第二节　消化性溃疡

消化性溃疡（peptic ulcer，PU）的发病与幽门螺杆菌（HP）、非甾体类消炎药（NSAIDs）使用、胃酸和胃蛋白酶的消化作用关系密切。可见于酸性胃液接触的任何部位，如食管、胃及十二指肠，也可见于胃-空肠吻合口附近或Meckel憩室内，其中以胃及十二指肠部位最常见，所以消化性溃疡常指胃溃疡（gastric ulcer，GU）和十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU）。溃疡的黏膜坏死缺损超过黏膜肌层，有别于糜烂。

临床上以慢性反复发作性上腹痛为主要表现。胃十二指肠溃疡的上腹痛可为烧灼痛、刺痛、剧痛或饥饿样不适感，多为节律性疼痛，胃溃疡多在餐后半小时至一小时后疼痛，十二指肠溃疡多在餐后两到三小时疼痛，并且疼痛伴有周期性，连续数天或数周后疼痛会缓解但是会反复发作。胃及十二指肠溃疡得不到及时治疗会产生胃出血、十二指肠穿孔、幽门梗阻、胃溃疡癌变等并发症。

【相关药物】
（一）降低胃酸药物
1.组胺H 2受体阻断剂（H 2 receptor antagonist，H 2 RA）
（1）西咪替丁（cimetidine，泰胃美）：

为第一代H2受体拮抗剂，1977年进入临床使用，能明显的抑制胃酸分泌，也使胃蛋白酶的活性降低，减弱其对胃黏膜及溃疡面的侵蚀、消化作用，有利于溃疡的愈合。另外，西咪替丁还有抗雄性激素作用，并能减弱免疫抑制细胞的活性，增强人体免疫反应。临床用于治疗消化道出血、消化性溃疡、反流性食管炎等。

（2）雷尼替丁（ranitidine）：

为第二代H2受体拮抗剂，其抑酸强度是西咪替丁的5～10倍，不良反应亦少，药效维持时间较长。本品可抑制夜间和食物激发的胃液的容量和浓度。抗雄性激素作用很少，因而极少产生男性乳房发育。本品抑制肝药酶作用不明显。用于慢性胃炎、消化性溃疡、反流性食管炎的治疗，对西咪替丁无效患者口服雷尼替丁仍然有效。

（3）法莫替丁（famotidine，高舒达）：

为第三代H2受体拮抗剂，其抑酸强度分别是西咪替丁和雷尼替丁的20倍和7.5倍，作用时间较长，且无抗雄激素与干扰其他药物代谢作用，无严重不良反应，长期使用比较安全。适用于消化性溃疡（胃、十二指肠溃疡），急性胃黏膜病变，反流性食管炎以及胃泌素瘤。

（4）罗沙替丁（roxatidine）：

为第四代H2受体阻断剂，分为口服和注射两种剂型。其抑制胃酸分泌的作用是西咪替丁的3～6倍，雷尼替丁的2倍，抑制胃蛋白酶的作用是西咪替丁的1.6～6.2倍。用于胃溃疡及十二指肠溃疡，吻合口溃疡，胃泌素瘤（卓-艾综合征）及反流性食管炎。

2.质子泵抑制剂（PPIs）
（1）奥美拉唑（omeprazole，洛赛克，奥克，奥西康）：

第一个进入临床使用且迄今使用最为广泛的质子泵抑制剂，1988年上市应用，通过转化为亚磺酰胺与质子泵（H＋-K＋ATP酶）巯基形成不可逆结合而抑制壁细胞H＋分泌到胃腔。本品对组胺、五肽胃泌素及刺激迷走神经引起的胃酸分泌有明显的抑制作用，对H2受体拮抗剂不能抑制的由二丁基环腺苷酸引起的胃酸分泌也有强而持久的抑制作用。由于本药与质子泵作用具有不可逆性，故抑酸时间长，可维持24小时。适用于胃溃疡、十二指肠溃疡、应激性溃疡、反流性食管炎和卓-艾综合征（胃泌素瘤）。

（2）兰索拉唑（lansoprazole，达克普隆，兰悉多）：

继奥美拉唑开发后的第二个新型质子泵抑制剂，作用机制同奥美拉唑，对基础胃酸分泌和由组织氨、五肽胃泌素、胆碱、食物等引起的胃酸形成与分泌有强力持久的抑制作用，同时对胃肠黏膜有保护作用。本品抑制诱发的胃、十二指肠的急性损害同法莫替丁一样有效，而抑制反流性食管炎、促进溃疡愈合却优于后者。主要用于治疗十二指肠溃疡、反流性食管炎、卓-艾综合征。

（3）泮托拉唑（pantoprazole，潘妥洛克）：

为第三代新型质子泵抑制剂，与质子泵活性部位结合，其选择性较同类药物更高，抑酸效果更佳，同时对P450酶亲和力较低，故与其他通过该酶代谢的药物相互作用小。对各种原因引起的胃酸过度分泌均有很强的持续（24小时）抑制作用，安全范围广且耐受性好，与其他药物的相互作用也少。与奥美拉唑、兰索拉唑相比抑酸作用强而不良反应少，适用于活动性消化性溃疡及其出血，急性胃黏膜病变和应激性溃疡出血，反流性食管炎和卓-艾综合征等。

（4）雷贝拉唑（rabeprazole，波利特）：

本品对胃黏膜H＋-K＋-ATP酶有很强的抑制作用，也可抑制二丁酰cAMP引起的胃酸分泌，对由组胺、五肽胃泌素引起的胃酸分泌、基础胃酸分泌均呈现强大的抑制作用，抗分泌活性较奥美拉唑强2～10倍。本品对胃酸分泌抑制作用的恢复比其他质子泵抑制剂快，血液中胃泌素的升高也不显著。体外实验本品较奥美拉唑与兰索拉唑有更强的抗幽门螺杆菌作用。本药主要经过非酶代谢途径代谢而不经过P450酶代谢，因此极少产生药物相互作用。适用于胃、十二指肠溃疡、吻合口溃疡、反流性食管炎、卓-艾综合征等。

（5）埃索美拉唑（esomeprazole，耐信，左旋奥美拉唑）：

为奥美拉唑的S-异构体，作用机制同奥美拉唑，口服首过效应较奥美拉唑小，体内清除慢，血药浓度高，作用时间更长。适用于胃食管反流性疾病（GERD）、糜烂性反流性食管炎的治疗、已经治愈的食管炎患者防止复发的长期维持治疗、与适当的抗菌疗法联合用药根除幽门螺杆菌、愈合与幽门螺杆感染相关的十二指肠溃疡、防止与幽门螺杆菌相关的消化性溃疡复发。

（6）艾普拉唑肠溶（壹丽安）：

为不可逆型质子泵抑制剂，其结构属于苯并咪唑类。经口服后选择性地进入胃壁细胞，转化为次磺酰胺活性代谢物，与H＋-K＋-ATP酶上的巯基作用，形成二硫键的共价结合，不可逆抑制H＋-K＋-ATP酶，产生抑制胃酸分泌的作用。

3.抗胆碱能药物

哌仑西平（pirenzepine，比疡平或必舒胃片）：是三环类抗胆碱能化合物，对壁细胞的M1受体有很强的亲和力，能显著抑制进食、五肽胃泌素等引起的胃酸分泌，作用比H2受体拮抗药稍弱，但两者有协同作用，联合应用几乎可完全阻断各种刺激引起的胃酸分泌。由于质子泵抑制剂及H2受体阻断剂的广泛应用，该类药物已很少使用。

（二）保护胃黏膜药物
1.胶体果胶铋（colloidal bismuth pectin）

一种新型胶态铋制剂。本品在酸性介质中具有较强的胶体特性，可在胃黏膜上形成一层牢固的保护膜，增强胃黏膜的屏障保护作用，因此本品对消化性溃疡和慢性胃炎有较好的治疗作用。同时由于胶体铋剂可杀灭幽门螺杆菌，有利于提高消化性溃疡的愈合率和降低复发率。本品对受损伤黏膜的黏附性具有高度选择性，且对消化道出血有止血作用。主要用于胃及十二指肠溃疡，也可用于慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎和消化道出血的治疗。

2.硫糖铝（sucralfate）

胃黏膜保护剂。在酸性环境下，可解离出硫酸蔗糖复合离子，复合离子聚合成不溶性的带负电荷的胶体，能与溃疡或炎症处带正电荷的蛋白质渗出物相结合，形成一层保护膜，促进溃疡的愈合；硫糖铝还具有吸附胃蛋白酶、中和胃酸、胆汁酸的作用，并能促进内源性前列腺素E的合成以及吸附表皮生长因子，使之在溃疡或炎症处浓集，有利于黏膜再生。用于治疗胃、十二指肠溃疡及胃炎。

3.铝碳酸镁（hydrotalcite，达喜）

为抗酸药，与胃酸作用迅速而持久，同时，可吸附胃蛋白酶和胆酸，对胃起到保护作用。能增强胃黏膜保护因子，有利于溃疡面的修复。用于胃、十二指肠溃疡，急慢性胃炎，尤其是胆汁反流性胃炎。

4.吉法酯（Gefarnate，惠加强G，Wycakon-G）

异戊间二烯化合物，具有加速新陈代谢、调节胃肠功能和胃酸分泌、保护胃黏膜等作用。用于治疗胃、十二指肠溃疡及急、慢性胃炎。

5.米索前列醇（misoprostol，喜克溃）

前列腺素E1衍生物，具有较强胃酸分泌抑制作用，还可抑制胃蛋白酶的分泌，刺激胃黏液及碳酸氢盐的分泌，增加胃黏膜血流量，加强胃黏膜屏障，具有胃黏膜保护作用。主要用于治疗胃、十二指肠溃疡和预防非甾体类消炎药（NSAID）引起的消化性溃疡。还与抗孕激素药物米非司酮序贯应用，用于终止早期妊娠。

（三）根除幽门螺杆菌感染药物

详见本章第三节“幽门螺杆菌治疗”。

【选择原则】

1.消化性溃疡治疗的关键是抑制胃酸、杀灭幽门螺杆菌及保护胃黏膜治疗。

2.对于活动期溃疡的治疗　质子泵抑制剂抑酸作用强且作用持久，对于疼痛较重，或合并出血的溃疡，可优先考虑使用。另外，质子泵抑制剂也可用于其他治疗失败的病例，可作为消化性溃疡的最终内科治疗。治疗疗程十二指肠溃疡为4～6周；胃溃疡为6～8周，应用至内镜检查或X线片显示溃疡愈合。

3.抗幽门螺杆菌（HP）感染治疗详见本章第三节“幽门螺杆菌治疗”。

4.维持治疗　维持治疗指征：①有复发史的幽门螺杆菌阴性溃疡、根除幽门螺杆菌后仍然复发的溃疡或幽门螺杆菌难以根除的溃疡；②长期服用非甾体类消炎药、高龄或伴有严重疾病，对溃疡及其并发症不能承受者。药物选择：①H2受体拮抗药，如雷尼替丁、法莫替丁；②质子泵抑制药，如奥美拉唑。维持治疗的一般药物是H2受体拮抗药。

有下列三种方案可供选择：

（1）正规维持治疗：常用方案为标准剂量半量睡前服用，正规长程维持疗法的理想时间尚难定，需根据具体病情决定，短者3～6个月，长则1～2年，甚至更长时间。

（2）间隙全剂量治疗：在病人出现严重症状复发或内镜证明溃疡复发时，可给予一疗程全剂量治疗，据报告约有70%以上病人可取得满意效果。这种方法简便易行，易为多数病人所接受。

（3）症状性自我疗法：在症状复发时，立即给予短程治疗，症状消失后即停药。对有症状者，应用短程药物治疗，目的在于控制症状，而让溃疡自发愈合。下列情况不适此法：①60岁以上；②有溃疡出血或穿孔史；③每年复发2次以上；④合并其他严重疾病者。

5.难治性和顽固性溃疡的治疗　经正规内科治疗（指H2受体阻断剂治疗）无明显效果，包括溃疡持久不愈合，或在维持治疗期症状仍复发，或发生并发症者，称难治性溃疡；十二指肠溃疡8周，胃溃疡12周经治疗而未愈合者，称为顽固性溃疡。对于这类溃疡应首先证实溃疡未愈，明确有无幽门螺杆菌感染、非甾体类消炎药服药史、胃泌素瘤的可能性，排除恶性溃疡及其他病因，如克罗恩病所致溃疡。明确原因者应作相应处理。加倍应用质子泵抑制剂，可使绝大多数非幽门螺杆菌、非甾体类消炎药相关的难治性溃疡愈合。

6.非甾体类消炎药（NSAIDs）相关性溃疡的治疗　非甾体类消炎药性溃疡发生后应尽可能停用非甾体类消炎药，或减量、或换用环氧化酶-2（COX-2）抑制剂。常规剂量H2受体拮抗剂效果不佳，应选用质子泵抑制剂类药物。对于病情需要不能停用非甾体类消炎药或需同时口服抗凝药物、糖皮质激素药物者，可预防性同时服用米索前列醇或质子泵抑制剂；对于伴幽门螺杆菌感染者，可停服非甾体类消炎药后根除幽门螺杆菌治疗。

【用法及注意事项】
1.西咪替丁
片剂：

0.2g/片。

胶囊剂：

0.2g/粒。

用法：

每次0.2g，每日3次，进餐时服用，睡前再服用0.4g，一般4～6周为一疗程。

不良反应及注意点：

（1）一般轻微不良反应包括腹泻、便秘、恶心、头痛、头晕、疲乏、困倦、肌肉痛、一过性皮疹等。用药剂量较大时（每天在1.6g以上）可引起男性乳房发育、阳痿和精神错乱，后者常见于伴有肝肾功能不全的老年人，停药后可消失。

（2）孕妇及哺乳期的妇女不宜服用，以免影响胎儿和婴儿的成长发育。

（3）碱性抗酸药（小苏打、氢氧化铝）可使西咪替丁的血浓度降低，不宜同时服用，如果必须合用，两药应至少间隔1小时。

2.雷尼替丁
片剂：

150mg/片。

注射剂：

50mg（2ml）；50mg（5ml）。

用法：

每次150mg，每天2次，早晨及睡前口服。维持剂量每天150mg或者每晚1次服300mg。注射：50mg肌注或者缓慢静注或稀释后静滴，每天2～3次，用于治疗或预防出血性溃疡再度出血，或预防应激性溃疡所致胃肠出血。

不良反应及注意点：

（1）一般轻微不良反应包括腹泻、便秘、恶心、头痛、头晕、肌肉痛、一过性皮疹等。一般在继续治疗时可消退。

（2）罕见不良反应有药物性肝炎、间质性肾炎、粒细胞减少等，停药后可逆转。

（3）个别有白细胞或血小板减少，或转氨酶升高，但停药后即可恢复。

（4）偶见服药后出现定向力障碍、嗜睡、焦虑等精神状态。

（5）一般肝、肾功能不全者应适当减量或慎用。

（6）本品可从乳汁排泄，故哺乳期妇女慎用。孕妇及8岁以下儿童应禁止使用。

3.法莫替丁
片剂：

20mg/片。

注射剂：

20mg/2ml。

用法：

每次20mg，2次/天，或40 mg睡前口服。静脉注射：每次20mg，每天2次，用于治疗消化性溃疡合并出血及应激性溃疡。

不良反应及注意点：

（1）少数患者可有口干、头晕、失眠、便秘、腹泻、皮疹、面部潮红、白细胞减少。偶有轻度一过性转氨酶增高等。

（2）对本品过敏者、严重肾功能不全者禁用，肝肾功能不全者慎用。

（3）应排除胃癌后才能使用。

（4）孕妇、哺乳期妇女禁用。儿童、婴幼儿慎用。

4.奥美拉唑
片剂：

20mg/片；10mg/片。

针剂：

40mg/支。

用法：

口服，不可咀嚼。每次20mg，每天1～2次。每天晨起吞服或早晚各一次。胃溃疡疗程通常为4～8周，十二指肠溃疡疗程通常2～4周。静脉注射：每次40mg，每天2次。

不良反应及注意点：

（1）主要为恶心、胀气、腹泻、便秘、上腹痛等。皮疹、ALT和胆红素升高也有发生，一般是轻微和短暂的，大多不影响治疗。

（2）长期治疗未见严重的不良反应，但在有些病例中可发生胃黏膜细胞增生和萎缩性胃炎。

（3）治疗胃溃疡时，应首先排除溃疡型胃癌的可能，因用本品治疗可减轻其症状，从而延误治疗。

（4）肝肾功能不全者慎用。

（5）本品为肠溶胶囊，服用时注意不要嚼碎，以免药物在胃内过早释放而影响疗效。

5.兰索拉唑
片剂：

30mg/片。

肠溶胶囊剂：

30mg/粒。

用法：

每次30mg，每天1次，口服。

不良反应及注意点：

常见的不良反应为腹泻、头痛、便秘、瘙痒、疲倦，与剂量无关。其他注意事项请参阅奥美拉唑。

6.泮托拉唑
片剂：

40mg/片。

胶囊剂：

40mg/粒。

针剂：

40mg/支。

用法：

每次40mg，每天1次，早晨顿服。十二指肠溃疡2～4周为一疗程，胃溃疡、反流性食管炎4～8周为一疗程。静脉滴注：每次40mg，每天1～2次，加入100ml生理盐水稀释后给药。

不良反应及注意点：

（1）不良反应少而小，偶见有轻度的头痛、头晕、失眠、恶心、腹泻、便秘、皮疹等。

（2）对本品过敏者、哺乳期妇女、妊娠3个月以内的妇女禁用，肝肾功能不全者慎用。

7.雷贝拉唑钠
片剂：

10mg/片，20mg/片。

用法：

每次10mg，每天1次，根据病情也可每天口服20mg。一般情况下，胃溃疡、吻合口溃疡、反流性食管炎的给药以8周为限，十二指肠溃疡的给药以6周为限。

不良反应及注意点：

（1）偶会引起过敏反应或休克，也可导致血细胞减少、血小板减少、粒细胞减少等变化。国外有引起视力障碍的报道。

（2）可能有便秘、腹泻、腹胀感、头痛、肝功能受损等不良反应。

（3）有药物过敏者、肝功能障碍者、高龄者慎用。

（4）孕妇、哺乳期妇女、小儿慎用。

8.埃索美拉唑
片剂：

20mg。

用法：

对于反流性食管炎，每次40mg，每天1次；对于胃食管反流病，无食管炎者可20mg，每天1次。

不良反应及注意点：

（1）常见不良反应：头痛、腹痛、腹泻、腹胀、恶心、呕吐、便秘。

（2）少见不良反应：皮炎、瘙痒、荨麻疹、头昏、口干。

（3）当出现任何报警症状（如显著的非有意的体重下降，反复的呕吐，吞咽困难，吐血或黑便），怀疑有胃溃疡或已患有胃溃疡时，应排除恶性肿瘤，因为使用埃索美拉唑治疗可减轻症状，延误诊断。

（4）肾功能损害的患者无须调整剂量，对于严重肾功能不全的患者，由于使用该药的经验有限，治疗时应慎重。

（5）轻到中度肝功能损害的患者无须调整剂量。

9.哌仑西平
片剂：

50mg/片。

用法：

每次50mg，每天2次，早晚餐前1小时30分钟服用。疗程以4～6周为宜。症状严重者，1天量可加大到150mg，分3次服。需长期治疗的病人，可连续服用3个月。

不良反应及注意点：

（1）有轻度口干、眼干燥及调节障碍等轻微不良反应，停药后症状即消失。如有皮疹，应予停药。

（2）妇女在妊娠期内忌服。

（3）对超剂量而引起中毒者作对症治疗，无特殊解毒药。

10.达喜
咀嚼片：

500mg/片。

用法：

饭后1～2小时，睡前或胃不适时服用1～2片，每天不超过14片。

不良反应及注意点：

（1）大剂量服用可能有胃肠道不适，如消化不良和软糊状便。

（2）肾功能不全者（肌酐清除率＜30ml/min）长期服用应定期监测血中的铝含量。

11.胶体果胶铋
胶囊剂：

50mg/粒。

用法：

治疗消化性溃疡和慢性胃炎每次3～4粒，每天4次，于三餐前0.5小时各服1次，睡前服1次。疗程一般为4周。治疗消化道出血，将胶囊内药物倒出，用水冲开搅匀服用，日剂量一次服用。

不良反应及注意点：

（1）偶见便秘，服药期间本品可使大便呈黑褐色。

（2）长期服用可引起铋性脑病，一般连续服用不宜超过2个月。

（3）孕妇、肾功能不全者禁用。

（4）不宜与制酸药同服。

12.硫糖铝
片剂：

0.25g/片；0.5g/片。

用法：

口服，一次1g，一天4次，饭前1小时及睡前空腹嚼碎服用。

不良反应及注意点：

（1）较常见的不良反应是便秘。少见或偶见的有腰痛、腹泻、恶心、眩晕、嗜睡、口干、消化不良、疲劳、皮疹、瘙痒、背痛及胃痉挛。

（2）本品如必须与制酸药合用，制酸药应在硫糖铝服后1小时给予。

（3）长期大剂量服用本品，可能会造成体液中磷的缺乏，因此甲状腺功能亢进、佝偻病等低磷血症病人不宜长期服用。

（4）习惯性便秘者不宜使用。本品可通过乳汁排泄，哺乳期妇女慎用。

13.米索前列醇
片剂：

200μg/片。

用法：

每次200μg，每天4次，于餐前和睡前口服，疗程4～8周。预防非甾体类药物引致的胃、十二指肠溃疡：每次200μg，每天3～4次。

不良反应及注意点：

（1）主要不良反应为稀便或腹泻，发生率约为8%，但大多数不影响治疗。偶有消化不良，肠胀气，恶心，呕吐；月经过多，阴道出血；皮肤瘙痒，眩晕。

（2）本品对妊娠子宫有收缩作用，因而妊娠妇女禁用；对前列腺素类过敏者禁用。

（3）本品虽在治疗剂量下并不导致低血压，但有脑血管或冠状动脉病变的病人仍应慎用。

【建议】
1.强调生活节奏调整

消化性溃疡属于典型的心身疾病范畴，心理-社会因素对发病起着重要作用，因此乐观的情绪、规律的生活、避免过度紧张与劳累，无论在本病的发作期或缓解期均很重要。当溃疡活动期，症状较重时，应卧床休息。

2.镇静

对少数伴有焦虑、紧张、失眠等症状的病人，可短期使用一些镇静药或安定剂。

3.饮食

定时进餐，避免辛辣、过咸食物及浓茶、咖啡等饮料。牛乳和豆浆由于含钙较高可刺激胃酸分泌，不宜多饮。

4.避免应用致溃疡药物

应尽可能停用诱发或引起溃疡病加重或并发出血的有关药物，如果必须服用上述药物，应当尽量采用肠溶剂型或小剂量间断应用。同时进行充分的抗酸治疗和胃黏膜保护剂。

5.溃疡复发的防治

吸烟、以前有过并发症、使用致溃疡药物、幽门螺杆菌感染是导致溃疡复发的重要危险因素，临床上尽可能地消除或减少上述危险因素。

（陈锡美）
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