第二节 从脉案谈起
脉诊对中医临床的指导作用，通常被认为属于四诊之一，与其他三诊并列，共同为辨证论治提供依据。然而精研脉诊，可以发现“脉如其人，人如其脉”，以脉观人，仿佛打开了一扇新的窗口，临证可起到深层次挖掘病源，定性病因的作用，通过几则脉案来说明这一点。
案一：阳气者，烦劳则张
某日下午刚上班，一个女孩来就诊，主诉是早晨起来头痛恶心，颈部发僵，怀疑是颈椎病。
我问了一下病史，原来这孩子早晨起床后忽然眩晕，伴恶心、呕吐，不敢扭头，一动弹就恶心吐，上午做了颅脑CT，报告显示颅脑未见异常，遂怀疑是颈椎病发作。昨天还好好的，今天就病了。此刻颞胀，头痛，肩膀酸痛。今年6月份犯过一次，吃了点药就好了。
病人长得小小的，一问才21岁。在大学城旅游学院校区电信营业所工作。一摸脉，很让人惊讶，她安静地坐在那里，脉象可以用洪大形容，脉形弦直，不细，脉来高点是猛烈抖动的。两个寸脉各出现一个边脉，弦细，斜插在脉里。脉气来势上顶，脉象的振动波滞涩扎手。
也许一天会摸到很多人的脉，但这种脉象的特点令人难忘。脉证相应，头部晕胀，整个头部温度高。乃过劳所致，“阳气者，烦劳则张”。阳气升越于上，失降失敛，上焦气机失调，张而不和，高而不下。
细问之下得知，原来是给老板赶工作，连续三天从早8点干到下午4点，在机器旁制作电话卡，筋脉拘急紧张而发病，她上中学时就经常头痛，这次是连续劳作而诱发。
这个脉象振动觉的滞涩感、扎手感，非心理因素刺激所致，应当代表此刻的烦乱状态，但病人表现得很安静，并非坐立不安的样子，表情也比较安宁，不像有的人那样焦虑不安，这与她年轻、耐受性好有关系。
收敛外张的阳气可以请患者取正坐位，让其瞑目静心，医者点按两绝骨穴，要产生酸痛感，然后让她缓慢左右摇头，也可同时针刺太冲穴，令其心念跟随针感，诱导气血下行，方法到位，一般2O分钟即可缓解症状。同时配合口服天麻钩藤饮，重用天麻2Og，龙骨3Og，牡蛎3Og，水煎服。
案二：所谓“病根”
这已经是他第三次找我抄方了。
一个58岁的男子，中等身材，看上去比较壮实，在某建筑公司工作。第一次来时很神气，说我姐姐是某某医生，你应该听说过的。他得的是胃痛病，是来抄方的，抄完方便走了。上次来忘记是何时了，每次六服药，是小柴胡汤加三七，还有云苓、木香、川楝子、乌药、厚朴、枳实之类消导化食药。此次还是那个方子，剂量有所加大，另外还有西药奥美拉唑等。
抄完方，忍不住拿过病人的脉来看，他也很乐意。一边诊脉一边告诉我，因为治疗效果不好，早晨刚在他姐姐的医院做了胃镜，结论是浅表性胃炎，排除了胃的其他毛病，他还开玩笑说他姐姐怎么给自己人看病不管事。
我触摸着右手脉象，一上手，一种熟悉的感觉出现了，我撇开其他，单刀直入：“你很愁得慌，生活里有摆脱不了的事情在煎熬你，时间很长了，你的胃病与此有关。”
病人马上高度认同，点头同意。
待我诊完脉，病人说：“你看得很准，我多说两句，十年前我的长子因升学遭人顶替而落榜，导致精神失常，我为他操心治病至今，现在每天仍然依靠药物，不敢间断。但是如今看到我的孙子，这一大家人，这是当年想都不敢想的啊，连给孩子看病的医生都说，如果事情摊到他身上，他都顶不住，你真是不错。”
心理脉象又一次显示了生命活动中深层次疾病信息，也就是老百姓常说的“病根”。像这种长时间慢性刺激，中医认为属于扰动阳气，容易导致心肝火旺，因为总是有事情牵挂扰动气机，使它静不下来，心旺乘金，木旺乘土，看来这个病从脾土走了，治则当调和肝脾关系，可是只疏肝不行，要釜底抽薪，清心柔肝，降泄和阳以安上源。可于上方酌选半夏6g，黄连6g，黄芩12g，钩藤3Og，龙骨3Og，石决明3Og，桑叶15g，栀子12g，灯心草15g等随证加减。
案三：内心与外表
一位中年妇女来诊室看病，双手背皮肤脱皮屑，瘙痒难忍一个月，看过多家医院，按照湿疹治疗，效果不明显，于是来这里就医，诊断原也不错，继续按湿疹治疗。
诊脉的时候，她的脉象振动成分引起我的注意。
其人看上去气质不俗，不像普通百姓，而似富贵人家。淡黄色脸庞，恬静舒展，没有积滞暗斑，肌肤圆润，宽额蚕眉。
一摸脉象吓一跳，极其滞涩，脉管细绷急、胀紧，给人一种挤在一起的感觉，散发出苦涩的振动波，触之令人很难受。自诉常年失眠，镇静药吃到唑仑级别。原因是亲戚之女患精神病，常夜里发作，每次都要叫她帮忙处理，心理备受刺激，反反复复，于是出现原本不该出现的脉象。
外表与内心反差巨大，有些事只有自己清楚，外人不得而知，但“脉如其人，其人如脉”，脉象信息可以准确地反映出病源，乃惊恼之气入心，伏于血脉，化火透发皮肤，所以通常祛风止痒的方剂不容易取效，且日久阴血受伤，阳长阴短，难以中和，遂缠绵不愈。可重用净萸肉2Og，寒水石15g，女贞子12g，麦冬2Og，丹皮12g，玄参15g，莲子心12g之类加减为用。
案四：人生硬着陆
李某，女，39岁，离异，无业。2O17年5月来诊。自诉面部皮肤变黑一年余，西医诊断为瑞尔黑变病。经常胃痛，患有十二指肠溃疡，还患有子宫腺肌症，每月痛经。脉象弦硬而粗，脉壁厚，脉气紧，脉势大，左关脉结滞不畅。
长相俊俏的一个女子却有一张黑脸，病人对此可能也习惯了，每次来看病时嘻嘻哈哈，开玩笑说“活几天算几天”。貌似开朗，实际脉象显示此人性情暴戾，火气非常大，也因此吃了亏，肝逆，伤了肝血，曾遭受过很大的挫折，脉象中有明显的打击痕迹。
李女士作为家中的女孩，父母视为掌上明珠，宠爱有加，自幼任性独断。成人后性情乖张，不受约束。结婚后，感觉不称心意，不久就离了婚。工作中与同事相处不来，换了几次工作，每个地方都干不长，最后只好在亲戚那里帮忙，还经常不到岗。
女子以肝为先天，血为本，《素问·上古天真论》云：五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。六七，三阳脉衰于上，面始焦，发始白。“焦”乃憔悴之意，中年女子面焦是自然规律。李女士则属于先富后贫，人生硬着陆，自我的世界降落到现实，内心被击碎，情不可以堪，一时意乱志摇，牵动气血逆乱，肝血大伤，肝阴受损发为痛经。水亏火热上炎，血虚不能华肉，内火外现，慢慢面显焦黑火色。肝逆横克脾土，发为胃痛。外因是所欲不遂或生活波折，人生挫败；内因是禀赋厚，土行兼火，有能力，受到挫败，不得施展，焰火倒流，自戕生命。
《素问》认为“尝贵后贱，虽不中邪，病从内生，名曰脱营。尝富后贫，名曰失精，五气留连，病有所并。”生活的道路有时并不波折，但内心的落差和挫败感会很真实。一个人倘若没有做好涵养性情，富贵而不优雅，管不住脾气，虽然不去害人，仍是有违天道，所以不可过于率性，纵容精神不服管束。过去我们常听到的一句话是：“在家里父母让着你，出门谁让着你？”没有了铺垫和辅佐，人生只有硬着陆，后果自知。
嘱以玉容丸（甘松、山柰、细辛、白芷、白及、防风、荆芥、僵蚕、栀子、藁本、天麻、羌活、独活、川椒、菊花各3g）外洗，还要长期服用六味地黄丸以滋化源。
案五：阴郁之苦
一日，有个年轻小伙子来到门诊，看上去二十几岁年纪。叙述道：左侧睾丸胀痛数月，刚看过西医，被诊断为“精索静脉曲张”，他们说没有好办法，于是想起看看中医，不知中医有办法吗？年轻人看上去比较慌张，怕有别的事情。
诊脉之下，脉气低平，来去紧涩，左关不畅感，令人心中有一种莫名的苦楚的感觉。我说：这在中医叫做疝，属于肝病的范畴，你这是心有不平呀！问他你为什么总是克制自己？因为脉象显示他的阳气很紧，六脉弦张，但力道却是向下向内收缩，乃阴郁之证。打开话匣子，小伙子叙述了这几年来的生活经历。
小伙子来自外地，在市南大学城的一所高校求学，今年大三。由于家境问题且姑母在市区，就想省下一笔住宿费，于是三年来课余多数时间借宿在姑母家中，里里外外帮助干点活。他来自普通农村家庭，他的姑母一家条件比较优越，小伙才智也比较一般，只上了一个三本民校，在亲戚面前有些抬不起头来，也许人家没有当面指责他什么，但能感觉到无形的压力，遵从家长意见又不得不长期住下去，用他的话说如今的生活有些寄人篱下的感觉。这种自卑而又不甘心、不认命的心理状态，像“紧箍咒”，漫长而持久，“木曰曲直”，木气虽未直接受折，却长期得不到舒展，毕竟是一种“被亲情包裹的坎坷”，情怀不畅导致肝经郁结不得发越，留滞经络，诸疝皆归肝经，忿怒悲哀，忧抑顿挫，都结于此处。肝经气血瘀积日久，形成一股能量，自然要作怪，找寻出路，于是既可以向上来，叫做上逆；也可以横着来，叫横逆；当然也会向内、向下走，克袭下焦诸脏器，包括下肢，就像这个年轻人的病。有时还会与其他病邪一起联合作乱，夹湿、夹痰饮、夹瘀血等，这些都可以从脉象之中找到特征，有没有压力，脉象中一清二楚。
方取天台乌药散化裁，根据脉象提示这个证候热象不明显，可能与体质和所住环境有些潮湿有关，要去掉温热药，乌药12g，川楝子15g，木香12g，青皮12g，槟榔12g，酌加柴胡12g，香附12g，厚朴12g，枳壳12g，郁金12g，6剂，水煎服。复诊胀痛减轻。
生活中持有这样心理状态的人有许多，中医的作用就是找到病因，提醒他们注意疏解情志，提早释放内心压力，摆脱阴郁之苦，遏制疾病的进展。
案六：火气犯肺
一般认为咳嗽就是气管或支气管疾病，或者咽部炎症，有时影像学检查也指向肺部，这是西医常识，但是从中医内科的角度而言却不这么简单，《内经》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”咳嗽或许只是一个症状而已，有可能肺只是受害者，疾病的罪魁祸首另有其他，换言之，可见的肺部支气管纹理杂乱影像，咽部红肿等等是正邪交锋的战场，战争的原因却不在这里，要细致分析。
张某，男，51岁，相公镇某村村民。2O16年元月初诊，主诉是咳嗽1月余。自述到冬季，尤其是年底易诱发咳嗽，连续3年，开春自愈。体壮色黑，脉沉实有力。已经于其他医院服中药一段时间，未见效果。
现证为咳嗽剧烈，头痛，痰不多，咽部红，脉紧，上鱼际，浊而稠，舌大，苔厚而黄。胸片：双肺部纹理杂乱（2O16元月县中医院）。
依据脉象综合判断，此人的咳嗽只是内脏不协调的后果，究其根本原因未必在两肺。素体壮，从舌象看，其人痰热蕴积在里，脉稠而浊也印证了这一点，寒冷刺激，外寒引动内热，加之年底心绪烦乱，肝阳郁勃，引动肝风冲击肺部气道，由咽喉而出，发为咳嗽和咽痛，肝阳上逆发为头痛，乃木旺侮金之证，一味化痰止咳、清热利咽的思路辨证层面表浅，未必取效或暂时有效，长期疗效不好。
处方：天麻2Og，紫菀15g，冬花18g，瓜蒌3Og，桂枝12g，炙麻黄1Og，橘红18g，桑皮15g，羌活1Og，独活1Og，荆芥12g，防风1Og，苏叶12g，杷叶15g，石膏3Og，连翘15g，共5服，水煎服，日1剂。
服药后有汗，脉势变得缓了，脉软下来，咳势减轻，咽部红肿也减轻。连续三诊，上方加减而愈。
整体观思维是中医学特色，辨证论治是中医的灵魂。头痛医头，脚痛医脚非中医思维，疾病背后肯定有深刻的原因值得探寻。持此观点，与放射科同仁探讨时，得到他们的响应，他们认为临床所见，即使都诊断支气管炎，但支气管炎胸片确有不同，有些反复感染，支气管影像变得粗糙如树枝，使用抗生素效果也不会好。支气管炎中医证型与影像学改变应该有规律可循，可以整理总结，最终达到“辨片论治”，为临床医生提供参考。
案七：真的累了
王某，男，31岁，工人。住龙山镇，2O14年12月24日诊。主诉：疲劳感，项背腰酸半年。感觉颈项、背膂、腰酸胀不适。纳可，眠差，多梦。二便调。自认为是亚健康，寻中医调理。脉象：惫脉。怠惰之感，跳而不动，手找脉。脉乏，有种歇不过来的感觉。脉高而深，上顶冲头。
辨证：阳气衰惫，督脉不畅。
处方：黄芪3Og，党参2Og，炙甘草12g，川断18g，山萸肉15g，制附子12g，生龙骨3Og，生牡蛎3Og，五味子12g，天麻12g，7剂，水煎服。
分析脉象可知，怠惰感，指脉搏波传播速度减慢，好比物理上的加速度不够，我形容为“跳而不动”，脉搏虽然在那里跳，但没有活力，缺乏跃动的感觉，跳动而没有加速度，或说承载的加速度很小。这种脉象不受脉形大小约束，属于脱离形状，体察意境，初步开始剥离脉象信息的方法。就像声波调谐后，波以能量的方式扩散开来，但是已经携带或声乐、或器乐、或朗读的信息，辨识这些信息是此刻主要的目的。形象点儿的描述叫“手找脉”，诊脉日久就会有一种感受，好多人的脉象似乎会与医生的手指互动，叫应指，甚至脉中真的有一种韵律。而有些脉要用指力主动寻找才行，它好似不搭理医生的手指，自顾自地跳。
脉气乏了，像老化的橡皮筋，皮筋纤维反复伸缩时间长了便失去弹性，叫做“乏”了，就是明显感觉弹性不够。当临床摸到这种脉象时，证明这个人真的是累了，连续作战，疲劳累加，歇不过来。不是短期内可导致，亦非三五天能恢复过来。反之，“脉找手”就是脉气顶着手指动，难以按压，这两个极端都是失于中和的脉象。
此患者，他医认为是伏案日久，颈椎病发作，其实这是个督脉阳气不升的表现。督脉主升，任脉主降，阳气是从背后升上来滋养头脑。腰脊的病症与阳气有关，要调督脉。脉高而深，上顶冲头。有人会认为阳气乏力，升不上来怎么还脉高深？还能脉气冲头呢？这里高深有个禀赋的缘故，气禀厚，先天阴阳俱实，脉象既高且深，脉高则气高，患者同样会出现头晕胀之症。
通过以上几则简单脉案可以看出，作为一个当代中医脉学的参研者，要解放思想，发现脉象中的伴随信息，跳出二十八种脉象分类的限制。有些脉象实际是复合脉感，虽然古代先贤的医案中对脉象的记载只有寥寥几个字，但有可能要表达的内容很多，都在无字之处。