- 主动脉及周围血管介入治疗学
- 黄连军
- 3465字
- 2020-08-29 06:52:47
第三节 超声在血管病介入治疗中的应用
主动脉及周围血管疾病的介入治疗因其手术时间短、创伤小、患者术后恢复快等优点已经逐渐被国内外所接受,并得到广泛应用,也取得了较好的治疗效果。
本小节将重点介绍多普勒血管超声、血管内超声(intravascular ultrasound,IVUS)及虚拟组织学IVUS(virtual histology IVUS,VH-IVUS)在主动脉及周围血管疾病介入治疗术中及术后的应用现状。
一、腹主动脉瘤腔内修复术的随访
EVAR术后首选的随访影像学方法是主动脉CTA,但CT费用昂贵,患者需暴露于电离辐射,而且造影剂对肾脏也有潜在损伤的风险。在理想情况下,应该结合多普勒超声与CTA来对腹主动脉瘤腔内修复术进行监测。多普勒超声对EVAR术后内漏的检测具有明显优势。
选择较好的探头,注意调节参数,使其对低速血流有较高的敏感性,避免内漏的漏诊。采用二维灰阶显像横切显示动脉瘤体中部,测量动脉瘤最大外径,观察支架的两个臂。向近端横切扫查观察瘤颈处支架形态,至肾动脉开口水平,确认支架近端位置。向远端扫查至双侧髂总动脉,确认支架远端位置。采用彩色多普勒血流显像横切观察支架内彩色血流充盈情况,支架外瘤腔内应无血流信号。纵切面彩色血流显像观察支架内血流充盈情况,是否存在血流异常区域或因支架扭曲引起的狭窄,尤其是支架入髂总动脉处及支架远端附着点。同时观察有无横切面未显示的内漏(图2-10)。
Ⅰ型:附着点渗漏。当支架与动脉壁贴合不良时,在近端(Ⅰa)或远端(Ⅰb)发生的内漏。彩色血流显像可显示内漏血流,常表现为渗漏处喷射样血流信号,充盈部分动脉瘤体。
Ⅱ型:分支动脉逆流造成的内漏。血流来源包括腰动脉、肠系膜下动脉或副肾动脉。它们可仅有流入道,也可有另一支分支血管形成流出道。很多Ⅱ型内漏可在术后1~2个月或之后自发闭合。Ⅱ型内漏又分为Ⅱa单分支动脉、Ⅱb多分支动脉逆流两个亚型。
Ⅲ型:主体支架与髂支间分离导致的渗漏(Ⅲa),或支架断裂导致的内漏(Ⅲb)。
Ⅳ型:血液从支架孔隙(和支架材料有关)流入瘤腔内导致术后第1个月内瘤体逐渐增大。实时检查无法显示这种内漏,但随访时可显示动脉瘤体直径逐渐增大。这种渗漏在使用新型支架后发病率降低。
二、IVUS对主动脉夹层的诊断及治疗
IVUS目前主要被用于冠状动脉疾病的诊断和治疗,在大血管及外周血管诊断治疗领域还处于研究探索状态。国外一些中心的研究表明,应用IVUS可提供夹层的真腔和假腔鉴别、破口位置、末端部位、内脏动脉与真假腔的关系、内脏动脉缺血的原因、假腔内血栓形成情况和主动脉直径等重要参数,同时还能发现如壁间血肿等较为隐匿的病变。
检查前准备同动脉造影。Seldinger法穿刺股动脉,置9F导管鞘,导入9F、9MHz的Ultral CETM超声导管至升主动脉,向下以5mm/s的速度回撤导管,鉴别真假腔并观察近端破口和假腔内血栓形成情况。自膈肌水平向下以2~3mm/s的速度回撤导管,明确内脏动脉与真假腔的关系、远端破口和夹层末端位置。检查过程中启动录像系统记录,测量工作于检查后进行。
与真腔高回声内膜相连,呈搏动性。鉴别真假腔:①真腔外侧壁为3层管壁结构,而假腔外侧壁仅有单层结构;②假腔外侧壁和内膜片相接处形成一个锐角;③假腔内血栓形成。
为内膜片连续性中断,可见夹层远端位置。
当内脏动脉受累时,引起内脏动脉缺血的两种机制为静态狭窄和动态狭窄。静态狭窄是指内膜片累及内脏动脉开口而导致血流量减少所致,动态狭窄是指因假腔内压力大于真腔而使内膜片突向真腔并覆盖内脏动脉开口所致。
有研究表明,IVUS测量近端锚定区内径与CT测量值相符,为支架尺寸的选择提供更好的依据。IVUS可准确测量近端破口与左锁骨下动脉开口间的距离,对支架释放位置的定位有指导意义。在支架释放后可通过IVUS观察其与真腔管壁的贴合情况,并及早发现Ⅰ型内漏及其发生的原因。还可通过IVUS观察支架释放后假腔内的自发显影,以提示血栓形成前期。有临床实践证明,结合IVUS的套圈方法可简便而有效地确保支架在真腔内释放。
三、布加综合征腔内治疗术后随访
布加综合征术后的随访和复查采用多普勒超声,重点观察肝静脉和下腔静脉血流是否通畅,有支架植入者还需观察支架的形态和位置。
具体随访间隔:术后第一年内复查时间为1个月、3个月、6个月和12个月;术后2~5年内无症状者每6个月至少复查一次多普勒超声;术后5年后无症状者每年复查一次超声;再次出现临床症状时应及时复查。建议观察时间为10年。
四、IVUS及VH-IVUS在颈动脉狭窄诊断治疗中的应用
虚拟组织学技术(virtual histology,VH)是基于IVUS的一种新型后处理技术,VH-IVUS可识别粥样硬化斑块中的四种组织成分:纤维组织、脂肪组织、致密钙化及坏死核心。Diethrich等根据以上各种成分的数量及位置不同,将粥样硬化斑块分为病理性内膜增厚(pathological intimal thickening,PIT)、纤维粥样斑块(fibroatheroma,FA)、纤维钙化粥样斑块(calcified fibroatheroma,CaFA)、薄纤维帽纤维粥样斑块(thin-cap fibroatheroma,TCFA)、钙化薄纤维帽纤维粥样斑块(calcified thin-cap fibroatheroma,CaTCFA)、纤维钙化(fibrocalcific,FCa)。
有学者对有症状和无症状的需行颈动脉支架植入术(carotid artery stenting,CAS)的颈动脉狭窄患者行VH-IVUS检查,发现薄纤维帽纤维粥样斑块伴坏死核心向管腔融合和薄纤维帽纤维粥样斑块伴钙化融合区域具有很高的不稳定性。
VH-IVUS可较准确的判断斑块的稳定性,但常会低估斑块的坏死核心,且不能区分斑块内出血,因此在分析斑块内出血方面需联合其他影像学检查,如光学相干断层扫描技术(optical coherence tomography,OCT)。
VH-IVUS可较准确评价颈动脉管腔狭窄处的斑块性质、狭窄程度及相对正常段管腔内径等,从而指导手术方案的定制、支架类型及尺寸的选择。应用IVUS的研究还发现在CAS中脱落的斑块碎片的数量与整个斑块体积及纤维脂质体积相关,而与斑块的长度及其他斑块成分无关。在CAS时,无论遇到何种情况,使用闭环支架都会产生不同数量的斑块碎片,故对于任何类型支架,栓子保护装置的使用是必须的。
理想的支架植入术后IVUS的诊断标准:①完全贴壁,即整个支架的所有支架丝均完全紧贴着血管内壁,支架与血管壁之间不存在空隙;②对称性:支架的对称指数(支架内腔最小径/最大径)≥0.7;③展开良好:最小支架截面积/平均参考血管段管腔截面积≥0.8。
若IVUS评价支架植入不理想,可采用后续治疗,如植入额外支架或使用高压球囊再次扩张,以达到最理想的效果。
五、血管内超声消融治疗周围血管阻塞性病变
血管内超声消融术定义:通过低频、高功率超声的机械振动、空化作用等生物学效应裂解动脉硬化斑块和消融血栓,恢复闭塞血管的血液循环。适应证包括下肢动脉硬化闭塞症、下肢深静脉血栓形成、周围动脉栓塞、脉管炎等。
从我国应用现状看,绝大多数病例限于下肢动静脉阻塞性疾病。多数体内外研究表明血管内超声消融术具有较好的疗效及安全性。对超声消融最敏感的靶病变是富含血栓的病变,由于超声消融的组织选择性,可以有效地清除动脉粥样硬化斑块和血栓,而对血管本身的损伤作用很小。
作为一项新兴技术,血管内超声消融术尚有很多局限性,仍需更多的研究以明确其远期疗效及可能出现的并发症。
六、外周动脉支架术后随访
因IVUS为有创检查,且价格昂贵,通常不用于外周动脉术后监测随访。在临床工作中,常使用普通彩色多普勒超声对外周动脉支架术后进行随访观察。超声能观察支架内内膜增厚、斑块形成及彩色血流充盈情况,并测量直径狭窄率、狭窄处峰值流速,为临床提供有价值的信息。目前国际上尚无关于支架术后ISR统一的诊断标准。
不同的研究结果对CAS术后ISR的评判标准各有差别,可能与支架类型、目标人群、超声医师检查水平等因素相关。
Setacci等通过对814例CAS进行随访(平均随访时间3.7年)发现22例患者ISR≥70%(2.7%),73例患者ISR≥50%(8.9%)。该研究采用的ISR流速诊断标准为:再狭窄率<30%时,PSV≤104cm/s;再狭窄率为30%~50%时,PSV为105~174cm/s;再狭窄率为50%~70%时,PSV为175~299cm/s;再狭窄率≥70%时,PSV≥300cm/s,EDV≥130cm/s,且ICA/CCA≥3.8。该研究中,再狭窄率≥70%的结果与DSA有较高的一致性,可作为颈动脉ISR≥70%的诊断标准。
Lal等通过对255例CAS患者进行术后随访(平均随访时间4.6年)。同时使用超声和CTA进行随访,当超声检查发现支架内重度狭窄时,便行DSA。结果显示,以上三种检查方法获得的结论一致。多普勒超声对CAS支架残余狭窄率的诊断标准为残余狭窄率≥20%时,PSV≥150cm/s,PSVICA/PSVCCA≥2.15。对ISR的诊断标准为:再狭窄率≥50%时,PSV≥220cm/s,PSVICA/PSVCCA≥2.27;再狭窄率≥80%时,PSV≥340cm/s,PSVICA/PSVCCA≥4.15。
Tosaka等提出股腘动脉(femoropopliteal,FP)支架内再狭窄(in-stent restenosis,ISR)的分型方法:Ⅰ型为局限性病变(长度≤50mm);Ⅱ型为弥漫性病变(长度>50mm);Ⅲ型为完全闭塞。
七、超声引导下血管穿刺
当患者有先天血管纤细、血管走行变异、血管病变,或肥胖、皮下水肿时,会增加血管穿刺的难度。而在超声引导下穿刺,能清晰显示穿刺血管的走行、管腔结构、血管病变情况,有助于对血管条件进行评估,更好地选择合适血管,确定穿刺点。在穿刺时,超声能引导穿刺针顺利进入血管,避免损伤毗邻血管和神经,提高穿刺成功率。