g 丹参30g 檀香3g（后下）砂仁3g（后下）党参12g 生百合30g 乌药10g 决明子30g 小麦30g

10付，日1付，水煎服

按：病人以胸闷气短伴胸水就诊，舌淡暗，苔黄厚腻，《金匮要略》云：“脉偏弦者饮也”，故用真武汤温阳气，化水饮。右脉大为阳气不固之象，故加山萸肉、党参补固兼施，同时病人大便不通，肺与大肠相表里，故加大黄通利大便，使气机顺畅。二诊效可，证变以痰凝气滞为主证，故方亦变为以化痰通便为主，病变过程中夹杂很多不可预见的因素。三诊四诊时因受凉而症状加重，故重新立方，以生脉饮，丹参饮为主加减，调畅气机，以期后效。