第三节　幽门螺杆菌治疗

幽门螺杆菌（helicobacter pylori，HP），是一种定植于人胃黏膜并引起不同胃十二指肠疾病的革兰阴性螺旋形细菌，大部分幽门螺杆菌能表达毒素相关蛋白（CagA）及产生空泡毒素（VacA）等直接损伤胃黏膜上皮细胞，也可诱导炎症反应而引起胃黏膜损伤。自1983年幽门螺杆菌被发现以来便一直受到较高关注，幽门螺杆菌（特别是CagA阳性的菌株）与慢性活动性胃炎、消化性溃疡、低度恶性胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤的发生关系极为密切，1994年被WHO列为人类I类致癌原。因此，对于有症状的幽门螺杆菌感染者，应权衡利弊后进行幽门螺杆菌根除治疗。

幽门螺杆菌根除治疗对象包括：消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤、慢性胃炎伴消化不良、慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂、早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术未次全切除、长期服用质子泵抑制剂（PPI）、胃癌家族史、计划长期服用非甾体类消炎药（NSAIDs）（包括阿司匹林）、个人要求治疗。

包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑。尽管质子泵抑制剂本身对幽门螺杆菌有一定清除作用，但主要是减少胃酸分泌，提高胃内pH而增强其他抗菌药物的作用。除与抗生素联用根除幽门螺杆菌外，还可用于消化性溃疡、吻合口溃疡、胃食管反流病、卓-艾综合征（胃泌素瘤）。

包括胶体果胶铋、枸橼酸铋钾（CBS）、次水杨酸铋（BSS）、雷尼替丁枸橼酸铋（RBC），铋剂可能通过抑制细胞壁、蛋白质合成等机制而具有杀灭幽门螺杆菌作用，单一用药根除率仅0～40%。铋剂还可在胃酸作用下在溃疡面或炎症部位形成保护屏障，并能刺激内源性前列腺素释放，促进胃黏液分泌，加速黏膜上皮修复，临床上除联合抗生素根除幽门螺杆菌外，还用于治疗消化性溃疡和慢性胃炎。

为青霉素类抗生素，广泛应用于敏感菌引起的各种感染，并可用于联合根除幽门螺杆菌。

为大环内酯类抗生素，主要与细菌50s核糖体亚基结合而抑制细菌蛋白质合成。用于敏感菌引起的鼻咽喉部感染，下呼吸道感染（包括非典型肺炎），皮肤软组织感染，或与其他药物联合根除幽门螺杆菌。

喹诺酮类药物中的一种，具有广谱抗菌作用，抗菌作用强，对多数肠杆菌科细菌，如大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属、沙门菌属、志贺菌属和流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、淋病奈瑟菌等革兰阴性菌有较强的抗菌活性。对金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性菌和肺炎支原体、肺炎衣原体也有抗菌作用，但对厌氧菌和肠球菌的作用较差。

广谱抑菌剂，高浓度时具杀菌作用，对革兰氏阳性菌、阴性菌、立克次体、滤过性病毒、螺旋体属乃至原虫类都有很好的抑制作用；对结核菌、变形菌等则无效。

为硝基咪唑类抗生素，除用于抗滴虫和抗阿米巴原虫外，广泛应用于抗厌氧菌感染。目前幽门螺杆菌对甲硝唑的耐药率逐渐增高，在高耐药率（＞50%）地区，不建议使用甲硝唑抗幽门螺杆菌治疗。

硝基呋喃类抗菌药，对大肠埃希菌、葡萄球菌、沙门杆菌、志贺杆菌、部分变形杆菌、产气杆菌等有良好的抗菌活性。此外对幽门螺杆菌也有较强的抑制作用。

1.铋剂＋质子泵抑制剂（PPI）＋两种抗菌药物　抗菌药物组成方案4种：①阿莫西林每次1000mg、2次/天＋克拉霉素每次500mg、2次/天；②阿莫西林每次1000mg、2次/天＋左氧氟沙星每次500mg，1次/天，或每次200mg，2次/天：③阿莫西林每次1000mg，2次/天＋呋喃唑酮每次100mg，2次/天；④四环素每次750mg、2次/天＋甲硝唑200mg，2次/天；或呋喃唑酮每次100mg、2次/天。疗程10～14天。

标准剂量质子泵抑制剂＋标准剂量铋剂（均为2次/天，餐前半小时服）＋2种抗菌药物（餐后即服）；标准剂量质子泵抑制剂：埃索美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg（Maastricht共识推荐20mg）、奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg；标准剂量铋剂枸橼酸铋钾220mg。

2.对青霉素过敏者推荐抗菌药物方案组成：①克拉霉素＋左氧氟沙星；②克拉霉素＋呋喃唑酮；③四环素＋甲硝唑或呋喃唑酮；④克拉霉素＋甲硝唑。使用剂量与疗程同上。

3.对铋剂有禁忌证或证实幽门螺杆菌耐药率较低的地区，选用非铋剂方案，包括标准三联方案、序贯疗法（前5天质子泵抑制剂＋阿莫西林，后5天质子泵抑制剂＋克拉霉素＋甲硝唑，共10天）或伴同疗法（同时服用质子泵抑制剂＋克拉霉素＋阿莫西林＋甲硝唑）。

各类质子泵抑制剂用法参见选择原则，不良反应及注意点参见消化性溃疡章节，不再赘述。

0.11g/包。

0.3g/粒（相当于0.11g铋）。

0.3g/片（相当于0.11g铋）。

220mg，口服，每天2次，连续10天或14天。

（1）服用期间口内可能带有氨味，并可使舌苔及大便呈灰黑色，停药后自行消失，偶见恶心、便秘。

（2）本药不宜长期大剂量服用，连续用药不宜超过2个月。

（3）牛奶干扰本药作用，不宜同时进服。

（4）孕妇及哺乳期妇女、严重肾功能不全者禁用。

40mg/粒；50mg/粒（以铋计）。

240mg，每天2次，口服，连续10天或14天。

与枸橼酸铋钾同。

0.5g/粒；0.25g/粒。

1.0g，口服，每天2次，连续10天或14天。

（1）偶有腹泻、恶心、呕吐等胃肠反应及皮疹。

（2）青霉素过敏及青霉素皮肤试验阳性患者禁用。

（3）有哮喘、湿疹、荨麻疹等过敏性疾病史者及肾功能严重损害者慎用。

0.25g/片。

0.5g，口服，每天2次，连续10天或14天。

（1）胃肠道不适，如恶心、胃灼热、腹痛或腹泻；头痛和皮疹，转氨酶暂时性升高。过敏反应，如药疹、荨麻疹、过敏性休克。

（2）对本药或大环内酯类药物过敏、严重肝功能损害，某些心脏病（如心律失常、Q-T间期延长、缺血性心脏病、充血性心衰）及水电解质紊乱者、服用特非那定治疗者禁用。

（3）孕妇、哺乳期妇女禁用，肝功能不良或肾功能严重损害者慎用。

0.5g/片；0.2g/片。

0.5g，口服，每天1次；0.2g，每天2次，连续10天或14天。

（1）偶可引起胃肠道反应，偶有震颤、麻木感、视觉异常、耳鸣、幻觉、嗜睡，有时会出现失眠、头晕、头痛等症状；肝肾功能、血象异常。

（2）对喹诺酮类药物过敏者、孕妇及哺乳期妇女、18岁以下患者禁用。

（3）肾功能减退者需根据肾功能减退程度减量。

（4）中枢神经系统疾病、有癫痫病史的患者慎用。

（5）偶有用药后发生跟腱炎或跟腱断裂的报告，如有提示肌腱受损的症状，应立即停药并休息，直至症状消失。

0.25g/片。

0.75g，口服，每天2次，连续7天或14天。

（1）可能引起胃肠道反应，偶可引起食管炎和食管溃疡、肝肾毒性、变态反应和光敏现象，血象异常，良性颅内压增高。

（2）8岁以下儿童、孕妇禁用。

（3）各种四环素类药物间可产生交叉过敏反应。

（4）服用本品应饮用足量（约240ml）水。

（5）原有肝病、肾功能损害者不宜使用。

0.2g/片。

0.4g，口服，每天2次，连续7天或14天。

（1）有食欲减退、恶心、腹痛、舌炎、皮炎，口中有金属味，头晕、膀胱炎、排尿困难、荨麻疹，白细胞减少等不良反应。偶有周围神经炎和惊厥等。

（2）妊娠3个月内及哺乳期妇女，血液病患者，器质性中枢神经系统疾病者禁用。

（3）服药期间及停药24小时内禁止饮用含酒精的饮料。

（4）高耐药率地区不建议使用。

0.1g/片。

0.1g，口服，每天2次，连续7天。

（1）恶心、呕吐、食欲减退、皮疹、荨麻疹等较常见，长期大剂量服用（总剂量超过3g）可发生多发性神经炎。

（2）用药期及停药5天内，不宜饮酒或含酒精饮料。

1.上述4种非青霉素过敏者推荐的方案均有较高根除率，难以划分一线、二线方案。如初次治疗失败，可在剩余方案中再选择1种方案进行补救治疗。

2.两次治疗失败后再治疗，失败可能性很大。需要再次评估根治治疗的风险-获益比。对胃MALT淋巴瘤、有并发症史的消化性溃疡、有胃癌危险的胃炎（严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎等）或有胃癌家族史者，根除幽门螺杆菌获益较大。建议专家会诊。如有条件，可行药敏试验。

参考文献

1.中华医学会消化分会幽门螺杆菌学组/全国幽门螺杆菌研究协作组.第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告.中华内科杂志，2012，51（10）：832-837

2.European Helicobacter Sturdy Group.Management of Helicobacter pylori infection—the Maastricht IV/Florence Consensus Report.Gut.2012；61（5）：646-664

3.Hunt RH，Xiao SD，Megraud F，et al.World Gastroenterology Organisation Global Guidelines Helicobacter pylori in developing countries-updated.2010